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山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 焦虑障碍研究进展 王彦芳 山西医科大学第一医院 1 2014.12.21 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 主要内容 2 一、概 述 二、病因学研究进展 三、诊治研究进展 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 主要内容 3 二、病因学研究进展 三、诊断治疗研究进展 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 2 1、基本概念 3、流行病学概述 4、各亚型特点及临床表现概述 一、概 述 2、分 类 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 2 1、基本概念 1）焦虑情绪 2）焦虑症状 3）焦虑障碍 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 1）焦虑情绪 焦虑 是个体对某种预期会对他 的 自尊心 、 个人利益、健康 状态等 构成潜在威胁的情境 所产生不安、忧虑、紧张甚 至恐惧的 情绪 状态。 6 紧张 忧虑 担心 不安 恐惧 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute (1)可能引起焦虑的躯体疾病 内分泌疾病 库欣氏病， addison病，甲亢，嗜铬细胞瘤 , 经前期综合征，血糖 心血管疾病 心律失常，心绞痛，心梗 胃肠疾病 消化性溃疡，结肠炎 感染 HIV，结核，败血症 呼吸疾病 哮喘，气胸，肺栓塞 神经疾病 脑血管疾病，癫痫发作 撤药反应 酒精，镇静催眠药，麻醉品，尼古丁 1）焦虑情绪 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute (2) 可能引起焦虑的药物 激素 皮质激素，肾上腺素，去甲肾上腺素，甲状腺素 兴奋剂 苯丙氨，可卡因，哌醋甲酯 支气管扩张剂 茶碱 升压药 苯丙醇胺 抗抑郁药 安非他酮，氟西汀 植物药 麻黄，圣约翰草，人参，可可，颠茄 1）焦虑情绪 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 焦虑反应：对客观现实事件的正常反应。 常见描述：有心神不定、担心紧张、心烦害怕、恐惧等 常见原因：有诱发焦虑的客观现实事件 严重程度：能用客观事件解释 ，对个人生活、工作、学习无明显影响 持续时间：较短，随具体事件的结束而逐渐消失，可以因其他事件 而转移 焦虑功能：有助于动员自我的功能，有效的解决问题，消除焦虑， 具有适应性 正常的焦虑情绪一般有以下特点： 概 念 9 1）焦虑情绪 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 焦虑反应：对客观现实事件的不正常反应 常见描述：有心神不定、担心紧张、心烦害怕、恐惧等 常见原因： 有或无 诱发焦虑的客观现实事件， 对事件认知偏差、高 期望值、不良应对方式、不良社会家庭支持 严重程度：不能用 对客观现实事件解释，个人生活、工作、学习有 明显影响，甚至受损 持续时间： 导致持久的精神痛苦，不能 随具体事件的结束而逐渐消 失，难以因其他事件而转移 功能失调： 缺乏解决问题的效能， 难于动员自我的功能，无适应性 病理性的焦虑情绪一般有以下特点： 概 念 10 1）焦虑情绪 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 焦虑是机体处于紧急状态时的一种 正常情绪反应 正常焦虑 病态焦虑 病态焦虑常是患者的一种无可名状的紧张、恐 惧、不安的情绪状态，严重时可伴发抑郁等精 神障碍 Stahl SM. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Application.3rd edition. 2008. 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 焦虑情绪 焦虑症状 反应的强度增强，持续时间延长 与个人及现实的实际情况由相称变为不相称 从可以自控到不能自控，必须医学帮助 从量变到质变，从正常反应到异乎寻常 概 念 12 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 2）焦虑症状 精神性焦虑 经常或持续的并与现实很不相称紧张不安 、 过分担心 、 烦恼或恐惧 患者感到难以忍受 ， 又无法摆脱 。 常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍 躯体性焦虑 自主神经功能亢进：口干 、 咽部不适 、 视物模糊 、 出汗 、 尿频 、 尿 急 、 腹泻 、 腹痛 、 消化不良 、 心慌 、 耳鸣 、 头晕 、 紧张性肌肉疼痛等 运动性不安：烦躁不安 、 肌肉震颤 、 发抖 、 坐立不安 、 激惹 、 行为控 制力差 *依照 HAMD抑郁量表中的焦虑 /躯体化亚量表评估项 HAMILTON M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960 Feb;23:56-62. 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 3）焦虑障碍 DSM-IV概念： “ 焦虑障碍为最常见的精神障碍之一， 称焦虑性疾 病， 是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍” 当焦虑的严重程度和客观事件或处境明显不符，或者持续时间过 长时，就变成了病理性焦虑，即为焦虑症状，符合相关诊断标准 则为焦虑障碍。 其患病率高，常与抑郁障碍、酒精滥用或依赖等合并存在。 易慢性化、疾病负担重。 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute D S M - （ 1 9 9 4 ） I C D - 1 0 （ 1 9 9 3 ） C C M D - 2 - R （ 1 9 9 4 ） F 4 4 0 DS M - I V( 1 9 9 4 ) 焦虑障碍 I CD - 1 0 ( 1 9 9 3 ) 神经症性 CCMD - 3 (2 0 0 1 ) 神经症性 3 0 0 . 0 1 - 3 0 0 .2 1 惊恐障碍 F40 恐怖性焦虑障碍 4 3 .1 恐惧症 3 0 0 . 0 2 广泛性 AD F40 .0 广场恐怖 4 3 . 1 1 场所恐惧症 3 0 0 . 2 1 - 3 0 0 .2 2 广场恐怖 F40 .1 社交恐怖 4 3 . 1 2 社交恐惧症 3 0 0 . 2 3 社交恐怖症 F40 .2 特定恐怖 4 3 . 1 3 特定的恐惧症 3 0 0 . 2 9 特定恐怖症 F41 .0 惊恐障碍 4 3 .2 焦虑症 3 0 0 . 3 强迫症 F41 .1 广泛性焦虑障碍 4 3 . 2 2 惊恐障碍 3 0 0 . 3 急性 SD F42 强迫性障碍 4 3 . 2 2 广泛性焦虑 3 0 0 . 8 1 创伤后 SD F48 .0 神经衰弱 4 3 .3 强迫症 3 0 0 . 0 0 未加标明焦虑障碍 DSM-IV(2013.5)焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑发作 广场恐怖症 社交焦虑障碍（社交恐怖症） 特定恐怖症 分离焦虑障碍 选择性缄默症 物质 /药物导致的焦虑障碍 由其他躯体问题引发的焦虑障碍 其他特定的焦虑障碍 非特定的焦虑障碍 2、分 类 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 2 3、流行病学概述 1）患病率 2）发病年龄 3）就诊、识别率 4）治疗、治愈率 5） 疾病负担 6）共病现状 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 焦虑障碍 WHO/WMHS流行病学调查数据 吴文源 . 焦虑障碍防治指南 .人民卫生出版社 .2010; 2. (京沪样本 ) 1) 患病率（高） 焦虑障碍终身患病率为 13.6%-28.8%，年患病率 5.6-19.3%。 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 1) 患病率（高） 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 2001-2005年间对中国 4个省市进行的随机抽样调查 Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53. 焦虑障碍患病率为 5.628% 1) 患病率（高） 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 20 Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53. 何燕玲 , 等 . 中国心理卫生杂志 . 2012; 26(3): 165-70 不同焦虑障碍的月患病率 月患病率 (%) 不同焦虑障碍的终身患病率 终身患病率 (%) 2001-2005年间对中国 4省的 63004例成人居民进行的 随机抽样调查数据 对中国东西南北中 5大城市综合医院的 8487例成人 门诊就诊患者进行调查 GAD：广泛性焦虑障碍； SAD：社交焦虑障碍； PD：惊恐障碍； PTSD：创伤后应激障碍 1) 患病率（高） 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute Phillips MR et al. Lancet, 2009, 373(9680): 2041-2053 精神疾病的总患病率 6.1 5.6 5.9 1.0 17.5 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 疾病种类 校正1 月现患率 心境障碍 焦虑障碍 物质滥用障碍 分裂谱系障碍 总患病率 P h il li p s M R e t al. L an c e t , 2009, 373( 9680) : 2041 - 2053 山东、浙江、青海、甘肃四省流行病学调查（ 2001 - 2005 ） 流行病学 概况 全国精神疾病焦虑障碍占第二位（ 2001-2005） 21 1) 患病率（高） 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 全世界估计有 4亿人罹患焦虑障碍。 在普通人群中焦虑障碍的终身患病率是 10%-20%。 发病的常见类型： 社交恐怖症和单纯恐怖症：占研究人群的 13.5% 广场恐怖症（ 5.5%） 惊恐障碍（ 2.4%）。 患病率小结 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 80-90%在 35岁前发病 高峰： 10-25岁 特定恐惧、社交恐惧通常发病于童年或青春早期， 20岁前 GAD、 PD和广场恐惧多发病于青春后期和成年早期，平均 25-30岁 2) 发病年龄 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 只有很少一部分病人就医 可能仅仅为总数的 1/4。 WHO 14个国家 15个地区一项多中心心理障碍调查 25000名 1565岁对象， 识别率为 51.2%，而上海识别率仅为 15.9% 3) 就诊率、识别率（低） 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 4) 治疗率、治愈率（低） 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 医疗资源浪费：因常合并躯体症状或以躯体症状为主诉，患者频 繁就诊临床各科，成为基层医疗资源的高频率使用者，造成极大 的医疗资源浪费。 在高医疗利用率者中 40%为抑郁障碍， 21.8%为 GAD， 12%为 PD 5) 疾病负担（重） 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 机率比值 * 28.0 7.5 4.8 4.9 0 10 15 20 25 30 5 A+D+其他 共病 A+D共病 单纯抑郁障碍 单纯焦虑障碍 * 相对于无精神障碍的人 Wunderlich et al (1998) 共病焦虑症状的抑郁症使患者企图自杀的风险显著增加 6) 共病现状 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 患病率高 共病率高 就诊率、识别率低 误诊率高 治疗治愈率低 疾病负担重 流行病学概述小结 28 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 2 1、基本概念 3、流行病学概述 一、概 述 2、分 类 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 2 4、各亚型特点及临床表现概述 1）惊恐障碍概述 2）恐惧障碍概述 3）恐惧障碍概述 4）强迫障碍概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 概念 :急性焦虑 障碍 特点： 突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐 体验 伴有濒死感或失控感 伴有自主神经紊乱的症状 发作持续时间：约 5-20分钟 患病率：女性终生患病率为 4.8%，是男性的 2-3倍 发病年龄：青少年晚期或成年早起， 45-54岁 1）惊恐障碍概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 主要临床表现 1）惊恐障碍概述 （ panic disorder,PD） 惊恐发作 ： 焦虑的情绪体验 突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感 自主神经功能失调 心脏、呼吸系统、神经系统 运动性不安 全身发抖、全身瘫软 起病急骤，终止迅速 一般历时 5 20分钟， 1个小时， 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 主要临床表现 病程特点 病程超过 6个月易慢性化 40%的患者继发抑郁障碍 1）惊恐障碍概述 预期焦虑 发作后间歇期仍心有余悸 担心再发 回避行为 回避工作、学习 某些特定的场所 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 概念：是一种以过分和不合理地惧怕外界某种特殊的处境、物体 、情境或与人交往时产生异乎寻常的恐惧与不安的内心体验，并 出现回避行为的一组焦虑障碍。 特点： 恐惧有明确的指向 恐惧与客观情况不相称并有自知力 伴有焦虑及自主神经紊乱的症状 回避行为及由此造成的社会功能损害 患病率： 社交恐惧：终生患病率 13.3%，女性比男性常见 特定恐惧：终生患病率 11.3% 平均发病年龄 15岁 2）恐惧障碍概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 主要临床表现 社交恐惧症 特定的恐惧症 广场恐惧症 恐惧症 2）恐惧障碍概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 社交恐惧症 特定的恐惧症 广场恐惧症 恐惧症 场所恐惧症、旷野恐惧症等 占 60% 多起病于 25岁左右，女性多于男性 对某些特定环境的恐惧，如：高处、 广场、密闭的环境和拥挤的公共场所 等。患者不敢进入公共场所、人群聚 集 地方、或乘坐公共交通工具。 回避所恐惧的环境 对配偶、家属依赖突出 2）恐惧障碍概述 主要临床表现 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 社交恐惧症 特定的恐惧症 广场恐惧症 恐惧症 主要的特点：害怕被人注视，害怕在社交场合下出丑，并担 心别人嘲笑自己，感到害羞、局促不安、尴尬 伴有自主神经功能紊乱：如脸红、出汗、心慌等 回避社交 恐惧对象是异性、严厉的上司，泛化为对所有人的恐惧 2）恐惧障碍概述 主要临床表现 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 社交恐惧症 特定的恐惧症 广场恐惧症 恐惧症 2）恐惧障碍概述 主要临床表现 也称为单一恐惧症，对某一具体的物件、动 物等有一种不合理的、过分的和持久的恐惧。 最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，如狗、 蛇等， 有的害怕鲜血或尖锐的物品。 回避行为 起始于童年，女性多见。 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 概念及特点： 以焦虑为主要临床表现的精神障碍； 缓慢起病：慢性焦虑障碍； 不明原因的提心吊胆、紧张不安； 伴有显著地自主神经功能紊乱、肌肉紧张及运动性不安。 病程：慢性化 终生患病率： 4.1%-6.6%； 45-55岁为发病高峰； 女性是男性的 2倍。 3）广泛性焦虑障碍概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 主要临床表现： 精神性焦虑： 核心症状：精神上的过度担心 自由浮动性焦虑：无明确的对象、无固定内容的恐惧 预期焦虑：焦虑的程度与现实不相符 警觉性增高 躯体焦虑： 运动性不安： 坐立不安、搓手顿足 肢体发抖、全身肉跳 肌肉紧张：疼痛、震颤（舌、唇、指肌） 自主神经功能失调： 其他症状： 3）广泛性焦虑障碍概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 概念 ：以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的 一种精神障碍。 特点： 有意识的自我强迫和反强迫并存 病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意 愿，虽极 力抵抗，却无法控制 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱 4）强迫障碍概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 强迫观念 1.强迫怀疑 2.强迫性穷思竭虑 3.强拍性对立思维 4.强迫回忆 5.强迫联想 6.强迫意向 强迫动作和行为 1.强迫检查 2.强迫询问 3.强迫清洗 4.强迫性仪式动作 回避行为及其他 抑郁症状 2）强迫障碍概述 主要临床表现 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 社交表 现焦虑 / 恐惧 对暴露 的担心 恐惧性回避 / 行为改变 预想的 惊恐发作 社交焦虑障碍 (SAD) 强迫障碍 (OCD) 广泛性焦虑障碍 (GAD) 创伤后应激障碍 (PTSD) 回避 睡眠 担忧 恐惧 /闪回 警觉 对强迫 的焦虑 / 恐惧 担忧 / 强迫 强迫 惊恐障碍 (PD) 未预想的 惊恐发作 恐惧回避 / 行为改变 对惊恐 发作的 担心 预期性 焦虑 / 恐惧 易激惹 警觉 注意力 睡眠 肌肉 紧张 广泛性 担忧 广泛性 焦虑 / 恐惧 疲乏 Stahl SM. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Application.3rd edition. 2008. 焦虑障碍临床表现小结 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 注意力 精神性运动 疲乏 睡眠 Stahl SM. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Application.3rd edition. 2008. 以过度焦虑 /恐惧和担忧 /担心为核心症状 担忧 /担心 易激惹 肌肉 紧张 注意力 睡眠 疲乏 强迫 焦虑 /恐惧 惊恐发作 恐惧 回避 警觉 核心症状 附加症状 焦虑障碍临床表现小结 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 主要内容 45 一、概 述 二、病因学研究进展 三、诊断治疗研究进展 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 主要内容 46 一、概 述 二、病因学研究进展 三、诊断治疗研究进展 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 焦虑障碍临床路径 2014-12-15 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 一、焦虑障碍的诊疗现况 二、临床路径概述 抑郁障碍临床路径 1 三、焦虑障碍临床路径 内 容 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 2 1、医生的“个人经验路径” 2、指南指导下的诊疗计划 3、焦虑障碍阶梯式分层治疗策略 一、焦虑障碍的诊疗现况 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 3 1)是指医生按照自身的经验在焦虑障碍等精神疾病的检查、评 估、诊断、治疗中所采取的个人经验诊疗方案。 2)因焦虑障碍等精神疾病表现的复杂性和诊断治疗的异质性， “个人经验路径” 随意性和可变性很大，经验用药问题突出， 常带来检查治疗的不合理，易造成误诊、漏诊、康复延迟、复 发率增高及社会功能难以恢复等问题。 1、医生的“个人经验路径” 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 4 中国焦虑障碍防治指南第二版修订稿 1、充分的评估与监测； 2、药物治疗时机的选择； 3、个体化合理用药； 4、抗焦虑抑郁药尽可能单一使用； 5、尽早获得改善；剂量逐步递增 及适时调整； 6、抗焦虑药的换药原则 : 如果抗焦虑药的剂量达到有 效剂量之上甚至最大耐受剂量， 并维持此剂量至少 4周仍无效，即 可确定药物无效并考虑换药。 7、联合治疗原则； 当换药治疗无效时，可考虑 2种作用机制不同的抗焦虑药联合 使用以增加疗效，一般不主张联 用两种以上抗焦虑抑郁药。也可 以考虑其他治疗方式。 8、停药原则； 9、加强宣教原则； 10、治疗共病原则。 2、指南指导下的诊疗计划 焦虑障碍药物治疗原则 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 5 STEP3： 持续阈下抑郁症状 轻中度抑郁症，初始治疗效果不佳 中重度抑郁症 -药物治疗 -高强度心理干预 -联合治疗 -协作医护 -转诊深入评估和干预 -低强度心理干预 -药物治疗 -转诊深入评估和干预 STEP2： 持续阈下抑郁症状 轻中度抑郁症 STEP1： 有已知或可能的抑郁症表现 -评估，积极监测 -心理支持和心理教育 -转诊深入评估和干预 STEP4： 严重和复杂抑郁症 * 有生命危险 严重自我忽视 -药物治疗 -高强度心理干预 -电惊厥治疗 -危机干预 -多专业联合治疗和住院看护 3、焦虑障碍阶梯式分层治疗策略 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 1、临床路径相关知识 2、临床路径的国外发展应用概况 3、临床路径的国内发展应用概况 4、我省精神疾病临床路径实施改进 二、临床路径概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 1、临床路径相关知识 2、临床路径的国外发展应用概况 3、临床路径的国内发展应用概况 4、我省精神疾病临床路径实施改进 二、临床路径概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 10 1）基本概念 ： 定义：指医生、护士及其他相关人员，针对某个病种或 手术，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求 的程序化、标准化的诊疗计划。 基础：循证医学。 宗旨：保障医疗安全和提高医疗质量； 减少康复延迟及资源浪费； 使患者获得最佳的医疗服务。 1、临床路径相关知识 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 11 2）特 点 ： 时效性： 增强了诊疗活动的计划性，持续改进了医疗质量。 规范了诊疗行为，确保了医疗安全。 完整性： 提高了工作效率，减轻了医护工作负担。 减少了康复延迟，缩短了平均住院日。 合作性： 满足了病人知情权，增加了病人满意度。 增强了医疗资源的合理利用，防止了资源浪费，有 效的节约了医疗成本。 1、临床路径相关知识 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 12 3）管理与质控 院级临床路径组织管理与质控 设立院级临床路径管理委员会及指导评价小组 对全院临床路径质控指标进行监控、分析、评价 将质控指标纳入对科室的绩效考核 科级临床路径组织管理与质控 设立科级临床路径实施小组及个案管理员 每周、每月、每季、每年统计上报质控指标并定期 学习路径 将质控指标纳入绩效考核范围 1、临床路径相关知识 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 1、临床路径相关知识 2、临床路径的国外发展应用概况 3、临床路径的国内发展应用概况 4、我省精神疾病临床路径实施改进 二、临床路径概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 13 1）美国： 20世纪 70年代早期，在医疗费用急速上涨、财政负 担过重的背景下，医疗服务标准化的临床路径受到美国医 院界的重视并试行；至 2007年，美国 80%以上的医疗机构 开始自觉自愿的对病人实施临床路径。 2）德国： 2005年在全国推行了 CP新型服务模式的改革。全国 平均住院日缩短了 2 3天。 3）日本：自 1995年从美国引进临床路径。目前选入临床路径 的病种包括了：急性期、慢性期疾病。并从单纯临床管理 向医院各方面管理扩展。 2、临床路径的国外发展应用概况 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 1、临床路径相关知识 2、临床路径的国外发展应用概况 3、临床路径的国内发展应用概况 4、我省精神疾病临床路径实施改进 二、临床路径概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 15 1） 1996年，我国大陆医院开始引入临床路径的理念。 2） 2009年 10月 13日，卫生部印发 临床路径管理指导原则（试 行） 。 3） 2009年 12月在政府引领下临床路径管理试点工作启动。 4） 2010年 1月始卫生部组织实施临床路径：疾病病种未涉及精神 疾病。 5） 2012年 12月卫生部制定并下发了 5种精神疾病共三个临床路径 指导原则： 抑郁症临床路径（ 2012年版） 双相情感障碍床路径（ 2012年版 ）； 精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍临床路径（ 2012年版） ； 。 3、临床路径的国内发展应用概况 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 1、临床路径相关知识 2、临床路径的国外发展应用概况 3、临床路径的国内发展应用概况 4、我省精神疾病临床路径实施改进 二、临床路径概述 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 17 1） 版临床路径的制定及实施 2009年 12月始卫生部要求综合医院对诊断明确的病种开 展临床路径管理，并将实施临床路径管理作为推动医疗 质量持续改进的重点项目。 2010年 5月 -12月我科参照卫生部制订的其它病种临床路径及 科精神疾病规范化诊疗实践，制订了抑郁障碍、双相 障碍、精神分裂症三种疾病临床路径并实施。 4、我省精神疾病临床路径实施改进 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 18 2） 版临床路径的制定及实施 2012年 10月进一步完善及修订了现有的临床路径，并 新增焦虑障碍临床路径：共抑郁障碍、双相障碍、精 神分裂症、 焦虑障碍 四种疾病的临床路径并上报实施。 3） 版分段临床路径的制定及实施 2013年 6月按发作次数、疾病严重程度、临床表现、有无躯体疾 病及治疗措施等进行分段临床路径管理并上报实施。 4、我省精神疾病临床路径实施改进 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 19 4） 常见精神疾病临床路径 的出版及实施 2013年 7月 -2014年 1月对第 版分段临床路径在六所精神 专科及综合医院运行。 对运行结果及问题进行讨论、分析，再次修订，出版 常见精神疾病临床路径 书，并在省内推广实施。 4、我省精神疾病临床路径实施改进 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 三、焦虑障碍临床路径 1、精神疾病住院患者规范化诊疗流程 2、焦虑障碍临床路径管理流程 3、焦虑障碍临床路径核心内容 4、焦虑障碍临床路径信息化管理 5、焦虑障碍临床路径实施效果评价 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 三、焦虑障碍临床路径 1、精神疾病住院患者规范化诊疗流程 2、焦虑障碍临床路径管理流程 3、焦虑障碍临床路径核心内容 4、焦虑障碍临床路径信息化管理 5、焦虑障碍临床路径实施效果评价 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 门诊初步筛查符合入院的患者 开放病房住院 标准 责任护士 主治医师 住院医师 主治医师 住院医师 签署住院知情 同意书 是 首次入院护理宣教 护理安全风险评估 病史采集、 SCID筛查 临床路径管理流程 符和 初步诊断 风险评估 明确诊断 风险再评估 开放病房住院 标准 常规住院规范化治疗流程 不符 否 半 封 闭 、 封 闭 病 房 否 临床路径标准 是 否 21 测量生命体征 符合 办理入院手续 核查患者信息 入院介绍 是 1、精神疾病住院患者规范化诊疗流程 不符 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 三、焦虑障碍临床路径 1、精神疾病住院患者规范化诊疗流程 3、焦虑障碍临床路径核心内容 2、焦虑障碍临床路径管理流程 4、焦虑障碍临床路径信息化管理 5、焦虑障碍临床路径实施效果评价 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 确诊的焦虑障碍患者 临床路径知情 同意书 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 第 n天 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 待出院患者 符合 变异监测与 分析 拒绝 常规住院规范化治疗 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 治 疗 方 案 护 理 方 案 丏科护理 基础护理 安全护理 检 查 方 案 必查项目 可选项目 变异记录 变异继续 变异干预 变异记录 变异退出 退出路径 出院标准 签署 焦虑障碍分段 临床路径标准 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 2、焦虑障碍临床路径管理流程 不 符 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 9 三、焦虑障碍临床路径 1、精神疾病住院患者规范化诊疗流程 2、焦虑障碍临床路径管理流程 3、焦虑障碍临床路径核心内容 4、焦虑障碍临床路径信息化管理 5、焦虑障碍临床路径实施效果评价 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 23 分段标准 检查方案 治疗方案 出院标准 变异分析 1）知情同意书 2）文本（执行内容） 3）满意度调查 4）表单（执行流程） 医护用表单 患者版临床路径告知单 3、焦虑障碍临床路径核心内容 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 1）知情同意书 为什么要入径 入什么路径 入径后诊疗安排 强调自愿原则 要 点 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2）文本 -分段 标准 要 点 符合 ICD-10焦虑障碍诊断标准 并同时符合下列标准： 有躯体疾病诊断 不需要会诊、特殊检查及处理 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 说 明 符合 ICD-10焦虑障碍诊断标准 并同时符合下列条件： 躯体疾病诊断 需要会诊、特殊检查及处理 2）文本 -分段 标准 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 治 疗 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 检 查 方 案 必查项目 可选项目 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2）文本 -检查方案 检查方案 必 查 项 目 安全风险评估 自杀风险、攻击冲动风险、跌倒风险、噎食风险等 实验室 1、血细胞分析、尿液检查、粪便常规； 2、血生化（肝功能、肾功能、血脂、血电解质、血糖）； 3、内分泌检查（甲状腺功能系列、性激素系列）； 4、感染性疾病筛查（甲、乙、丙、戊肝，梅毒，艾滋病毒）； 5、心肌酶、肌钙蛋白 电生理 心电图、脑电图 /脑电地形图； 影像学检查 腹部 B超、胸部正位片、头颅 CT。 心理测查 1、临床评估：临床总体印象量表、药物副作用量表、精神护理 观察量表、 HAMD/HAMA症状评定量表、症状自评量表、宗氏焦虑 自评量表、宗氏抑郁自评量表； 2、社会功能评估：社会功能缺陷筛选量表、日常生活能力评定 量表； 3、社会心理因素评估：生活事件评定量表； 4、人格评定：明尼苏达多相个性测验 /艾森克个性测验 /卡特尔 16项人格测验。 可选检查项目 依据病情而定 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 检 查 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 治 疗 方 案 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2）文本 -治疗方案 项目 焦虑障碍 临床路径 伴躯体疾病 焦虑障碍 临床路径 安全管理 药物 治疗 改善脑功能 药 抗抑郁药 抗精神病药 ? 情感稳定剂 ? 镇静催眠药 物 ? ? 心理治疗 物理 治疗 rTMS ? 其他 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 检 查 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 治 疗 方 案 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 护 理 方 案 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2）文本 -治疗方案 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 项目 焦虑障碍 临床路径 伴躯体疾病焦虑障碍 临床路径 出院 标准 HAMA7 或 HAM减分率 50% 无特殊需要处理的副反应 HAMA7 或 HAMA减分率 30% 无特殊需要处理的副反应 2）文本 -出院标准 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 首发焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 说 明 偏离预期治疗目标 偏离预期住院日 偏离预期费用 2）文本 -变异分析 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 第 0天（准入） 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2）文本 -变异分析 以下是需要进一步分析、改进的负变异： （一）患者和家属因素 1、患者或家属无理由拒绝执行路径中规定的相关检查、 检验或治疗 项目，但不需要改变原治疗方案； 2、因患者或家属原因导致检查、检验或治疗延迟； 3、患者或家属要求推迟出院，导致住院时间延长或增 加住院费用； 4、患者因敏感体质致使加药缓慢或换药导致住院时间 延长或增加住 院费用； 5、患者因疗效差换药导致住院时间延长或增加住院费 用； 6、患者检查中出现有临床意义的异常检查结果，需要 复查或明确异 常原因，但不需要改变原治疗方案，导致住院时间 延长或增加住 院费用。 （二）医务人员因素 1、因医护原因出现治疗延迟； 2、因医护原因执行医嘱延迟； 3、因医护原因会诊延迟。 （三）系统因素 因节假日、设备故障或其他客观因素不能按时检查、 检验或治疗 延迟。 （四）其他因素 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 第 0天（准入） 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2）文本 -变异分析 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 3）满意度调查 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检 查 方 案 治 疗 方 案 准入 第 1天 第 2天 第 3天 第 4-7天 第 8-14天 必查项目 可选项目 签署 出院前 1天 出院当天 完成临床路径 护 理 方 案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与 分析 符合 第 n天 焦虑障碍分段 临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 丏科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 要 点 是以时间为横轴、诊疗 项目为纵轴的表格 是将临床路径确定的诊 疗任务依时间顺序以表 格清单的形式罗列出来 4）表单 -医护用表单 山西医科大学心理卫生研究所 Shanxi Medical University Mental Health Institute 22 临床路径知情 同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理