妊娠期高血压疾病诊疗常规

妊娠期高血压疾病诊断常规一、妊娠期高血压:孕20周后血压140/9mmHg，尿蛋白阴性或小时尿蛋白定量0.3/L。血压测量取三次间隔6小时静息15分钟后测得的2次不小于或者等于140mmH可诊断。但须排除20周前或既往孕前高血压病史、肾病史及其她导致血压升高的疾病史。【监测】血压、尿蛋白的状况,注意应3天左右复查一种尿常规，天复查一次血常规及凝血常规，1周复查一次肝功、生化、心功，3天复查一次胎监,1周复查一次产科超及脐血流,如病情浮现加重则按相应的分级诊治。【治疗原则】、终结妊娠以足月为限,如病情控制满意,可在3-9周左右终结妊娠。如控制不满意，见好就收，浮现危险倾向立即结束分娩。2、 如孕周不不小于34周,浮现先兆早产体现，注意使用地塞米松促胎肺成熟，6mg肌注Q2H共4次,不主张1周后反复使用。同步使用硫酸镁控制宫缩治疗（使用措施同下重度子痫前期的硫酸镁用法)。3、 如伴有羊水过少，如孕周达到足月则应注意引产，引产中严密监测血压及胎心状况，测血压的次数应加密，胎监每天至少一次,余按引产常规。4、 妊娠期高血压为妊娠期糖尿病的高危因素，除产检中孕248周行糖筛查外,孕-4周复查糖筛查，如诊断妊娠期糖尿病或自身为糖尿病合并妊娠期高血压须加用糖尿病饮食、管理和治疗,注意加强胎儿监护，胎监每天一次。5、 术后或产后解决与常规解决基本相似，注意术后犹如产前可加用镇定治疗。术后3天复查一次尿常规,术后前天测血压同产前医嘱,超过3天可改为i或Qd。一般不必加用降压治疗,如血压较高，达到降压指征的收缩压达60mmg以上和/或105mmHg或平均动脉压0mmHg时,可加用降压药物治疗。血压随访至正常或产后2周。二、轻度子痫前期：孕2周后血压14/90mH，尿蛋白+（至少间歇6小时的两次随机尿检尿蛋白定性+）或2小时尿蛋白定量0.gL。【监测】注意诊断时须行间歇6小时尿蛋白监测至达到以上诊断尿蛋白+原则或2小时尿蛋白定量0.3g/L为止。轻度子痫前期诊断除尿蛋白原则不同外基本与妊娠期高血压相似，但应强调医嘱方面测血压应较密,建议起码Q8h。轻度子痫前期与妊娠期高血压的区别重点在于监测,妊娠期高血压，不必强调住院治疗，但应注意休息。但如高血压持续或恶化，或浮现蛋白尿增多，则应当考虑收入院。每天应注意临床征象的发展，涉及:头痛、视觉异常、上腹痛和体重增长过快，每天测体重一次，2天建议复查一种尿常规,余监测基本同前。【治疗原则】轻度子痫前期治疗原则大体上亦与妊娠期高血压相似，医嘱基本同前，轻度子痫前期一般不建议使用解痉治疗，终结妊娠时间一般不超过367周。三、重度子痫前期:为孕0周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加重,尿蛋白定性+(测量措施如前,取两次间隔小时中段尿常规蛋白+为准)或以上,或24小时尿蛋白定量2g/L。在诊断为子痫前期的基本上同步具如下一项则应考虑为重度子痫前期：血压16/11mmHg（收缩压或者舒张压其中一种达到原则)尿蛋白尿蛋白定性或以上，或24小时尿蛋白定量2g/血肌酐106noL血小板140mmHg则需应用降压药物，推荐口服药物硝苯地平片或拉贝洛尔片,静脉药物可使用拉贝洛尔、利喜定或硝酸甘油（如产后可用硝普纳，如要在产前使用硝普钠,仅用于4小时内终结妊娠者），使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护,降压目的产前控制在40-10/90-0mH左右,但注意监测胎儿发育状况有无胎儿生长受限发生。硝苯地平片与硫酸镁一起使用时可浮现忽然性血压下降。、 解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无力,心脏完全传导阻滞者忌用硫酸镁。使用前及使用中做如下检查：膝腱反射必须存在呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h(2小时尿量不少于600m)。硫酸镁以-2g/速度静滴,一天的用量不超过30g，不推荐增长用量，晚上可用10g安定镇定治疗。硫酸镁使用中至少3天查一次血镁浓度，如浮现膝健反射、呼吸或尿量异常则随时查血镁浓度,血镁浓度在-3mol/L时为有效治疗浓度，3.5 mmol以上为中毒浓度,达45mol/L浓度时膝反射消失,达mol/以上浓度时可浮现呼吸克制,然后因缺氧而导致心跳停止,甚至死亡。如发生如下状况其中一种（排除其她病变因素引起）则考虑硫酸镁中毒:膝腱反射消失呼吸少于16次分尿量少于25m/h（24小时尿量少于600ml）全身肌张力明显减退血镁浓度不小于mml/L，立虽然用1%葡萄糖酸钙10ml加5%葡萄糖溶液0ml缓慢静脉推注，推注时间在5-10分钟。5、 扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫血。使用:白蛋白、血浆或者全血。禁忌:心率100次/分急性心力衰竭肺水肿6、产前利尿指征:全身水肿急性心力衰竭肺水肿血容量过多。治疗：左心功能衰竭用速尿20mg静推颅内压升高体现用2%甘露醇25ml静滴(半小时滴完）。7、 需行剖宫产终结妊娠指征:病情严重而宫颈不成熟,估计短时间不能经阴道分娩应终结妊娠,但合存在产科指征，不具有阴道分娩条件平均动脉压1mmHg估计阴道分娩也许导致脑血管意外。【术后或产后监测】术后或产后仍有发生子痫也许,注意监测生命征，血压控制在4090mmH左右或如下，注意临床征象的发展,涉及：头痛、视觉异常、上腹痛等变化。硫酸镁使用至产后1-天。镇定药物在产后1-2天也可单用口服。术后第一天常规复查血常规、尿常规、如术前或产前凝血四项、肝功、心功、眼底检查或肝、胆、脾、胰、泌尿系统B超有异常者,在术后第-3天须行复查，天后反复直至成果正常，如始终尿蛋白未恢复正常要注意随访或交待内科随访。测血压方面,使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护,使用硝苯地平控释片需3天起效，第四天可停用其她降压药物。如血压较稳定可渐改测血压Q4h、Q6h、8或Bid等。如血压仍高,出院后可带硝苯地平控释片5天,门诊随诊复查。四、子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其她因素解释,称为子痫。但一般状况下，其她疾病误诊为子痫的要比漏诊的子痫多，由于癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病和脑动脉瘤破裂在孕晚期和产褥期也许类似子痫，要注意排除。但是，在其她因素排除之前,任何惊厥、抽搐的孕妇都应当考虑为子痫。【典型体现】全身强直-阵挛性抽搐。子痫的抽搐一般先是面部抽搐，数秒钟后,全身肌肉收缩,整个身体强直,面部扭曲，眼突出，手臂屈曲,手紧握，双腿蹬直。这个状态持续1520s，后病人会忽然张口而迅速紧闭，眼睑也是这样。面部其她肌肉或全身肌肉迅速度地收缩、舒张。病人常会在忽然闭口时咬伤舌头，口吐白沫，常有血染,并伴有面部及结膜充血。肌肉收缩舒张持续1分钟。逐渐地,肌肉的运动变小，频率减低，最后停止。【监测】子痫抽搐发作一次后一般会再次发作，轻的也许再次发作1-次,未及时治疗的严重病例也许发作百余次。在少数状况下，惊厥-抽搐接连发作，看起来孕妇象处在惊厥持续状态。一般使用持续心电监护,使用硫酸镁监测同前。注意监测胎心变化，子痫抽搐时胎儿可浮现胎心减速(严重的重度变异减速或延长减速），但一般在3分钟恢复，如持续超过10分钟,应考虑其她因素:如急产或胎盘早剥。【治疗原则】1、 解痉、控制抽搐:首选硫酸镁。5硫酸镁20l加入25%葡萄糖液2ml静脉推注（不小于5分钟)，继以2L静脉滴注。2甘露醇50ml静滴（不不小于30分钟)。2、 镇定可用安定10mg肌注或静滴(抽搐时不能使用安定,可引起心脏骤停），小时可反复使用。冬眠药物有助于解痉，控制子痫抽搐。推荐用法：杜非合剂:哌替啶0，异丙嗪25mg肌内注射，间隔2小时可反复使用，若估计小时内分娩者禁用。冬眠1号：哌替啶1mg，氯丙嗪0g,异丙嗪5mg加入10%葡萄糖50内静注;紧急状况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液0ml缓慢静脉推注（不小于5分钟)。余23量加入10%葡萄糖2m静脉滴注。如控制仍不抱负,可在气管插管的准备下行异丙酚静脉麻醉控制。3、如血压150/05mmHg则需应用降压药物,推荐使用硝酸甘油、拉贝洛尔、利喜定(如产后可用硝普纳），基本同前重度子痫前期。4、 纠正低氧血症和酸中毒：间断面罩吸氧,根据血气分析成果予以纠正。5、 保持环境安静,避免声光刺激;吸氧，避免口舌咬伤:避免窒息；避免坠地受伤,持续心电监护，留置尿管记录出入量。6、抽搐控制后小时可考虑终结妊娠。对早发性性高血压（34周)治疗效果较好,可酌情合适延长孕周,但须严密监护孕妇及胎儿,及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELL综合征、肾功能衰竭、DC等并发症，并积极解决。【术后或产后监测】基本同前重度子痫前期术后或产后监测，但仍应强带保持环境安静,避免声光刺激。严密监护生命征，尽量避免发生心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾功能衰竭、DIC等并发症。五、HELLP综合征：是妊娠期高血压疾病的严重的并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,多发生于重度子痫前期患者,易浮现C（21%）、胎盘早剥（16）、急性肾衰（7.4%)、肺水肿(6%）肝被膜下出血(.9）等并发症。体现为乏力、右下腹疼痛不适及呕吐。【诊断】完全性HELP综合征诊断原则:(1)外周血涂片见变形红细胞,网织红细胞增多，总胆红素205umol/L,乳酸脱氢酶（LDH）升高，特别60U/,以上任何一项异常均提示溶血；（）丙氨酸转氨酶（LT)7U/,或AST不小于正常上限值2倍;（)血小板计数10万/uL。如具有以上三项中一项或者两项可诊断部分性HELP综合征，如只具以上三项中一项应注意鉴别诊断，排除合并其她疾病的也许。【监测】至少每天复查一次血常规、凝血常规、肝功能。不超过3天复查一种尿常规、心功能,应每天复查一次胎监(并无证据证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如浮现胎监基线平滑注意复查B超排除胎盘早剥也许），不超过天复查一次产科B超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育状况）及脐血流。不超过3天复查一次肝胆脾胰及泌尿系超。使用硫酸镁按硫酸镁使用上述常规监测措施监测,使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。【治疗原则】1、 应注意治疗24-48小时后尽快终结妊娠，虽然32周也应在期待治疗4日内终结妊娠,除非短时间即可阴道分娩，否则一般建议剖宫产。2、镇定、解痉、降压、扩容、利尿治疗基本同前重度子痫前期。3、血小板输注指征:血小板万/uL或有严重出血倾向,如瘀斑、伤口渗血、牙龈出血等,应即输注血小板一种治疗量。血小板5万uL时应在术前输注血小板1个治疗量,以减少术后并发症。不倡导术前无指征避免性反复输注血小板。【术后监测及治疗原则】1、 产后血小板持续低或产后ELP综合征,产后继续用地塞米松0mg静注,121次，共2次，后来5mg静注，12h1次至血小板00GL及LD下降。、 术后监测基本同前重度子痫前期术后或产后监测。如有血常规、凝血常规、肝功能异常者至少1-3天复查一次直至恢复正常。附件：妊娠期高血压疾病的诊断、评估和治疗SOGC指南转自中国妇产科网摘要目的：指南总结了有关妊娠期高血压疾病的高质量研究数据，并提出了合理的诊断、评估和治疗措施。 证据：所有建议的评估都采用了加拿大避免保健特别工作组的原则。第一章：诊断和分类建议:血压的测量 1、测量血压时患者应当取坐位,并保持上臂与心脏处在同一水平。 、选择型号合适的袖带(袖带的长度应当是上臂围的.5倍）。 、 ortof氏第音即提示舒张压。 4、 如果一侧手臂测出的血压始终较高，应当固定这侧手臂测量血压。 5、 子痫前期患者可以使用水银血压计、有原则刻度的无水银血压计、或校正过的自动血压计测量血压。6、子痫前期时用自动血压计测量的血压值也许偏低，最佳同步对照水银血压计或无水银血压计的测定值。 7、 动态血压检测(24小时家庭测量）可以检测单发性诊所（白大衣)高血压。 8、如果患者打算在家监测血压,应当告知其对的的血压测量措施。建议：高血压的诊断: 1、高血压的诊断应根据办公室或在医院血压的测量值。2、 妊娠期高血压的定义是,相似手臂至少测量二次的平均舒张压90mmHg。 3、 收缩压0mmg的孕妇,应密切随访其舒张压有无增高趋势。 4、 重度高血压定义为收缩压160mmH或舒张压10mmg。 、 对于非重度高血压，诊断前应有持续血压测量值的记录。 6、 对于重度高血压,应当间隔5分钟反复测量方可确认诊断。 7、 单发性诊所高血压定义为:在医疗场合测定的舒张压90mmHg，而家中自测血压160mH或舒张压110mmH)的降压治疗 血压应控制在收缩压10mmHg或舒张压110mg。 最初的降血压治疗应使用拉贝洛尔、硝苯地平胶囊、硝苯地平控释片或肼屈嗪。不建议使用硫酸镁作为降压药物。在血压稳定前,建议持续监测胎心。 硝苯地平可以和硫酸镁同步使用。建议: 非重度高血压(血压10-159mg/0-10mmH）的降压治疗对于没有合并症的妇女，降压药物控制血压在收缩压13150mmHg、舒张压8015mmg。对于有合并症的妇女，抗高血压药物将血压控制在收缩压10139mmg、舒张压889mH。 在加拿大，可以选择如下药物中的一种作为初始治疗：甲基多巴、拉贝洛尔、其她受体阻滞剂、和钙通道阻滞剂。 不建议使用血管紧张素转换酶克制剂和血管紧张素受体阻滞剂。 不建议使用阿替洛尔和哌唑嗪。建议:糖皮质激素促胎肺成熟治疗 1、 所有在3孕周之前浮现子痫前期的孕妇都应当考虑产前应用皮质激素治疗。 、孕周不不小于3周的妊娠期高血压妇女（尽管没有尿蛋白或“不良状况”）,如果考虑在天内终结妊娠，应在产前应用皮质激素治疗。建议：分娩方式 1、所有妊娠期高血压妇女,都可以考虑阴道分娩,除非有产科指征行剖剖宫产术。 2、 如果筹划行阴道分娩而宫颈条件不成熟者，可以促宫颈成熟以增长阴道分娩的成功率。 3、 整个产程和分娩过程中应当持续抗高血压治疗，保持收缩压60mmH和舒张压mHg。 4、 第三产程应积极使用催产素5U静滴或10肌注,特别是伴有血小板减少或凝血障碍者。 、 禁用任何麦角新碱类药物。建议：麻醉及补液 1、 子痫前期孕妇进入分娩室时,应告知麻醉师。 2、 入分娩室的所有妊娠期高血压疾病孕妇都必须检查血小板计数，但是不推荐进行血小板功能的检查。3、 对于血小板计数7509/的孕妇可以使用局域镇痛和/或麻醉，除非有凝血功能障碍、血小板浓度减少、或使用了抗血小板药物(例如阿司匹林）或抗凝剂(如肝素)。 、 对于服用小剂量阿司匹林的孕妇，如果没有凝血功能障碍、血小板计数正常的话，可以使用局域麻醉。 5、 对于使用低分子肝素的孕妇来说,应用避免剂量1小时后、或治疗剂量24小时后局域麻醉是合适的。 6、 推荐初期硬膜外置导管（无禁忌症)用以镇痛。7、 相比于定期静脉内液体推注，优先使用局部镇痛和/或麻醉。8、 局域麻醉时,小剂量去氧肾上腺素或麻黄素可以用来避免或治疗低血压。 、 如果没有反指征，行剖宫产术时可以运用下列所有麻醉方式:硬膜外、脊髓、硬膜外-脊髓联合、以及全身麻醉。 1、子痫前期孕妇应减少经静脉和经口液体摄入，避免肺水肿。 1、 不使用常规输液治疗少尿(15)。 12、持续少尿时，不推荐使用多巴胺和呋塞米。1、 不常规推荐中心静脉穿刺,如果中心静脉置管,应当用来监测数值变化趋势而非绝对值。 14、 不推荐肺动脉插管，除非有特殊的有关指征、并在特别监护的病房内进行。建议:既往有慢性高血压病史孕妇的治疗要点 有慢性高血压的妇女建议孕前接受征询。 受孕前(或妊娠一经确诊)应停用血管紧张素转换酶克制剂和血管紧张素II受体阻断剂。 如果单纯性高血压妇女或虽有合并症、但很也许在1月内怀孕的妇女，需停用或者改用其她抗高血压药物，以便治疗可在妊娠期继续进行,那么最佳在孕迈进行药物调节。 一旦诊断妊娠，即停用阿替洛尔。 在妊娠初期有许多抗高血压药物可以应用(如甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平)。建议：子痫前期妇女终结妊娠时机 1、 重度子痫前期的孕妇必须接受产科征询指引。 2、 如果孕周50*109/，也没有大量出血或血小板障碍，虽然在剖宫产术前，也不建议避免性输注血小板。 2、 如果血小板计数509L，或血小板计数迅速下降,或者浮现凝血障碍，要考虑使用血制品，涉及血小板。 3、 如果血小板计数210/L，阴道分娩前强烈建议输注血小板。 、 如果血小板计数2010L,剖宫产术前建议输注血小板。5、 血小板计数5109/时，应当考虑使用皮质激素。 6、 没有足够的研究证据推荐使用血浆置换或血浆清除。建议:治疗子痫前期的其她措施 1、 建议妊娠不不小于3孕周的子痫前期孕妇接受皮质激素治疗增进胎肺成熟。2、 卧床休息时建议避免血栓治疗。 3、不建议用小剂量阿司匹林治疗子痫前期。 、 有关下列治疗措施的有效性目前还没有足够的证明:激活蛋白C、抗凝血酶、肝素、L精氨酸、长时间硬膜外麻醉、N-乙酰半胱氨酸、硝酸西地那非。产后治疗建议：产后六周的治疗1、在产后36天血压的高峰期必须监测血压波动。 、 抗高血压治疗在产后应当重新开始，特别是重度子痫前期的早产妇女。 、 重度产后高血压应当用抗高血压治疗,保持收缩压60mHg、舒张压110mH。 4、对非重度产后高血压患者也应当抗高血压治疗,特别是浮现并发症者。 5、哺乳期可以使用如下的抗高血压药物:硝苯地平、拉贝洛尔、甲基多巴、卡托普利、和依那普利。、 必须治愈子痫前期的终末器官功能障碍。 7、 如果血压难以控制或者浮现少尿、肌酐升高100UM、或血小板5*10/L,非甾体抗炎药不能用于产后。、 子痫前期妇女产后应避免血栓形成，特别是产前卧床休息超过天或剖宫产术后。9、 产后至少出去硬膜外导管2小时后,才可以使用低分子肝素。建议：产后6周后来的治疗 1、有重度子痫前期史的妇女（特别是在3孕周前终结妊娠的)应当筛查有无慢性高血压、潜在的肾脏疾病和血栓形成倾向。 2、 应当告知那些妇女,再次妊娠间隔年或都会再次发生子痫前期。3、应当建议过度肥胖的妇女为了减少再次妊娠的高位风险和长期的健康，保持合适的体重指数。4、 有慢性高血压的妇女建议她进行下列的检查（如果此前没有做过）：尿液分析;血浆钾、钠和肌酐浓度；空腹血糖；空腹胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和甘油三酯;原则12导联心电图。 5、 如果有妊娠期高血压疾病的妇女产后血压正常,那也可以从常规心血管疾病风险评估中获益。 6、 所有患妊娠期高血压疾病的妇女都应当保持健康的饮食和生活方式。