口腔科医疗质量管理及持续改进计划

口腔科医疗质量管理与持续改进计划第一、医疗质量1、传统的医疗质量概念，是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术 科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所 达到的医疗技术和医疗效果。2、美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）对现代医疗质量的定义是：在现有医学知识（技术水平、条件及能力）的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程 度和降低不满意结果可能性的程度。现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济 效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。第二、医疗质量管理医疗质量管理的概念，包含基础质量、环节质量、终末质量的系统管理概念，是以医疗 质量为核心，并包含各项工作质量的系统管理。三级质量管理：基础质量，指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。环节质量对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。终末质量，成果质量管理。一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理：基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制 度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医 疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医 疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做 到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢 救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病 人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体 现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生 严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一 环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠 正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜 班间抽查）在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签，按时档，妥善保存，档病例不得修改、返回，原则不借阅、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好话谈录记，并一方面做好院内上下、科室、之同间事 之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实零缺陷管理，防止差事故发。（、持证岗严执准入（11）、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（12）、在医疗程中下一个工作节有责任监督上一个工作环节如发生划价、发药误错处、方差错只能由医务人员核后对纠正，禁由病人跑路。（13）、病人出院帐时帐核对科室内部核对禁止病人参与核对工作，杜病绝人往返跑路。1、病单种管理：（1）、确定病单种：能反映科室医疗工作重心，常选见多病发疾病2）、范规疗诊方案。（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。4）、分析与价评：是否为入纳标准，是否符合规疗诊范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目，标找出问进行题，分析、价评每季度1次并督促整改。2、质量指标管理：医总疗质量指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院量质指院标、科分统别，计行实月、报季、报半年报、年报，主要是月进报行管理，定期分析价评，特别是指中标“三日确诊率”、“入出院断诊符合率”、“前术后术断诊符合率”、“危重病人救抢成 功率”、“治愈好率转”、“无菌手切术口感染率”、“医院感染生发率”、“染传病告报率”等重 点考核内容。二、医疗质量控制：医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人的员质量偏差保责质疗医负量控制。提高医活疗动和程过中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改方进案、评价改进效果。1、医质疗量控制的责：职1）、上级医（护）师负医级责下对（护）医师质疗量的督促检查与整改。2）、科室主任（士护长）及科室量质管理小负组对责全科医理量疗护质的督促查检与整改。3）、医院控质部门（信息科、后勤、设、备）各对科室医护疗理及医疗环境、设备行进质量的督促、查检、控制。由院、长业务副院负长责安排、组织排列前5种疾病作为单病种，如病龋、牙缺失。允许范围内，分基础质量控制、医终未量疗质控制方法，由质管理小2、质疗量控制目的：及时发量现题问质，督促整改，促进医质疗量提高。3、医质疗控的方法：（1）、上医级（护）通师过查房、病例查等病检论、历讨方式，随时对下级医（）护行检查进师和控制。（2）、科主任（士护）长和科医质疗量管理小通组过查房、病例讨论、检查病历检查工作和平常掌握情况，定期不定全期科对的医疗量护质理进检。行查（3）、医院量质控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查结相合对各科进 行查。检（4）、是查检量质控制手段，通过发问现、题分析、价评、促整进改，达到量质 改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登。记医质疗量控制统计到科室科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育正纠、整改 为目的，促进质量提高 与定期检查辅。为花27）、环节管理主为，平时掌握与随即抽查为主，未终质量管理4、不合格医疗服的务处理：（1）、医务人在员直接或间接患为者服务时，如违反了相的应 规章制度或技术操作程规，未满足患者或院内其他科室及工作人的员需要或期望，引起投诉、医纠疗纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检发查现为不合格医服疗务。2）、不合格医疗处理程序：科主任、士长科室质人员上医（护发不合格医疗服务，应及指时出当事人的错误 提出批教评育，并予以纠正，防止不合格医疗服的务扩大和造成不良后果。医院 质量控制部门检发查现不合格医服疗或务平常了解掌握的不合格医，疗务服应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工周会、科室晨会，制定新规班训办、举则培等形式纠正、教育，并跟踪验。检对不合格医技及其它部门应不对合格原因行进分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医内容责成相关科室实核查调，查找原因，给投诉者解释，并作出查调处理。三、医质疗量培训方案 培目的：全体工牢质量针营学气氛，立全面量念，服意识范意纷识提高技水术平、服技务巧纷足满广大病的员合理需要。医质疗量方针是医院正式发布的医质疗量宗旨和方向。我院的质量方“针以病人为中心纷以安全重为点纷以规范服务为手段纷以病人满意为目”标。行实全面质量管理：即全员参与量质管理纷实行全过程质培内训容：全员训医疗生管理法律、法规部规章;疗理范、操作技术程呈;医流程管理；医疗质包括服基本技能、沟通技巧、医纠纷理;职聽 建。设三基练各医人要认学基本知理论基本技能、院科织三练做到 格准标严，格严要求，格严掌握。由医科务负责织组三基训练工作，科室由主任（士护）长 负，责具体安排落。实医院每季度1次，科室每周1次，二科线室每2周1次，准确填写培 训记录表，留与训练讲课资料，参加人员签字。除当班人外员，其他人员必1须00%参加培 训（特殊情况不能参加院、科室需培医经训院同意）。培训与钩挂奖惩医务科责负督促。四、医疗质量目标管理（一）狠抓病书写历质量关院医质疗量的好坏，其中重要的一环便是病历的写书的客观、全面、系统的记载，不但对患者疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义而且是临床、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料，同也时是衡量医质疗量好坏的重要标 志、是代现医学的法定文件、是临床医生必掌须握的基本技能。因此，写书病必历须采取严肃认真、实事求是的度态，病历质书量写的好坏不仅反映出医生的业务能力及疗诊水平，质量训主要表现为记录内容要点不完整、断诊不明确、重要的辅助检录不记查分析、抗生叙述层次不清，缺乏严密的逻辑性记录的内容与诊断治脱疗，节在病程录记中，没有反映 药物的治疗效果及改换医嘱的原因，上级医录记查师房、会记诊录、危对重病人的救抢4）忽医视疗文书的写书训部分医务人偏员重于技术操作，忽视医文疗书的书写，其主要表现在病史采集不全面、写书不及时 以及不能按完时成入院、录记病质历量的重要途径就是要求我每们个医生努力学业习务知，识 强任责心。医科务要从医院的客观实出际，发 依据上颁级发的准标制度，制订切合本院实际 的量质管理目标要求和检查定评标准，制施计划订实和督监制约措施，行进定期，考检评查 组学织辅习，导严格按照病书历写质量的要求，建立健全病历质量控制体系，从而提高病历首次病程录后记术和首次病程记录等。、策对对针以上题问提高医疗服务予以登，记按差事错故登记处告理报程序 医院 量质控制部和门床临、当服疗务事人和科室 按照有关定规理处。当医院质控制部门到病员诉应求科室任责人立即，查找调原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况部门追踪。患者提出的医疗纷医科责接待予以登记对诉量管理和全方位质量管理。1、重病视书量历写质的重要性医 它的重要性在于它是疾病发生、发展反映出医院在医疗质量 方面的整体水平。2、病书写质量历中，存在的常问见题存在问题有训1）文字缺陷训即错字、字别、涂改、字迹潦草以难辨；认2）病历的内在素使用不合理、做特殊检查和治时不严疗格履行字签手续等；3）病史不翔够录记训实临床病例论讨不全等；提高对疾病的诊疗水平，加评价指标是反映医疗机构工作质量特性的科学概念和具体数值表现的统一体。多个互为补充 的评价指标集合在一起，共同构成医疗质量指标评价体系。体系的优劣直接关系到质量评价 的客观性与可靠性。在评价过程中，环节质量评价是进行科学医疗质量评价之所在。针对医 疗操作的相通性，在医疗质量评价中引入工作质量评价中有关的同类指标，如三级查房完整 率、疑难病例讨论率、手术前后访视率、交接班合格率、会诊及时率、危重患者护理合格率 等，能极大地促进评价的指向性。同时，在环节质量评价中注重了对成本产出进行经济学评 价，引入质量成本指导，优化评价结构。此外，突出对服务流 程人性化的关注程度，进行 病人满意度评价，用服务对象的满意程度来反映卫生服务质量的优劣。（一）、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记2、门诊病历书写登记率100%，登记合格率95%疑难病、急危重病、中毒、车祸伤 打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%书写合格率95%3、各种检查单书写合格率4、处方书写合格率5、传染病登记与报告98%92%3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率95%，医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率90%7、入院病人分科收入准确率98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率10、继续医学教育合格率疗事故与纠纷95%100%，三基训练合格率98%，补考合格率100%11、医、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度13、急救电话 五分钟急救出车率 急救病人登记95%登记率100%98%登记率100%，登记合格率95%急救药品、机械、物品备齐率100%急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍98%，50公里行 程不加油100%（二）住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率 90%2、抢救成功率80%3、三日确诊率95%4、入出院诊断准确率95%5、手术前后诊断准确率95%6、临床与病理诊断准确率90%7、治愈好转率95%8、处方书写合格率98%9、传染病登记与报告三日内医生不治疗肺结核率100%98%98%，报告合格率95%，漏报率0%10、检查单书写合格率12、会诊准率时13、疑死难亡病例讨率论14、医嘱方处经执业医师检签查字率100%95%100%90%95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作救抢药品、机械（包括手术包、换药包）按定规品种和数量备率齐100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、医护人班员值急对重病掌握20、医患沟通100%沟通率100%，沟通录记率98%合格率 98%，科室4周一次，院科学习参学率95%，三基练训合格率98%，考补合格率100%22、医疗事故与纷纠 各种伤损性操作与手术、麻醉字签率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医纠疗3纷/万23、病满员意度 95%五、考核方法考核作出分数评定。2、每个科室定分100分，行实倒扣分制，扣完止为。3、科室考核评分五个档次，考核分92分优秀考核分92、85分为良好，考核分85、75分一般，考核分75、65分为，考核分65分为差。4、考核评定作效为益工资的30%部份之核算依据。六、各位岗考核标准2、住院医疗质量考核口腔科医评价质量疗体系与考核准标（月份）一、科室管理（50分）501、无非卫生技人术从员事。诊动疗活使用非生卫技人术员从事活动的诊疗，当1、严格执行医疗卫生管理法律、法月控质考为评零分。一票 一票章规和。2、所有在科室执业的医师、士护均已注册。有一名执业的医师或士护未注册的，当月评价指标评价要点评价方法填报日期：年 月 日质控考评为零分。或 倒1、每月由医院1=2!1=25量1、考核标准3、理护考核扣分当月控质考评为零分。（做4、无虚假、违法医广疗告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考到打评零为分。V,做否定3、师医执业士护无超范围执业。发现一起业医执或师士护超范围执的业，2、建立健全各项规章制度和岗位 职责。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核 心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房 制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死 亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，手术分级及分类管理制度，术前讨论制度 手术安全核查制度，处方管理制度，查对制度 病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制 度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，抗菌药物临床应用管理制度，交接班制度，医 师告知与患者知情同意制度，医疗责任追究制 度等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法、中华人民共和国传染病防治法、医疗 事故处理条例、医院工作制度、突发公共 卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以及抗菌药物临床应用指导 原则、处方管理办法、医师外出会诊管理 办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医 院感染管理办法。3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵 守 医 疗 卫 生 管 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 理法律、法规、规 护理规范和常规。章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突 发事件应急预案1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。（医疗和非医疗事2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。件）及医疗救援任务。5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度技术人员梯队建 设制度、继续教育和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划不符合人事科规定要求的酌情扣分。不 到 不符合护理部规定要求的酌情扣分。打X）凡出现此类情况者，当月质控考评零分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。科研、继续教育进行考评。6、科主任/学科带1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分头人的专业技术区级）继续教育项目或科研的能力。水平领先。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分区级）学术组织任委员以上职务。制度并组织实施。和实施目标。二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1、依据工作量及1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定100需求，合理安排专服从门诊部统一安排。业技术人员，提高2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，5未按规定执行者不得分，不服从门诊部安 排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。8门诊确诊能力，保 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许 证门诊诊疗质量。进修生、培训生、实习生单独上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理未严格执行者视其情况酌情扣分。55无监督措施不得分，监督措施不到位者视用药”有具体的监督措施。情况酌情扣分。无相应预案及措施不得分。105、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。6、医师上职门所占比例A60%。未达比例者不得分。7、在病人外出，时归查未检 医生不能擅自离岗。发医师现擅自离岗者不得分。52、诊医疗文门书1、范门病规写历诊书，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。5写规范书。不符合写书规范酌情扣分。2、门诊处方及单请检申查书写范规，符合要求。未及时上报疫情者不得分。格行执传染1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫病诊和预检分情报报告及时准确并有登记。告制度，符合医院2、格严遵照预检、分诊制度，发现传染病或 感染控制要 求。疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未行执好消毒隔离措施，酌情扣分。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。未做好无菌操作，酌情扣分。无菌操作程规并做好自我防护。宜性，并 任医及师以上职称者担任组，长 随时记录病人化变进行记录的酌情扣分。记入病。历 病情变化，及调时整治疗方案。7 3、严未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。4、口腔专科门诊1、口腔门诊标识清楚，业专布局合理。未按相关要求执行不得分。4管理范规。2、格严执行口腔科疾病诊治技术规范和操作 规程。3、格严按照医院感染管理办法真认做好口腔门诊医院感染控制工作。4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件急紧情况的理处预案及完整抢救药品、品药准备。未按相关规范和操作规程执行不得分。未按办法执行不得分。无相应预案及措施不得分。病区医质疗量与持续改（进200分）2001、由具备执资业1、病区执行三医级师负制责度。未执行三医级负师制责度不得分。10质的医师、士护，按照制度、程序与未在定规内执行时间的酌情扣分。102、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊护和疗理划计，病 情评估结果为在2小内时行执。患 者 提 供范规 的未按定规及时处进行置的其视情况酌情服务。行初步评估，立刻通知上级医到师达现场处置 扣分。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进10病人，确定初步诊疗方案，并立即行执。未按定规执行的不得分。20 2、由上医级负师1、普通病人在应48小时内有主治医生评估结责评价与 核准 住 果及诊治方案，72小内时应有副主任医师估评 院药物（诊疗、手结果及诊治方案，并逐步实施。术、康 复）计划未成立抢救小的组不得分。未随对时病情2、危重病人应成立相抢应救小组，并由副主10方案的适使诊流疗 程准标 原则，特别是核心制度必须落实。一条未执行该项不得分，对核心制度落实2、行执床临路径的过程中必须遵循相医应3疗0不到位的，视其情况酌情扣分。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医与师当班医师对病区患者行进交接，并有 记。录危重病人及当日手术后病人应实行床旁 交班。2）房查制度：入院2小时内有应住院医师查 房，48小时内有应主治医师查房，72小内时 应有副主任及以上称职医师查房；住院医师 上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主 治医师每3天至少房查一次，副主任以上职称 医师每周至少房查一次。3）疑病难例论讨制度：对诊断不明的病例，3、在72小内时不能确诊的患者，科室行进应 疑难病例论讨，确定诊治方案，并加以实施。4、急手诊术必须请示主治以上医，师查看病 人确定治方疗案，方能执行。3、用应临床践实1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗指 南 和临床 路 径 效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专特业 指诊疗床工临导 点，尽力达到诊疗流程的标准化。作；用应床临路径科室未进行疑难病例讨论的不得分。未按定规行执的不得分。10无疗诊路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。20化。4、严格执行病历书写基本规应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职 称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在 副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手 术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行 处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血 知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及 时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师 主持。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内20未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。范。完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论 记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天 有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小 结。2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前 书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。5、加强医患沟通，1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓 维护患者权益。急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并 有记录。2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，20一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病 历复制的均不得分。10出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 重酌情扣分。无相关记录者不得分。10并签知情同意书。四、护理质量与持续改进（200分）1、加强病房管理1、病房环境整洁、安全、秩序良好。工作，为病员提供清洁、整齐、安静、2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护安全及舒适的就 医环境。理人员职责分明，分床到位。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程 中的安全。2、护理工作制度、1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、护士的岗位职责操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、和工作标准、各类新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、10无相应知情同意记录的不得分，无患者或患 者法定代理人签字的不得分。200病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在2安全隐患扣1分。不符合要求各扣1分。28无工作计划及总结各扣2分；护士长资料 记录不规范或记录不全各扣1分。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识4不符扣1分；标识不清扣0.5分。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、4设备性能不好，不能确保使用过程中安全 扣2分。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理6常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定 期修改的酌情扣0.5分。疾病的护理常规有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持和技术操作规程，续改进。患者转入、转出监护病房有记录。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士 人扣1分。上述内容掌握不全每3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1分。64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、现场查看落实各项核心制度的情况，未落6交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监 护室有危重病人抢救工作流程。现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣15、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量 标准落实到位。分。科室无相关培训及考核计划的每项扣183、护理人员严格1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核12执行护理技术操计划，措施有落实，有记录。分；无培训、考核原始资料扣1分；记录作规范和常规，加 强“三基三严”培2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率不规范扣0.5分。8训，“基本理论、大于100%。合格扣1分。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不基本知识、基本技 能”合格率达100%。4、临床护理工作1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体未实行分床护理的不得分，未体现以病人4以病人为中心，为现以病人为中心。为中心或不充分的酌情扣0.51分。病人提供基础护2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣4理服务和护理专知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行0.5分；未落实病人权利与义务告知工作业技术服务。根据告知义务。制度的酌情扣05.1分；对患者隐私保护病人的病情级别落实不到位扣1分。有效落实分级护3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记抽查3名患者，健康教育落实不到位每一4理制度，确保病员录规范。例扣1分。的安全，提高护理4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。4工作质量。范，不杂乱。5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。46、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有 标识。管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥 善扣0.5分。2抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。47、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.58、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理 级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理分；未按照分级护理标准对患者实施护理4的标准和要求对病人实施护理服务。各扣1分。抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健 康指导和术后康复训练的情况。不到位各扣0.5分。410、各种特殊检查护理措施到位。未达到规定要求的每人扣1分。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分211、每月科室有质控自查记录，对存在问题有 分析、改进措施和效果反馈，记录完整。析、无改进措施和效果评价扣2分，无记4录扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。4期，基数固定，有交接、有记录。急救药品过期、变质不得分；未按要求固 定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣0.5分。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误 输液反应、药物不良反应等。2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，抽查3名护士，未达到要求各扣1分。63无管理制度、应急预案与处理流程的不得 分，不符合要求的各扣0.5分。4无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。抽查3名护士，查对制度执行不到位，每36、加强护理缺陷管理，制定并实施 不良事件报告和 管理制度。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，未按规定要求管理不得分；交接记录执行4交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记不到位扣1分。录，空安瓿回收。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。对高危患者未进行风险评估扣1分；无警46、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作 的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，示标识扣1分；护理措施落实不到位，患8检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅 速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对 有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。警示标识。执行有缺陷的每项扣0.5分。47、输血前核查制度，输血操作规范，输血过 程实施监测并有记录。7、按照医嘱要求1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。1项不符合要求的每项扣1分。4观察病情，根据卫2、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每项扣0.5分。4生厅病历书写规3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣1分；未做到班班查对6范要求 进行规范扣1分。记录。4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点一项不符合要求扣0.5分。6突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有8、贯彻落实医1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、2院感染管理办法基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并缺陷每人每项扣1分。和相关技术规范，有效实施。加强重点环节的2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按执行有缺陷发现一次扣1分。3医院感染控制工照规程进行护理活动。作，有效预防和控3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步”洗2制医院感染。手法，定期接受手卫生监测。扣2分。有签名、有登记。人扣1分；医嘱漏执行扣2分。洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置 无过期及破损。6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期7、用后物品处理规范。8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。33无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不 规范扣0.5分。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；2标识不清扣1分。用后物品处理不规范扣1分。2垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣13分。五、患者服务与持续改进（50分）1、医疗服务的可1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住50服务流程秩序混乱不得分。3及性与连贯性。院、出院及健康教育和随访具连贯性。未按要求执行不得分。32、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知 情权。2、维护患者的合1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术未按要求执行不得分。45不尊重患者或法定代理人知情权，违背患 者或法定代理入意愿或选择，不得分。5科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情 扣分。3不尊重患3、患者投诉与纠3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教 信仰。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理纷处理。投诉纠纷，并有记录及整改意见。4、患者及其家属1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维教育与沟通。护患者和家属权利。者价值观或信仰，遭到患者或法 定代理人投诉，不得分。2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治32知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不 得分。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。26、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。32、患者评估的结果应在住院病历中有记录，住院病历中无记录不得分，记录不完善酌3用于指导对患者的诊疗活动。情扣分。3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，填写评价表一式两份，一份存科室，一份4优化医疗服务流程。交医务科。六、患者安全目标与持续改进（50分）50未执行查对制度不得分，不足3种识别方1、严格执行查对1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制2制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。者的身份。法确认患者身份。未签署知情同意书不得分。32、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 者或其家属沟通，并签署知情同意书。患者无腕带识别标示不得分。23、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。术前准备工作部充分酌情扣分。32、严格防止手术1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手患者、手术部位及术前的各项准备工作已经全部完成。术式发生错误。2、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分。33、严格执行多部门共同合作制度的手术安全无相关手术安全检查与手术风险评估的3检查与手术风险评估制度与工作流程。制度与工作流程不得分。发生药物不良反应未上报不得分。33、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。32、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时 要注意药物配伍禁忌。4、建立实验室“危1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。3急值”报告制度。2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。33、科室对“危急值”报告结果不确定时，应未对阳性报告结果及时采取措施造成不3立即重复检查。良后果不得分。无相应警示标识不得分。25、防范与减少患1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件者跌倒、坠床事件发生。发生，防范与减少2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处未建立相应报告制度与措施不得分。2患者压疮发生。理流程或预案。无相应评估与报告制度不得分。23、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。26、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事未主动上报安全（不良）事件造成不良后3安全（不良）事件，件。果视其情节轻重酌情扣分。鼓励患者参与医2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供未对患者及家属提供相应的健康教育视5疗安全活动。相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做其情况酌情扣分。出正确理解与选择。未进行该项目时酌情扣分。33、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。七、医院感染防控与持续改进（100分）1001、根据国家有关1、按照医院感染管理办法要求，落实医医院感染管理规章制度落实不到位不得2法律、法规、规章院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技分。和规范、常规，制术操作规范和工作流程。定并落实医院感染管理各项规章制度。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。42、合理使用抗菌1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非药物，开展耐药菌限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素株监测。使用指征。不配合医院耐药菌监测的不得分。36、积极配合医院多重耐药菌(MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。病区院感防控1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于 无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不 得超过24小时。4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感 染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在 诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。5、特殊感染病人需进行隔离。6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各 项措施。7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识 清楚。门诊手术院感防1、设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合医院消毒卫生标准 手术操作间人员，设备实行专人专管专用。2、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔 离制度。3、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、药械的管 理符合规范。4、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实 验室符合检查。5、手术器具及物品的清洗、消毒、灭菌应符合医 院感染2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用 原则。3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化 道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染 需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术 前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术 中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗 生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使 用种类选择参照卫生部 常见手术预防用抗菌 药物表执行。5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别 是血、尿、便、痰或其他体液。违反抗生素使用原则酌情扣分。4违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其 情况酌情扣分。每月抽查30份围手术期病历，发现一份3不合格的扣1分，扣完为止。未开展送检及培养的不得分。33、4、控3未严格执行相应技术规范的视其情况酌 情扣分。未严格按照管理规范执行的不得分。3未按要求执行不得分。3未按操作要求的不得分。3未按规定执行不得分。3未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。5未对耐药菌感染实行监控不得分。5未严格执行分级分类管理不得分。3未按规定执行不得分。3未按规定执行不得分。4未按规定执行不得分。3未进行相关实验室检查不得分。5未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。3管理规范、医院消毒技术规范要求。6、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。5、口腔诊疗院感防1、严格按照口腔诊疗器械消毒技术操作规范 控 执行。2、三区划分清楚，标志清晰、流程合理；进出通 道分离。3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一 人一用一消毒或者灭菌”的要求。4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人未按规定执行不得分。3未按规范执行不得分。3未按规定执行不得分。3未按要求执行不得分。5未按规定执行不得分。5体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达 到灭菌。接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器 械，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血 液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必 须消毒。5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消 毒，遇污染应及时清洁、消毒。6、口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，有 记录。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行 一次生物监测。未按要求执行不得分。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未 参加培训的不得分，培训次数不足的酌情 扣分。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属 或委托人。3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病 人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计 划工作，并记录在病历中。4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报手术安全核查表与手术风 险评估表，规避手术风险。5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或未按规定操作，未及时与家属或委托人进 行沟通、告知的不得分术后无手术医师查看病人相关记录不得 分，无手术后治疗与护理计划不得分。手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣 分。无术后患者评估不得分，无送返病房交接 记录不得分。ICU病人回病房必须有交接记录。6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再八、手术治疗管理与持续改进（150分）1、实行手术分级1、实行手术四级管理制度管理，确保手术质2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度量。与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。未实行手术分级管理制度的不得分。未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级 实施手术不得分。未执行审批制度不得分。1507153、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主 任、医务科、院长三级审批制度。2、实行围手术期1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式825质量控制，规避手 术风险。选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并 发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到 位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手 术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代 理人交代手术和麻醉有关事项。未严格按照术前准备进行评估，未落实知 情同意，未进行各项查对，无术前谈话内 容记录的视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定进行检测不得分。7、医护人员应做好个人职业防护工作。6、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。2525122、临床路径及单1、唇裂行唇裂修复术。次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控 制体系。3、积极做好术后1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，无“非计划再次手术”相关分析记录不得 分。20教育、功能锻炼和 并建立随访。随访，努力提高患 者术后生活质量。无术后康复教育，功能锻炼指导不得分 未建立随访机制不得分。九、专科医疗治疗与持续改进（100分）1、三级医院评审1、科室必须完成三级医院评审技术指标技术指标。未完成规定项目的酌情扣分。30根据环节质量，未达要求酌情扣分。402、腮腺多形性腺瘤行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术）。3、下颌骨骨折拟行下颌骨切开复位内固定术。4、下颌前突畸形行双侧下颌升支矢状劈开截 骨术。5、腭裂行腭裂修补术。病种质量控制。6、牙列缺损行牙列缺损种植体支持式固定义齿修复治疗。7、牙列缺失行牙列缺失种植体支持式固定义齿修复治疗。3、医疗技术综合1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。30指数。总分：科室负责人：第三、持续质量改进一、质量改进的理论：PDCA循环二、质量改进的工具三、质量改进的方法 第四、质量与安全管理小组相关概念 一、口腔质量与安全管理小组 科室医疗质量管理小组成员及职责分工1、科室医疗质量管理小组成员组长：小组成员组长：王玉栋质控员：陈凯、李梁、吴妹娟成员：吴妹娟、陈慧芝、周折冲、陈凯、李梁、陈慧敏2、科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督 促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是 科室质量管理的第一责任人。3、具体职责分工：王玉栋：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。陈慧芝、陈凯、李梁：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。吴妹娟、陈慧敏：负责对护理质量进行检查和考核。二、口腔质量与安全管理小组工作计划1、在科主任的领导下进行工作，负责口腔医疗质量管理与控制日常工作。2、全面实施医疗质量管理，成立以科主任为组长的口腔科质量管理小组，成员由科医护人 员组成。研究质量改进意见，对全科医疗质量进行监督。3、根据院年度工作计划制定口腔医学质量控制规划、计划，并组织落实。4、制定和完善口腔医学质量控制的各项工作制度及职责。5、依据卫计委及行业法律法规要求，及时修订新的口腔医学质量标准、操作规范、考核标 准等并组织实施。6、定期组织口腔医疗质量小组人员开展口腔质控管理相关知识培训。7、定期对科室医护人员实行业务指导和质量监督、考核、评估，进行工作质量指标的统计、分析，反馈存在的问题并提出切实可行的改进方案，追踪落实情况。8、定期召开口腔医疗质量小组工作会议，研究质量管理工作，交流和推广先进医护质量管 理经验。9、每月进行科内医疗质量自查一次以上，并记录，科主任负责检查整改后的效果评价。并 对反馈的质量问题负责落实整改。10、强化学习“医疗核心制度和患者安全十大目标”并贯彻到工作中。11、严格执行医院感染管理规范、消毒技术规范、传染病防治法及消毒管理办 法，做好口腔科的清洁和消毒工作，认真执行药品管理法，保证抢救药品和器材性能良 好；认真按消毒规范掌握消毒知识，保证消毒质量，加强预防感染措施，熟练掌握无菌技术 操作，严防院内交叉感染。12、根据能力，组织开展临床科研工作，条件成熟的积极向国家、省、市、区科委申请科研课题立项，积极开展新技术、新疗法，积极撰写论文。三、口腔质量管理相关制度（一）管理制度1、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。2、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。3、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。4、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。5、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。6、消防设备定期检查。7、定期对职工进行安全教育。8、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。（二）质量管理制度1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方 案。4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信 息反馈等。5、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应用文字纪录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结 合与岗贴挂钩，并纳入评审。口腔科2008年质量管理小组工作总结在继续开展“医院管理年活动”和创建“百姓放心医 院”的活动中，口腔科质量管理小组在科主任的领导下，在医疗活动中监督各项核心制度的落实，按年初制定的活动计划一一进行落实，做到有计划，有活动，有记录。一年工作总结 如下：1、质量管理小组协助科主任督促各项核心制度在日常临床工作中的落实，监督各级 医生在日常工作中是否严格按诊疗规范来规范自己的医疗行为，并在科主任带领下每月进行 一次质量分析，对本科室质量做出综合评价，出现的医疗隐患立即采取积极措施加以杜绝。对床位使用率、周转率实施自我监控，严格执行合理检查、合理用药，做到加强医疗安全、规范医疗行为提高医疗服务质量。2、提高门诊病历及处方的达标率，提高病房病历质量及病房管理水平质量管理小组成员每月一次按医务部制定的标准对门诊病历、处方自查，发现 问题及时纠正，确保门诊病历及处方的合格率。同时每周对病房病历进行自查，监督三级查 房质量；落实术前讨论、疑难病例讨论制度的落实及质量；及时修改存在的问题，杜绝医疗 纠纷、事故的发生。3、督促“三基”训练的开展、建立科室医疗补救措施督促科室医、护 人员参加医院开展的“三基”训练，落实科室每月、每季度科室的“三基”训练，巩固和提 高全体医护人员的临床基本功。第五、住院病区指标建立手术质量管理数据库第六、科室年度计划第七、应急管理工作全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是科室管理工作中最重点的工作，根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院评审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下