多重耐药菌感染控制

多重耐药菌感染控制昆山第一人民医院 顾涛 v多重耐药菌问题日益严重，超级细菌在世界各地不断增长，给医疗机构带来极大挑战，可导致患者住院时间延长，治疗费用增长，病死率升高。 v一：定义v二：常见种类v三：多重耐药菌疾病谱表v四：部分国家多重耐药菌所占比例v五：药敏选择 v六：监测v七：同源性分析v八：多重耐药菌主动筛查操作规程 一：定义v多重耐药菌有不同的定义，2011年卫生部颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）中明确指出，多重耐药菌是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物，同时呈现耐药的细菌。2011年欧洲疾病控制中心和美国疾病控制中心发起多重耐药，泛耐药，和全耐药的专家共识，做出更清晰的界定。 一：定义v多重耐药（MDR）:对3类或3类以上抗菌药 物（每类中至少一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）v泛耐药（XDR）：对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少一种）不敏感，也就是只对12种抗菌药物敏感。v全耐药（PDR）:对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。 二：常见种类v医院感染中常见的多重耐药菌（MDROs）主要有v耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌v耐万古霉素肠球菌v产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌科细菌v多重耐药不动杆菌v多重耐药铜绿假单胞菌v难辨梭状芽孢杆菌。 三：多重耐药菌疾病谱多重耐药菌常见感染类型易感人群常见病房社区或医院感染MRSA皮肤软组织感染免疫受限者，静脉吸毒者，糖尿病患者，留置导管者ICU,移植，烧伤，皮肤科可导致社区和医院感染VRE心内膜炎 ，败血症， 尿路感染 ，伤口感染 ，腹腔感染免疫受限者，留置导管者ICU,移植，普外科主要导致医院感染产ESBLs肠杆菌科尿路感染 ，肺炎，败血症，腹腔感染神外，神内，普外ICU,移植，呼吸科可导致社区和医院感染不动杆菌医院获得性肺炎，导管相 关性血流感染，伤口感染 ，术后脑膜炎免疫受限者，接受机械通气者ICU,移植，呼吸，神经外科主要导致医院感染铜绿假单胞菌医院获得性肺炎，败血症，导管相关性尿路感染 ，伤口感染 ，肺结构异常者，免疫受限者，烧伤患者，接受机械通气者ICU,移植，烧伤，呼吸，血液科主要导致医院感染难辨梭状芽孢杆菌抗菌药物相关性腹泻使用广谱抗菌药物者ICU,移植，呼吸，血液科主要导致医院感染 四：部分国家多重耐药菌所占比例 （%）注：单个国家常有多个耐药性报告，而且选取的医院数目有限或集中来自大型医院，代表性有限，仅供参考国家MRSA VRE产ESBLs大肠埃希氏菌产ESBLs肺炎克雷伯菌耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌美国56.8 78.9 8.1 27.1 29.2 23.0英国16.7 15.2 8.8 10.0 55.0 8.0日本 57.6 4.7 17.1 10.5 4.5 2.0印度84.1 10.0 40.060.0 76.1 46.3 78.0中国51.0-55.0 0.3-3.5 23.154.0 26.0-41.0 50.0-52.4 25.230.5 五：药敏选择v为准确报道多重耐药，泛耐药和全耐药 应尽可能测试菌株对所有批准使用抗菌药物的敏感性，并应避免选择性报告对某些药物的敏感性。专家共识推荐对金黄色葡萄球菌，肠球菌，肠杆菌科细菌，假单胞菌和不动杆菌这些临床常见病原菌应报告以下抗菌药物种类和品种的敏感性结果 五：药敏选择v报告MDR,XDR,和PDR金黄色葡萄球菌应提供以下抗菌药物敏感性结果1，头孢洛林，特拉万星达托霉素，喹努普丁/达福普汀 至2012-3-31我国尚未上市2，对苯唑西林或头孢西丁耐药则代表对 除头孢洛林之外的所有B内酰胺类均耐药，包括青霉素类，头孢菌素，碳氢酶烯和含B内酰胺类抑制剂的复合剂 抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖甙类庆大霉素抗MRSA的头孢菌素头孢洛林1抗葡萄球菌的B内酰胺类苯唑西林或头孢西丁2大环内酯类红霉素林可霉素类克林霉素恶唑烷酮类利奈唑胺利福霉素类利福平甘氨酰四环素类替加环素四环素类类四环素，多西环素，米诺环素 甾酸霉素类夫西地酸糖肽类万古霉素，替考拉宁，特拉万星1脂肽类达托霉素1苯丙醇类氯霉素磷酸类磷霉素链阳素类喹努普丁/达福普汀1喹诺酮类环丙沙星，莫西沙星磺胺类复方磺胺甲恶唑SMZ 五：药敏选择v报告MDR,XDR,和PDR肠球菌应提供以下抗菌药物敏感性结果1，多利培南，达托霉素，喹努普丁/达福普汀至2012-3-31我国尚未上市2当某菌种对某一类抗 菌药物天然耐药时则不应将该类药物纳入该菌种的MDR,XDR,和PDR 判断抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖甙类（不包括链霉素）庆大霉素（高水平）链霉素链霉素（高水平）青霉素类氨苄西林碳青酶烯类亚胺培南，美罗培南，多利培南1恶唑烷酮类利奈唑胺甘氨酰四环素类替加环素四环素类类多西环素，米诺环素糖肽类万古霉素，替考拉宁脂肽类达托霉素1链阳素类喹努普丁/达福普汀1喹诺酮类环丙沙星，左旋氧氟沙星,莫西沙星 五：药敏选择v报告MDR,XDR,和PDR肠杆菌科应提供以下抗菌药物敏感性结果1，头孢洛林和多利培南至2012-3-31我国尚未上市2，当某菌种对某一类抗菌药物天然耐药时则不应将该类药物纳入该 菌种的MDR,XDR,和PDR 判断3，头孢洛林只能被批准用于大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖甙类庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星青霉素类氨苄西林青霉素和B内酰胺酶抑制剂的复合剂阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦抗假单胞菌青霉素和B内酰胺酶抑制剂的复合剂替卡西林克拉维酸，哌拉西林舒巴坦第一，二代头孢菌素头孢唑林，头孢呋辛第三，四代头孢菌素头孢噻肟或曲松，头孢他啶，头孢吡肟抗MRSA的头孢菌素头孢洛林 1，3头霉素类头孢西丁，头孢替坦单环类氨曲南碳青酶烯类亚胺培南，厄他培南，美罗培南，多利培南1甘氨酰四环素类替加环素四环素类四环素苯丙醇类氯霉素磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素喹诺酮类环丙沙星 磺胺类复方磺胺甲恶唑SMZ 五：药敏选择v报告MDR,XDR,和PDR铜绿假单胞菌应提供以下抗菌药物敏感性结果1，多利培南至2012-3-31我国尚未上市抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖甙类庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星抗假单胞菌青霉素和B内酰胺酶抑制剂的复合剂替卡西林克拉维酸，哌拉西林舒巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶，头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青酶烯类亚胺培南，美罗培南，多利培南1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E,多粘菌素B 喹诺酮类环丙沙星,左氧氟沙星 五：药敏选择v报告MDR,XDR,和PDR不动杆菌时应提供以下抗菌药物敏感性结果1，多利培南至2012-3-31我国尚未上市抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖甙类庆大霉素,妥布霉素，阿米卡星，奈替米星青霉素和B内酰胺酶抑制剂的复合剂氨苄西林舒巴坦第三，四代头孢菌素头孢噻肟，头孢曲松，头孢他啶，头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青酶烯类亚胺培南，美罗培南，多利培南1磺胺类复方磺胺甲恶唑SMZ多粘菌素类多粘菌素E,多粘菌素B四环素类类四环素，多西环素，米诺环 素喹诺酮类环丙沙星,左氧氟沙星 六：监测v监测是预防和控制多重耐药菌的重要组成部分，通过监测可以发现新的病原体，监控目标菌的流行趋势，监控干预措施的有效性。v医疗机构可以根据本地区或本院的情况开展以下多重耐药菌监测工作 六：监测一.从常规临床标本的结果中监测多重耐药菌1，抗菌药物敏感性谱：最简单的就是监控常规临床标本中的分离菌。该方法特别适用于监测以前未出现过的多重耐药菌，利于监控已知耐药谱的变化情况。2，基于临床结果的多重耐药菌发生率：可使用临床标本中多重耐药菌的结果计算某科室某时段的多重耐药菌发生情况如例/月或例/千患者住院日。3，多重耐药菌感染率：仍然监测临床标本中分离的多重耐药菌，但须调查临床的病例情况，区别感染或定植，可以更好评估耐药菌对临床影响。 六：监测二.主动筛查 v通过主动筛查及时发现未采集临床标本或临床培养阴性的患者定植多重耐药菌的情况，在感染暴发调查时可进行主动筛查。 六：监测三.环境微生物监测v当有流行病学证据证明环境资源有可能会与多重耐药菌传播相关时，应进行环境微生物监测。 开展多重耐药菌监测时要考虑几点的问题1.病原菌 应根据卫生行政部门规定和本机构多重耐药菌分离和流行情况决定需要检测的目标菌2 .感染和定植 对于治疗和监测医源性感染需要更多的临床证据而不仅仅是一个阳性结果比如下呼吸道标本培养出多重耐药菌常反映气管内的定植而不是临床疾病。3 .医院获得性和社区获得性 如果入院没有明显感染证据，通常将入院4872小时后证实的感染认为是医院获得性感染。 开展多重耐药菌监测时要考虑几点的问题4 .有多重耐药菌定植（感染）病史,SHEA（美国医疗保健流行病学会）建议如果患者在任何医疗机构中检测出多重耐药菌，那么认为该患者在下次入院时也携带该病原菌（一次阳性，总是阳性）5.监测周期6.同一患者的重复株7.流行率和发生率 七：感染暴发同源性分析一.基因组DNA脉冲凝胶电泳分型技术 二.基于PCR的分型技术三.多位点序列分型技术(MLST) 七：感染暴发同源性分析v一.基因组DNA脉冲凝胶电泳分型技术 vPFGE是一种较为理想的分型技术，具有很高的分辨率，因此在很多病原菌中均有应用，局限性在于实验耗时长，要求有PFGE条件。 七：感染暴发同源性分析二.基于PCR的分型技术v 1，随机扩增多态性DNA技术，优点在于简便性和快捷性，多用于疾病暴发流行时快速的分子流行病学调查，缺点在于分辨率不如PFGE.v 2，重复序列PCR技术。分辨率仅次于PFGE,两者之间有很好的关联度，该技术对于大量或少量菌株分型均适用，简单易行，再现性好。 七：感染暴发同源性分析v三,多位点序列分型技术(MLST)v这项技术对于每个菌株都要选择一定数量的管家基因，通过PCR技术扩增其内部片段，并测序检测扩增产物。该型别很容易在公用的MLST数据库中进行不同实验室的比较。该技术的重要特点是使全球流行病学数据标准化成为可能。 八：多重耐药菌主动筛查操作规程v目的v主动筛查(ASC)是对入院患者或入住重点科室（如ICU）的患者进行微生物学标本采集培养，明确无症状的医院感染中常见的多重耐药菌（MDROs）携带者，并实施严格的接触隔离，预防MDROs的交叉传播，降低住院患者MDROs感染发生率。 八：多重耐药菌主动筛查操作规程v目标人群v 1高危人群患者(入住重症监护，烧伤，骨髓（干细胞）移植和肿瘤病房的患者v 2从已知有高MDROs流行率的医疗机构或病区转入的患者。v 3MDROs感染或定植的患者v 4有社区相关MRSA感染的危险因素，如监狱犯人，士兵，特定种族，静脉药物滥用者等v 5有医院风险评估确定的人。 v 6发生MDROs感染暴发流行时，可对医护人员进行检测培养。 八：多重耐药菌主动筛查操作规程v目标病原菌vMDROs筛查主要包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA,产ESBLs菌株和耐万古霉素肠球菌VRE，耐碳青酶烯类的肠杆菌科细菌，多重耐药（泛耐药）不动杆菌，多重耐药（泛耐药）铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌。 多重耐药菌主动筛查操作规程v标本选择和采集方法一，MRSA ： 1)鼻前庭标本培养最常用于发现MRSA. 2)会阴，腋窝，腹股沟，或咽喉等多部位采集标本，可 以集中在同一平板上培养，可提高检测阳性率。 3）不完整的皮肤表面，异物插入部位，引流伤口处。 4）排痰性咳嗽的痰。二， VRE ： 粪便标本，直肠，或肛周拭子标本。三，产ESBLs 或其他MDR革兰氏阴性杆菌： 单独采用直肠或直肠周围拭子或结合口咽部，气管，腹股沟，伤口培养。 八：多重耐药菌主动筛查操作规程采样时间方案1 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子标本并送 病原学检验1次。 b，住院期间每周采集标本并送检 c，出院或离开ICU采集并送检1次方案2 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子标本并送 病原学检验1次 b，出院或离开ICU采集并送检1次 八：多重耐药菌主动筛查操作规程v标本采集要求vMDROs主动筛查中各种拭子应使用运送拭子采样管，采样管应为塑料管，长度约10cmv带卡口，管内有运送培养基，采集的标本应尽快（2小时内）送往微生物实验室检验。 小结v多重耐药菌是临床难题和公共卫生威胁，多重耐药菌感控是当今感染工作最大的挑战，多重耐药菌常导致肺炎，败血症，尿路感染，腹腔感染，伤口感染等，这些感染多在医疗机构发生。v医疗机构应开展多重耐药菌的监测，根据卫生行政部门规定和自身所面临的多重耐药菌分布和流行情况确定需要监测的目标菌。正确的标本送检是获得可靠监控数据的前提，获得监控数据后应及时通知临床采取干预措施，并对监控数据进行分析，及时发现多重耐药菌的院内传播和聚集病例。当怀疑有聚集病例时应进行分子流行病学调查。 小结v医疗机构应开展多重耐药菌的监测，根据卫生行政部门规定和自身所面临的多重耐药菌分布和流行情况确定需要监测的目标菌。正确的标本送检是获得可靠监控数据的前提，获得监控数据后应及时通知临床采取干预措施，并对监控数据进行分析，及时发现多重耐药菌的院内传播和聚集病例。当怀疑有聚集病例时应进行分子流行病学调查。