《主动脉夹层详解》PPT课件.ppt

Fundamentals of Aortic Surgery华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 协 和 医 院 心 外 科 孙 图 成 2021-4-20 2 Modern Era 1955: Debakey/Cooley perform replacement of aorta using homograft. 1965: Wheat proposes modern pharmacological anti-impulse therapy (dp/dt) 1970: Stanford Classification 1975: HCA for aortic arch repair by Griep and colleagues 2005 first FDA-approved TEVAR 2021-4-20 3 Overview Pathologies of thoracic aorta Medical management Open repair Endovascular repair 2021-4-20 4 Pathologies of Thoracic Aorta Thoracic aorta aneurysm (TAA) Acute and chronic dissections Aortic transections Penetrating ulcer Intramural hematoma Aortoesophageal and aortobronchial fistula Shaggy Aorta Coarctation of the aorta and its aneurysm 2021-4-20 5 Guidelines Hiratzka LF et al., Circulation 2010 2021-4-20 6 Thoracic Aorta AneurysmAneurysmal dilatation = 50% increase over the normal diameter majority w/o symptomsSvensson LG, Crawford ES. Cardiovascular and vasculardisease of the aorta. Philadelphia:WB Saunders, 1997 2021-4-20 7 TAA - Lifetime Rates of rupture , dissection or death 34% for ascending thoracic aorta at 6 cm 43% for descending thoracic aorta at 7 cm 2021-4-20 8 Medical Management Control BP and HR (dp/dt)* multiple intravenous medication: B-blocker, calcium-antagonists, etc. Pray! No weight lifting, skiing, horseback riding, contact sports, etc.*7th JNC guidelines: Chobanian et al. Hypertension 2003;42(6):1206-52. 2021-4-20 9 Indications for operation 5.5 cm in ascending aorta (or smaller!) 5.5 cm in arch and DTA (or larger) faster growth rate rupture intractable pain viscero-renal symptoms concomitant operations Aortic dissection发 病 率 10-29/10万 ， 男 、 女 比 例 3:1 急 性 ： 14天 以 内 亚 急 性 ： 14天 -2月 慢 性 ： 2月 以 上发 病 凶 险 ， 若 未 及 时 治 疗 ，48小 时 死 亡 率 可 高 达 80% 病 因 主 动 脉 中 层 变 性 （ Marfans syndrome) 主 动 脉 粥 样 硬 化 高 血 压 胸 部 外 伤 医 源 性 （ 主 动 脉 插 管 、 AVR、 CABG） 病 理 内 膜 破 口 ： 95%的 病 人 主 动 脉夹 层 起 自 两 个 部 位 之 一 ： 升 主动 脉 、 胸 降 主 动 脉 起 始 部 （ 导管 韧 带 附 着 处 ） 。 其 中 66%为升 主 动 脉 破 口 。 假 腔 形 成 ： 主 动 脉 内 膜 和 中 层分 离 。 假 腔 内 可 有 血 液 流 动 或血 栓 形 成 。 可 向 下 撕 裂 至 腹 主动 脉 、 髂 总 动 脉 。 远 端 可 有 1个或 多 个 破 口 ， 为 假 腔 出 口 。 假 腔 因 高 压 可 使 外 膜 膨 出 形 成动 脉 瘤 ， 严 重 者 外 膜 可 破 裂 出血 。 高 压 的 假 腔 可 压 迫 真 腔 或主 动 脉 的 各 分 支 血 管 （ 如 冠 状 动 脉 、 弓 部 分 支 、 肾 动 脉 等 ） 并 发 症 和 主 要 死 亡 原 因 主 动 脉 破 裂 心 包 填 塞 血 胸 急 性 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 充 血 性 心 衰 灌 注 不 良 综 合 征 急 性 心 梗 卒 中 （ 偏 瘫 等 ） 截 瘫 肝 、 肾 、 肠 肢 体 缺 血 分 型 症 状 突 发 的 撕 裂 样 疼 痛 （ 前 胸 、 颈 部 、 两 肩 胛 骨 之 间 、腰 背 部 甚 至 腹 股 沟 。 一 旦 假 腔 形 成 并 稳 定 ， 锐 痛 可 转 为 持续 的 钝 痛 。 疼 痛 突 然 加 重 提 示 破 裂 征 象 ） 休 克 症 状 （ 出 汗 、 四 肢 皮 肤 湿 冷 、 晕 厥 ） 神 经 系 统 症 状 （ 偏 瘫 、 失 语 ） 少 尿 或 无 尿 下 肢 缺 血 体 征 四 肢 脉 搏 强 弱 不 等 ， 血 压 相 差 较 大 心 前 区 听 诊 往 往 无 特 殊 发 现 ， 部 分 病 人 因主 动 脉 瓣 受 累 关 闭 不 全 ， 可 闻 及 舒 张 期 杂音 如 并 发 休 克 、 神 经 系 统 并 发 症 或 累 及 肠 系膜 动 脉 、 股 动 脉 等 可 出 现 相 应 体 征 辅 助 检 查 超 声 （ TTE、 TEE） ： 可发 现 主 动 脉 内 漂 浮 物 或 夹层 ， 动 脉 直 径 增 粗 ， 并 可探 及 主 动 脉 瓣 返 流 情 况 。 CT： 通 过 增 强 可 发 现 夹 层的 部 位 和 长 度 MRI： 可 扫 描 到 夹 层 的 部位 和 长 度 ， 需 时 较 长 血 管 造 影 ： 因 属 于 创 伤 性检 查 对 夹 层 病 人 有 较 大 的威 胁 ， 常 常 不 被 使 用 。 诊 断 A型 or B型 ？ 心 包 积 液 ？ 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ？ 主 动 脉 瓣 病 变 ？ LVEF？ 内 膜 破 口 /剥 离 范 围 ？ 血 胸 ？ 尿 量 ？ 脉 搏 ？ 神 经 系 统 病 理 体 征 ？鉴 别 诊 断 ： 急 性 心 梗 vs 夹 层 急 性 肺 栓 塞 vs 夹 层 治 疗 药 物 治 疗 ： 早 期 处 理 十 分 重 要 。 主 要 包 括 镇 痛 、 控 制 血压 以 防 夹 层 进 展 、 对 症 支 持 治 疗 。 早 期 静 脉 降 压 药 ： 受 体 阻 滞 剂 （ 艾 司 洛 尔 ） 、 钙 拮 抗 剂 、 硝 普 钠 对 于 A型 ： 经 上 述 药 物 适 当 控 制 后 ， 积 极 准 备 手 术 对 于 B型 ： 经 上 述 药 物 控 制 血 压 ， 度 过 急 性 期 后 ， 逐 渐 改 为 口 服 ， 包 括 长 效 受 体 阻 滞 剂 （ 美 托 洛 尔 ） 、 钙 拮 抗 剂 、 ACEI以 及 利 尿 剂 多 种 药 物 联 用 血 压 控 制 目 标 ： 既 要 尽 量 减 少 主 动 脉 破 裂 可 能 ， 又 要 使病 变 血 管 床 获 得 足 够 灌 注 手 术 适 应 症Typ A Typ B Only by complication- Rupture - MalperfusionAl ways OP. Standford A型 根 据 病 变 程 度 分 为 A1、 A2、 A3亚 型 根 据 弓 部 病 变 情 况 分 为 C、 S型C 型 Complex Type（ 符 合 下 列 任 意 一 项 者 ） 1、 内 膜 破 口 在 弓 部 或 其 远 端 夹 层 逆 行 剥 离 2、 弓 部 或 其 远 端 有 动 脉 瘤 形 成 3、 头 臂 动 脉 有 夹 层 剥 离 4、 病 因 为 马 凡 综 合 征S 型 Simple Type 内 膜 破 口 在 升 主 动 脉 ， 不 合 并 以 上 情 况 Standford A型 手 术 方 式 体 外 循 环 技 术 ：1 动 脉 插 管 ： 根 据 病 变 部 位 可 选 择 腋 动 脉 、 无 名 动 脉 、 股 动 脉2 静 脉 插 管 ： 心 房 二 阶 管3 温 度 ： 涉 及 弓 部 的 采 用 深 低 温 停 循 环 ， 其 余 采 用 中 低 温 体 外 循 环4 停 循 环 的 脑 保 护 ： 顺 行 选 择 性 脑 灌 注 或 经 上 腔 静 脉 逆 行 脑 灌 注 Standford A型 手 术 方 式 A1型 ： 单 纯 升 主 动 脉 替 换 Standford A型 手 术 方 式 A2型 ： 主 动 脉 瓣 交 界 悬 吊 +升 主 动 脉 替 换 ， 或 保 留 瓣 膜 的 根 部 置 换 （ David手 术 ） ， 或 主 动 脉 瓣 +升 主 动 脉 替 换 （ Wheat手 术 ）主 动 脉 瓣 交 界 悬 吊 David手 术 Wheat手 术 Standford A型 手 术 方 式 A3型 ： 主 动 脉 根 部 置 换 （ Bentall或 Cabrol） 手 术以 Bentall术 为 例 ：1 植 入 带 瓣 管 道 2 移 栽 冠 脉 3 远 端 吻 合 手 术 照 片 Standford A型 手 术 方 式 C型 ： 全 弓 置 换 +象 鼻 手 术Combining both steps in one: Open total arch replacement with endovascular DTA repair Standford B型 根 据 降 主 动 脉 扩 张 部 位 及 是 否 累 及 弓 部 分 为 ： Open operation 目 的 ：防 止 破 裂重 建 内 脏 灌 注 关 键 ：脏 器 保 护 （ 体 外 循 环 ） Endovascular repair 2021-4-20 35 关 于 “ 额 外 解 剖 分 流 ”（ extra-anatomic bypass） 2021-4-20 37 Hybrid operation 围 手 术 期 处 理 术 前 护 理1 生 命 体 征 监 测 （ 重 点 是 血 压 ）2 吸 氧 、 制 动3 疼 痛 的 观 察 （ 加 重 与 缓 解 ）4 重 要 脏 器 缺 血 症 状 （ 心 、 脑 、 肾 ） 术 前 指 导1 心 理2 戒 烟 、 忌 酒3 饮 食 ： 保 持 大 便 通 畅 围 手 术 期 处 理 术 后 护 理 要 点一 、 血 流 动 力 学1 监 护 （ HR、 ECG、 CVP） ： 注 意 心 律 失 常 、 心 肌 缺 血 、低 心 排2 血 压 监 测 ： 上 下 肢 对 比 、 足 背 动 脉 搏 动 、 皮 肤 色 泽 及 温度 。 既 要 防 止 血 压 过 高 引 起 渗 血 增 多 ， 又 要 保 证 重 要 脏 器的 有 效 灌 注 。 注 意 术 后 早 期 低 血 压 的 处 理3 纠 正 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊 乱 。 血 容 量 不 足 以 补 充 胶 体 为主 （ Hb10g/L） 。 二 、 呼 吸 道 护 理1 呼 吸 机 辅 助 根 据 血 气 分 析 结 果 调 整 ， 适 当 使 用 PEEP2 预 防 肺 部 感 染 吸 痰 注 意 无 菌 操 作 ， 每 日 更 换 管 道 。 结 合 体 温 及 痰 液 性 状 ， 必 要 时 痰 培 养 拔 管 后 注 意 雾 化 吸 入 、 面 罩 给 氧三 、 胃 肠 道 护 理1 留 置 胃 管2 生 命 征 平 稳 、 意 识 清 楚 ， 可 适 量 饮 水 ， 刺 激 肠 功 能 恢 复3 观 察 肠 鸣 音 、 腹 壁 张 力 、 腹 围 ， 及 早 发 现 腹 腔 脏 器 缺 血和 应 急 性 溃 疡 围 手 术 期 处 理 四 、 术 后 并 发 症 的 观 察 及 处 理1 出 血 ： 及 时 挤 压 引 流 管 、 保 持 通 畅 。 适 当 使 用 鱼 精 蛋 白 、血 小 板 、 冷 沉 淀 、 新 鲜 血 浆 等 。 如 有 活 动 性 出 血 ， 应 紧 急开 胸 止 血 。2 脑 部 并 发 症 ： 瞳 孔 、 意 识 、 肢 体 活 动 、 肌 力 及 病 理 征 。结 合 术 前 （ 夹 层 累 及 弓 部 血 管 、 糖 尿 病 、 外 周 血 管 硬 化 ）和 术 中 （ 停 循 环 时 间 、 是 否 有 斑 块 脱 落 ） 情 况 ， 及 早 使 用激 素 及 脱 水 治 疗3 肾 功 能 ： 防 止 血 容 量 不 足 引 起 的 少 尿 、 无 尿 。 观 察 尿 量 、颜 色 ， 如 有 血 红 蛋 白 尿 ， 应 碱 化 尿 液 。 查 BUN、 Cr， 必 要时 透 析 。 围 手 术 期 处 理 谢 谢 ！