肝门部胆管癌.ppt

肝门部胆管癌：当今治疗方式 背 景 肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。 狭路相逢 肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。 勇 者 胜 内 容 临 床 特 征术 前 评 估术 前 处 理手 术 临床特征形态学分型：乳 头 状 癌 与 浸 润 型 癌结 节 型 癌硬 化 型 癌组 织 学 类 型 ： 绝 大 多 数 为 腺 癌 (90%)， 包 括 高 分 化 腺癌 、 中 分 化 腺 癌 、 低 分 化 腺 癌 和 腺 鳞 癌 少 数 粘 液 癌 ， 未 分 化 癌 等 。 肝 门 部 胆 管 癌 的 病 理 学 分 型 肝门部胆管癌的扩散模式特点 胆 管 的 透 壁 性 浸 润 和向 胆 管 周 围 组 织 及 邻 近组 织 的 放 射 状 扩 散 。 在 胆 管 粘 膜 下 层 沿 胆管 纵 向 扩 散 。 肝门部胆管癌淋巴结转移 肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 3 0 %5 0 %发现淋巴转移。 1、 胆 总 管 旁 淋 巴 结 （ 42.7%）2、 门 静 脉 旁 （ 30.9%）3、 肝 总 动 脉 旁 （ 27.3%） 4、 胰 头 十 二 指 肠 后 （ 14.5%） 临床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：高 度 侵 袭 性特 殊 的 解 剖 部 位 难 以 获 得 根 治 性切 除 术前评估 术前评估包括疾病的诊断、肿瘤分期以及可切除性的评估等，客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础。先进的影像学技术，是我们的“眼睛”。 诊 断 肝 门 部 胆管 癌 临 床 表 现 ： 进 行 性 加 重 的 无 痛性 黄 疸 等影 像 学 检 查 ： MRCP、 ERCP、B超 、 CT、 PET-CT等肿 瘤 标 志 物 :胆 管 癌 相 关 抗 原(CCRA) 、 CEA等 病 理 检 查 ： 胆 汁 脱 落 细 胞 、 刷取 细 胞 检 查 、 或 组 织 检 查 等 HCC分期 原发肿瘤（T） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯超出胆管壁 ；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁； 区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移； 远处转移（M） M0 无远处转移；M1 发生远处转移 0期 Tis N0 M0A期 T1 N0 M0B期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T1、 T2或 T3 N1 M0 期 T4 任 何 N M0 期 任 何 T 任 何 N M1摘 自 美 国 癌 症 联 合 会 ， AJCC癌 症 分 期 手 册 ， 第 六 版 。 Bismuth-Corlette 分型 Bismuth-Corlette 分 型 反 映 了 癌 肿 在 胆 管系 统 的 解 剖 定 位 ， 对 选 择 术 式 有 一 定 帮 助 ， 但没 有 考 虑 到 癌 肿 对 周 围 结 构 浸 润 情 况 ， 在 术 前判 断 肿 瘤 可 切 除 性 方 面 作 用 也 有 限 。 肿 瘤 侵 及 肝 管 汇 合 部 并 且 双 侧 都 侵 袭 至 二 级 胆管 或 肿 瘤 单 侧 侵 袭 至 二 级 胆 管 同 时 合 并 对 侧 门静 脉 受 累 ； 或 肿 瘤 单 侧 侵 袭 至 二 级 胆 管 同 时 合并 对 侧 肝 叶 萎 缩 ； 或 肿 瘤 累 及 门 静 脉 主 干 或 者双 侧 门 静 脉 均 受 累Jarnagin-Blumgart 临床T分期分 期 标 准T1期 肿 瘤 侵 及 肝 管 汇 合 部 和 （ 或 ） 单 侧 侵 袭 至 二 级胆 管T2期 肿 瘤 侵 及 肝 管 汇 合 部 和 （ 或 ） 单 侧 侵 袭 至 二 级胆 管 同 时 合 并 同 侧 门 静 脉 受 累 和（或）同 侧 肝 叶 萎缩 MSLCC分 期 依 据 肿 瘤 的 周 围 和 纵 向 侵 袭 范 围 ，对 判 断 肿 瘤 的 可 切 除 性 具 有 较 大 意 义 。Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519T3期 肿瘤可切除性患者因素 体检不合格 肝硬化局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移无 法 手 术 切 除 的 判 定 标 准 术前胆道引流 术 前 减 黄 的 好 处 在 于 降低 胆 红 素 水 平 ， 减 少 胆 管炎 风 险 ， 改 善 营 养 状 态 ，改 善 肝 肾 功 能 ， 促 进 术 后肝 再 生 等 VS 术 前 胆 道 引 流 会 延 长 住院 时 间 、 增 加 胆 管 炎 、 术 后感 染 发 生 率 ， 还 可 导 致 肿 瘤播 散 、 胆 汁 性 腹 膜 炎 及 胆 道出 血 等 并 发 症肝 门 胆 管 癌 伴 黄 疸 病 人 术 前 是 否 行 胆 管 引 流 一 直 存 在 争 议 门静脉栓塞术（PVE）该 研 究 认 为 对 患 者 施 行 PVE可 以 增 加 术 后 残 肝 体 积和 功 能术 前 PVE标 准 ： 对 于 肝 功 能 正 常 的 患 者 残 肝 小 于 全 肝 体 积 的 20%时 考 虑 术 前 进 行 PVE； 而 对 于 肝 功 能 受 损 的 患 者 ， 当 预 期 的 FLR小 于 全 肝 体 积 的 40%时 ， 也 应 当 推 荐 行 术 前 PVE。 黄 志 强 教 授 认 为 ， 当 肝 切 除 量 大 于 肝 实 质 总 量 的 60%时 ， 需 行 术 前 一 侧 门 静 脉 栓 塞 术 。 Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803 808. 术前处理腹腔镜参与分期 尽 管 有 了 详 细 的 影 像 学 检 查 ， 然 而 令 人 尴 尬 的 是 ， 仍 然 有 相 当 一 部 分 患 者 在 以 根 治 手 术 为 目 的 手 术 无 法 达 到 根 治 的 目 的 ； 腹 腔 镜 探 查 能 够 发 现 隐 匿 转 移 灶 又 减 少 了 手 术 创 伤 ， Weber等 应 用 腹 腔 镜 探 查 结 合 MSKCC分 期 ， 发 现 36%的 T2/T3 期 存 在 隐 匿 病 灶 ， 提 示 对 T2/T3 期 患 者 选 择 性 的 应 用 腹 腔 镜 探 查 具 有 一 定 价 值 。 手术切除成果与争议“手 术 禁 区 ” ；R 0切 除 率 增 加 ；并 发 症 和 死亡 率 下 降 ；长 期 生 存 率 增加 术 前 胆 道 引 流 ；肝 切 除 范 围 ；联 合 血 管 切 除 ；淋 巴 清 扫 范 围 ；肝 移 植手 术 手 术 仍 然 是 目 前 治 愈 肝 门 胆 管 癌 的 唯 一 希 望 手术并发症感染（5 0 %8 0 %）围 手 术 期主 要 并 发 症 出 血 胆 瘘肝 衰 竭 提高根治率手术的体会1、积极手术探查2、改进探查方法3、肝门血管脉络化中的综合无血术野技术4、联合脏器切除 术后复发 复发率：高达5 0 %7 5 % 常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：1 2 4 3个月 联合肝大部分切除术 以往观点：BismuthCodette型以上则行联合肝切除 近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基本策略 1、选择性的联合肝叶切除； 2、手术效果与损伤兼顾。 联合肝切除策略彭淑牖教授推荐切除策略左 外 叶 和 左 内 叶 肝 段 胆 管 左 半 肝 、 尾 状 叶 、 胆 管 切 除左 外 左 内 叶 、 右 前 叶 肝 段 胆 管 左 三 叶 、 尾 状 叶 、 胆 管右 前 叶 、 右 后 叶 、 左 内 叶 肝 段 胆 管 右 三 叶 、 尾 状 叶 、 胆 管 切 除 ； 考 虑 术 前 门 静 脉 栓 塞 左 内 叶 肝 段 胆 管 左 内 叶 、 尾 状 叶 、 胆 管 切 除右 前 叶 肝 段 胆 管 右 前 叶 、 尾 状 叶 、 胆 管 切 除左 内 叶 、 右 前 叶 肝 段 胆 管 左 内 叶 、 右 前 叶 、 尾 状 叶 、 胆 管 切 除汇 合 部 胆 管 或 尾 状 叶 胆 管 尾 状 叶 、 胆 管 切 除肝 总 管 未 累 及 汇 合 部 肝 外 胆 管 切 除肝 左 叶 、 肝 右 叶 二 级 以 上 肝 段 胆 管 全 肝 切 除 加 肝 移 植 癌 肿 累 计 范 围 切 除 范 围 b型 向 右 前 叶 侵 润 广 泛 时 左 三 叶 加 尾 状 叶 切 除或 该 区 域 胆 管 切 除 不 能 重 建 联合肝切除策略 当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因此我们将联合尾状叶切除作为手术的基本策略，收到良好效果。BismuthCodette 分 型 手 术 策 略、型 肝 门 部 胆 管 切 除 加 尾 状 叶 切除 a 型 由 肝 门 部 向 右 后 叶 胆 管 肝 右 叶 加 尾 状 叶 切 除分 支 进 展 ， 未 累 及 左 胆 管 根 部a 型 浸 润 左 肝 管 根 部 ； 肝 右 三 叶 加 尾 状 叶 切 除 或型 淋巴结清扫 肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无 淋 巴 结 转 移区 域 淋 巴 结 转 移 47% 35%17%腹 主 动 脉 旁 淋 巴结 转 移 五 年 生 存 率30%五 年 生 存 率 15%五 年 生 存 率 12% 门静脉切除和重建 门静脉切除和重建治疗效果存在争议。 三种观点：1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建；2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。 手术治疗结果 1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手术死亡率和并发 症下降总 体 围 手 术 期 外科 治 疗 水 平 提 高 姑息性治疗 大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流。 有 效 ， 并 发 症 相 对较 多 ， 适 用 于 晚 期患 者 ， 无 法 接 受 胆道 支 架 患 者内 镜 胆 道引 流 经 皮 肝 穿 刺胆 道 引 流 胆 肠 吻 合 旁 路手 术安 全 ， 有 效 廉价 ， 应 用 广 泛 有 效 ， 相 对 安 全 ，适 用 于 无 法 内 镜胆 道 引 流 时 肝门胆管癌支架引流 金属支架长期通畅率和相对成本效益比塑料支架高，金属支架能保持通畅长达9个月，尤其于不可切除性肿瘤患者。 姑息性治疗光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段作用：利于胆道减压改善生存期优于单纯应用胆道支架 肝移植 优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约3 0 %） 复发率高（约5 3 %） 供肝缺乏、价格昂贵 近 期 研 究 ： 通 过 对 患 者 的 严 格 选 择 和 联 合 术 前 新辅 助 治 疗 ， 治 疗 HCC可 以 得 到 良 好 效 果 ， 但 仍 需 要 进一 步 验 证 。 结 论 1、手术切除仍是唯一希望。 2、联合肝切除术，提高了R0切除率，改善了肝门胆管癌的预后。 3、选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。 4、原位肝移植联合新辅助疗法的作用还有待进一步研究。 5、有效的辅助治疗是改善长期疗效，必不可少的。 我们的思考如何尽早期发现？如何提高R0切除率？如何提高长期生存率？如何给予有效的辅助治疗？ 我们的思考百花齐放，百家争鸣 外科医师的共同目的：提高肝门部胆管癌外科治疗水平。 1、外科手术规范化 2、外科干预多元化 3、外科策略个体化 共 勉 路漫漫其修远兮吾将上下而求索