安徽年会-杨馥励：解读国际医院评审新标准（JCI第六版）

讲者：杨馥盈（中国台湾）整理：张静 安徽省淮北市人民医院审稿：倪明珠 李若洁来源：安徽省第12届医院感染管理学术年会 杨馥盈台湾康程医院管理咨询有限公司JCI暨等级医院评审辅导部总经理，专长：国际医院认证（JCI）辅导，内科、外科、妇产、儿科、急诊、重症加临床护理，癌症病人安宁照护，FMEA/RCA/HVA课程培训，追踪方法学。国际医院评审标准（JCI）第六版内容简介JCI（Joint Commission International）是美国医院评审标准，与美国保险支付相适配。美国人喜欢周游列国，如果美国人在其他国家罹患疾病时必须在通过JCI评审的医疗机构就医，才会得到美国保险业认同，因此美国推出了国际版医院评审标准。该标准已成为全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，无论有无条文修改，每3年都会更新版本。因此，2017年1月推出了第六版的JCI评审标准。那么最新的JCI评审标准与国内最新医院感染行业标准有哪些差异呢？对国内的医院感染防控工作有哪些启发与促进呢？在安徽省第12届医院感染管理学术年会上，来自中国台湾的杨馥盈女士通过改变较大的两个条款详细解读了最新的JCI评审标准。一、JCI第六版各领域章节（符合APR规范）概要JCI认证的目的是以病人为中心，提高医疗质量与安全。在评审中，什么是以病人为中心的量化指标？就是通过JCI标准中14个章节1204个衡量要素来反映出医疗机构以病人为中心的服务理念，其中感染控制（PCI）是其中一项，而关于学术教研领域另有2个章节71个衡量要素评审医院是否具有学术教育性质。二、宏观条款变化 1、审查程序变化：备审期间更长首次认证时，第五版JCI标准仅需要提供4个月的备审资料，而第六版修改为提供6个月的资料。比如，提供的病历资料、各种规章制度执行等有6个月的时间跨度。复评过程中，第五版需要提供1年的资料，如果按照第六版JCI评审标准评审的医院在2021年复评时，必须需要提交从上次评审以来（3年）的改进资料。2、评分规则变化：通过门槛大幅调高单项分数：从原本每个章节平均分由8分提高到9分。平均分：从所有条款平均分由9分提高到9.8分。由此可以看出，条款变化虽不多，但增加了深度广度，并需看到3年来所有问题的改进情况。解读感染控制新标准在JCI评审标准章节内，很多章节都可以获得满分，只有医院感染预防与控制（PCI）章节非常困难，至今为止，没有一家医院荣获得满分。仅一个手卫生安全目标就很难达到，如果工作人员缺乏根深蒂固的手卫生意识，未将手卫生养成自然行为习惯，则很容易被抓到把柄。而PCI章节有13个条款，衡量要素100余个，这么大的范围，重点在哪里？一、医院感染预防与控制的范围/含义医院范围内的设施、设备、病人、家属、访客、员工等，凡是与“清洁、消毒、灭菌、防护”8个字相关的，都与感染控制相关。医院感染控制涵盖范围很广，因此，需要通过医院感染管理委员会有效的运作,才能降低医院感染风险。委员会的委员必须是医院所有专业领域的代表，应定期召开会议或遇特殊事件临时开会，必须有详细的记录。清洁消毒与隔离涉及医院各个角落，必须开展教育培训，让众多人员参与进来配合，让每一个委员、每一个科室的人员知道并能够发现自己科室或专业存在的问题，感控的眼睛才会到达医院每一个角落，才能对各种标准执行落实到位。二、解读主要变化条款及衡量要素更改条款衡量要素PCI.7 医院通过充分的清洗、消毒、灭菌和恰当的储藏，来降低与医疗/手术的设备和物品有关的感染风险，并实施管理失效物品的流程(合并原PCI7.1）（2.3.4.5为新增内容）1、医院应遵守专业操作指南对被灭菌设备和物资执行最适宜的灭菌方法。（参见PCI.5， ME3、4 ）2、医院应遵守专业操作指南分别对高等级和低等级消毒设备和物资执行最适宜的消毒方法。 （参见 GLD.7, ME3）3 、应培训并确认负责处理医疗/手术设备、器械、 和物资的人员有能力进行清理、消毒和杀菌操作，并合理督导。 （参见GLD.4, ME1）4、在医院内协调并统一运用清洁、消毒和灭菌等医疗技术的使用方法。5、经过清洁和消毒的设备应合理置放在专门的存放区域，存放区域应保持清洁和干燥，并能防尘防潮以及可维持温度。 （参见ACC.6 ）6、医院应实施符合国家法律法规和专业标准的流程， 以此来管理过期医疗用品。 （参见ACC.6; GLD.2, ME 5; GLD.7, ME 3)医疗设备和器械消毒可分为两种：低效消毒：适用于听诊器、血糖仪、其他无创设备、计算机键盘、电话、电视或设备遥控器。如:使用75%酒精、 OPA消毒湿巾。高效消毒：软式内镜、喉镜。如：低温等离子、环氧乙烷。备注：但当用物无法灭菌时至少要采用高效消毒方式。灭菌消毒型态：蒸汽灭菌法适用于耐热、耐湿的物品。低温灭菌法适用于对灭菌温度和湿度敏感的器械或物品。快速灭菌（直接蒸汽灭菌）适用于未打包进行的高压饱和蒸汽灭菌。备注：医院小型压力蒸汽灭菌器的管理属于消毒供应室负责管理与培训。医院常见清洗、消毒、灭菌区域：消毒供应中心、口腔科、内镜中心、手术室、肠道门诊。同质化管理：全院对清洁、消毒、灭菌与培训、考核、监控，标准一致。医院提供的各项医疗服务，每个操作都需要制定操作流程标准，以降低感染风险。消毒供应室人员岗位培训：消毒供应中心培训证、内镜中心清洗、消毒培训证、大型压力锅操作证。妥善的储存区域：做到清洁、干燥、免受尘、潮湿与温度影响、防虫蝇鼠蚁。货架离墙5公分、离地15公分、离天花板50公分，遵循先进先出原则。理想情况下无菌物品与清洁物品需分开存放，加强无菌物品存放区的管理。内镜清洗后需悬挂晾干，不能接触地面、不能悬挂呈现【J】 型，避免液体聚集于底部、打水打气孔冲吸清洗。容易被遗忘的角落：救护车、非常态开设诊疗区。应明确规范医疗用品开瓶日期与有效期限，人员对所有物品储存、使用均需注意使用期限，先进先用、定量使用。医院应制定失效物品的处理流程，常见医疗耗材：输液、导管、缝线等。消毒供应室外包的质量管理：外包不等于和自己医院没有关系，需要增加外包合同，还要到外包厂家调查是否符合国家标准要求并提出自己医院的要求。厂商选择需要注意：优良信誉、费用、交通便利性、关系企业等。合同规范内容：人员资质、健康情况、收送时段、物品供应即时性、无菌物品交接运送要求、合格培养报告、不良事件召回情况、物品遗失或损坏赔偿与责任归属、考核不良时有权提出修正、或订定不良处逞罚规范，或违约更换厂家。新增条款衡量要素新增条文:PCI8.2医院应制定、实施、 测试应对全球性传染病爆发的应急准备预案1、 医院领导以及传染病预防控制相关负责人应负责制定并实施一套包含含义中a)到e）的应对全球性传染病的应急预案。 （参见FMS.6, ME 3）2、 医院应识别病人从入院开始的第一接触人/点，并重视早期识别和早期行动的培训。 （参见ACC.1.1, ME 1）3、 应每年对此预案进行测试。4、 总结时，对测试情况进行点评。 （参见FMS.6, ME 5）5、 对于测试中发现的问题或不足，采取后续措施来改进a)与参与全球性监测活动的组织进行沟通; b)制定并实施分离及隔离策略;c)培训，包括演示如何使用适用于传染病的个人防护设备; d)沟通策略的制定和实施;e)员工角色和职责的规定和分配。这个条款在第五版比较简单，修订后医院应急预案条款比较严谨。每年测试应急预案，确保真的传染病发生时能正确应对若医院经历一次真的传染病疫情时，启动预案，并在结束后进行汇报总结，年度或实际传染病疫情事件后的汇报，可确定需要被重新评估的脆弱流程WHO已确定早期发现传染病疫情的爆发对阻止死亡、疾病传播与潜在影响的重要性。检测与限制传播是有效管理的重要因素, 包含当地政府与公共卫生机构与疾控中心参与的全球疫情监控活动并交流，以识别和跟踪全球传染情况，如英国公共卫生实验室、法国巴斯德研究所、流行病学与公共卫生干预网路的培训（TEPHINET）和美国疾控中心。当患者进入医院的第一个点（门诊、急诊），培训员工早期识别传染病尤为重要，不只单只知道某一种传染病（区域性、季节性、旅游城市），包含非临床的一线人员都需知晓，如挂号登记员。早期识别出传染病时可尽早给予有效防护措施，降低或避免员工与其他患者不必要的暴露。 培训及提示员工早期识别传染病(发热、 旅游史、接触史、职业史、群聚史(TOCC)感悟JCI认证是个严谨的体系，国内目前有95家医院通过评审，由于JCI标准只提供行动的框架，如果国家标准高于JCI时以国家标准为主，而低于JCI标准时则以JCI为标准。通过上述解读内容可以看出，国内最新颁布的医院感染行业标准，与JCI评审标准要求基本一致。而国内现行的等级医院评审标准基本与JCI第四版接轨，期待着国内最新版等级医院评审标准颁布，与时俱进，以评促改，持续改进医院感染防控质量。为促进安徽省医院感染预防与控制工作的科学发展，加强各医院之间的学术交流。2017年11月25日27日，由安徽省医院协会医院感染管理专业委员会主办，安医二附院承办的安徽省医院协会第12届医院感染管理学术年会在合肥隆重召开。会议紧紧围绕“科学防控，有效管理”为主题，为全省医院感染管理学术、技术交流搭建了一个优质的平台。来自安徽省各市县数百名医院感染管理工作者参加了会议。为给安徽本地感控同道提供便利，给全国感控同仁提供借鉴指引，SIFIC感染官微拟在近几周内连续推出“安徽年会感控笔记”系列，分享来自安徽省的先进的感控管理经验，一同造福全国感控同道，让我们非常期待哦！图文编辑：小小牧童