成分输血与血液成分

成分输血与血液成分 主讲人：殷锦堂 临床输血的发展： 从输全血到成分输血 替补性输血发展到治疗性输血 人的血源制品发展到生物技术制品 异体输血发展到自体输血 成分输血的概念 成分输血就是用物理或化学的方法 ， 将血 液中各种有效成分分离出来 ， 分别制成高 浓度 、 高纯度的制品 ， 根据患者的病情 ， 需要什么成分输什么成分的输血方法 成分血的制备技术： 差速离心技术 过滤膜技术 去白细胞技术 冰冻保存技术 成分输血的发展： 成分输血是现代输血的方向 ， 是输血现代 化的标志之一 新技术 、 新材料 、 新产品的开发应用 ， 推 动着临床输血的快速发展 美国 Baxter公司 CS-3000Plus 血细胞分离机 采集血小板 采集粒细胞 采集年轻红细胞 采集外周造血干细胞 采集淋巴细胞 分离纯化骨髓中的造血干细胞 去除白细胞 去除红细胞 去除血小板 置换血浆 置换红细胞 CS-3000Plus 血细胞分离机 临床常用的血液制品： 添加剂红细胞 （ 悬浮红细胞 ） 浓缩红细胞 洗涤红细胞 单采血小板 新鲜冰冻血浆 （ FFP） 冷沉淀 治疗性成分输血： 治疗性细胞单采 血浆置换 成分输血的目的： 补充血容量 提高携氧能力 补充凝血因子 提高机体抵抗力 成分输血的原则： 严格掌握适应症 适合输成分血的决不输全血 各种成分血的输注剂量合适 成分输血的好处： 缺什么输什么 提高治疗效果 减少输血不良反应 便于保存 ， 使用方便 一血多用 ， 节约血源 减少输血传染病 各种血液成分制品 全血 红细胞制品 粒细胞制品 血小板制品 血浆制品 其它制品 全 血 将血液采入含有保存液的血袋中，不作任 何加工，即为全血。 全血的功能 运输功能 调节功能 免疫防御功能 凝血、止血功能 维持细胞内外平衡和缓冲作用 全血的保存（ RBC的保存） 保存要求条件： 含有营养物质（葡萄糖） 持续低温（ 4 ） pH值稍低于 7.4为宜 抗凝 库存血输入体内后的功能恢复问题 ： 2， 3二磷酸甘油酸，它能与氧气竞争血 红蛋白分子中的结合部位，有利于血红蛋 白向组织供氧 保存的红细胞的 2， 3 DPG水平低下，输 入 24小时后才能完全恢复正常 特殊病人应用新鲜血（ 7天内的血液）， 一般用 7天内的红细胞制品 输全血的适应症 大出血 体外循环 换血 输全血的禁忌症 心功能不全或心力衰竭的贫血患者、婴幼儿、 老年人、慢性病体质虚弱者 预期需要长期和反复输血的患者 对血浆蛋白过敏的患者 血容量正常的慢性贫血患者 可能施行骨髓及其他器官移植的患者 因输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患 者 全血输注的弊端 不浓、不纯和不足一个治疗量 全血中含有白细胞和血小板，可使受血者产 生相关抗体 白细胞是血源性病毒传播的媒介物 血液中各种有效成分不能全部长期保存 血浆内的钠、钾、氨、乳酸等成分含量高， 增加患者代谢负担 全血的输注剂量 一般来说，对于 1个体重 60kg血容量正常 的贫血患者，输注 400ml全血约提高血红 蛋白（ Hb） 10g/L或提高红细胞压积（ Hct） 0.03。 红细胞制品 红细胞类成分血：是指在一定条件下用物 理方式分离出全血内以红细胞为主要组成 的血液制剂 红细胞输注可补充缺少的红细胞，纠正缺 氧状态，是治疗贫血的有效措施。 红细胞的功能 运输氧气和二氧化碳 决定血型 红细胞制品的种类 添加剂红细胞 浓缩红细胞 少白细胞红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 年轻红细胞 辐照红细胞 红细胞制品的制备特点 品 名 特 点 浓缩红细 胞 ( C R C ) 每袋含 200ml 全血中全部 R B C ，总量 1 1 0 m l 1 2 0 m l ，红细胞压积 0 . 7 - 0 . 8 。 含血浆 3 0 m l 及抗凝剂 8 10ml ，运氧能力和体内存活率 等同一袋全血。 规格： 110 1 2 0 m l / 袋。 少白细胞 红细胞 ( L P R C ) 过滤法：白细胞去除率 9 6 . 3 - 9 9 . 6 % , 红细胞回收率 90% ； 手工洗涤法：白细胞去除率 79 1 . 2 % , 红细胞回收率 74 3 . 3 % ； 机器洗涤法：白细胞去除率 9 3 % ，红细胞回收率 87% 。 红细胞悬 液 ( C R C s ) 4 0 0 m l 或 2 0 0 m l 全血离心后除去血浆 ，加入适量红细胞添加剂后制 成， 所有操作在三联袋内进行。 规格： 2 0 0 m l 全血制备为 1U 。 洗涤 红细胞 ( W R C ) 4 0 0 l m 或 2 0 0 m l 全血经离心去除血浆 和白细胞，用无菌生理盐水洗 涤 3-4 次，最后加 150ml 生理盐水悬浮。白细胞去除率 80% ，血浆去除 率 90% ， R B C 回收率 7 0 % 。 规格：由 400ml 或 200ml 全血制备 红细胞保存液的成分 ： 氯化钠 腺嘌呤、葡萄糖 蔗糖、甘露醇 添加剂红细胞的保存期 一般在 4度冰箱可保存 21 42天 添加剂红细胞的适应症 血容量正常的慢性贫血需要输血者 外伤或手术引起的急性失血需要输血者 心 、 肾 、 肝功能不全需要输血者 小儿和老人需要输血者 妊娠后期并发贫血需要输血者 剂量及用法 一位 60 70kg体重的成年人来说 ， 1单位 添加剂红细胞通常可提高血红蛋白 5g/L或 红细胞压积 0.015。 儿童剂量：增加血红蛋白 X g/L所需要的 血量 （ ml） =0.6X 体重 （ kg） ； 婴儿每 kg体重输红细胞 10ml可使血红蛋白 升高约 30g/L。 用标准输血器输注 全血和红细胞悬液输注优缺点比较 全 血 添 加 剂 红 细 胞 提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力 必须同型输血 同型或相容 含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆去除 血浆中含较多钾、氨、乳酸 “ 保存损害物质”随血浆去除 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少 添加剂红细胞使用注意事项： 输注前将血袋反复颠倒数次，使红细胞与 添加剂充分混匀才能输注。 MAP所含甘露醇剂量相对大一些 (14.5g/L) 对肾功能不全者可能不利。尿毒症病人不 宜用本品，最好选用洗涤红细胞。 不应与其他药物混合使用 浓缩红细胞的特点 适应症 、 剂量及用法与添加剂红细胞相同 与添加剂红细胞的区别 ： 制备 残留保存液的问题 输注 血液或血液成分中的白细胞含量 血液成分 白细胞含量 （个 /400ml 或 2U ） 新鲜全血 10 9 浓缩红细胞 10 8 10 9 去白膜红细胞 10 8 洗涤红细胞 10 7 手工采血小板 10 7 10 8 机采血小板 10 6 10 8 / 一个治疗量 新鲜冰冻血浆 99 90 96 南京双威公司的白细胞滤器 去白细胞的红细胞适应症 用于输注后产生非溶血性发热反应的患者 预期需要长期或反复输血的患者 血液透析患者 器官移植患者 确定可预防以下输血不良反应 非溶血性发热性输血反应（ FNHTR） HLA的同种免疫 亲白细胞性病毒传播 输血相关移植物抗宿主病（ TA-GVHD） 洗涤红细胞 每单位洗涤红细胞的总量为 110 120 ml ， 其中含红细胞 60 70 ml及生理盐水 50ml 该制品已除去 80%以上的白细胞和 99%的血浆 保留了至少 70%的红细胞。 洗涤红细胞适应症： 输入全血或血浆后发生过敏反应的病人； 自身免疫性溶血性贫血的病人； 高钾血症及肝 、 肾功能障碍需要输血的病人； 由于反复输血或妊娠已产生白细胞或血小板 抗体引起输血发热反应的病人 洗涤红细胞的使用剂量 ： 有人估计成年病人输注 3个单位洗涤红细 胞可提高血红蛋白 10g/L或红细胞压积 0.03 冰冻红细胞 保存期长 能保持原有的 ATP和 2,3-DPG水平 主要用于稀有血型血液的保存和用其自体 血液的患者 辐照血液制品的 适应症 严重免疫损害受血者 输用直系亲属血受血者 造血干细胞移植受血者 先天免疫缺陷受血者 早产儿受血者 强烈化疗、放疗后的受血者 50岁以上受血者 年轻红细胞 年轻红细胞为网织红细胞和成熟红细胞之 间的红细胞 该制品主要用于需长期输血的病人 新鲜血 CPDA保存 7日之内、 ACD保存 5天之内的血液 适应症： 新生儿 ， 特别是早产儿需要输血或换血者 严重肝肾功能障碍需要输血者 严重心肺疾患需要输血者 因急性失血而持续低血压者 弥漫性血管内凝血需要输血者 粒细胞输注的不良反应 一般的不良反应 非溶血性输血发热反应（ NHFTR） 移植物抗宿主病（ GVHD） 肺部合并症 病毒感染 粒细胞 制品性质 单采法获得的本制品平均含有离细胞 1.5 1010个 手工法有 200ml全血制成的制品仅含粒细 胞 0.5 109个 粒细胞的保存 一般采用室温 （ 22 2 ） 、 不摇荡的方 法保存粒细胞 22 2 保存最长不超过 8小时 粒细胞的适应症 一般认为 ， 应用时要同时具备以下三个条 件： （ 并且充分权衡利弊后才考虑输注 ） 中性粒细胞绝对值低于 0.5 109 L 有明确的细菌感染 强有力的抗生素治疗 48小时无效 粒细胞输注的剂量及用法 每次输注的剂量要大于 1.0 1010个粒细胞 连续使用 4 5天，直到体温下降或证明无 效为止 本制品输注前必须做 ABO血型交叉配合试验 血小板的采集 机采血小板 手工制备血小板 机采血小板的优点 容易达到所规定的治疗剂量； 只需单个献血者就够 1个治疗剂量 ， 甚至 2个治疗剂量； 白细胞混入少 ， 降低了输血不良反应的发生率； 红细胞混入少 ， 只需 ABO同型输注 ， 不必作交叉配血试验； 限制了不必要的外来 （ 献血者 ） 抗原的接触范围 所需献血者数少 ， 减少了经血液传播疾病的危险性； 无效输注 （ 难治状态 ） 发生率低； 特制的血小板保存袋可保存血小板 5天 ， 便于急症时应用； 提高了血小板输注的疗效 （ 质量有保证 ， 止血效果好 ） ； 便于开展血小板配型 （ 单个供者 ） 。 制品性质 手工制备血小板： 容量为 50 70ml， 所 含血小板数应 2.4 1010，红细胞混入量 1.0 109 机采血小板： 血小板数 2.5 1011个，红 细胞混入量 8.0 109/袋，白细胞混入量 5.0 108/袋。 机采血小板与手工血小板质量对比 机采血小板 手工血小板 单袋血小板数 高 , 可达 2 . 5 5 . 0 10 11 低 , 平均 2 . 4 10 10 产品外观 半透明 , 橙黄色 不透明 , 有时棕红色 混杂红细胞 较少 较多 混杂白细胞 较少 较多 保存时间 1 5 天 多为 1 天 交叉配血 同型输注 , 不配血 最好交叉配血 血小板配型 可能 不可能 所需供者数 单个 多个 无效输注 出现迟 出现早 止血效果 好 差 血小板的保存 在温度为 22 2 振荡条件下 包装塑料袋要求表面积大、通气性好 在保存终末要求 pH6.0 有效保存期： 开放式管道，保存 24小时 密闭式管道，可保存 5天 治疗性血小板输注 血小板生成障碍引起的血小板减少 血小板功能异常 稀释性血小板减少 预防性血小板输注 预防性血小板输注的标准： 美国输血协会（ AABB） 进行调查表明： 60 的医疗机构以血小板计数 20 109/L作为预 防性血小板输注的临界值。 多数人认为 PLT20 109/L是预防性血小 板输注的标准 特制血小板的介绍 浓缩血小板 洗涤血小板 少白细胞的浓缩血小板 辐照血小板 冰冻血小板 血小板输注的禁忌症 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP） 输血后紫癜 输注随机供者的血小板无效者 血小板输注的疗效判定 （输血后血小板计数输血前血小板计数）体表面积 （ m2） CCI 输入血小板总数 （ 10 11 ） （输血后血小板计数输血前血小板计数）血容量 （ L） PPR 输入血小板总数 2/3 CCI表示输注后实际血小板增高指数或校正血小板增高指数； PPR表示血小板回收率 ,表示输注后血小板在体内的存活情况； 血小板计数单位为 109/L； 体表面积 0.0061 身高 0.0128 体重 0.01529 体表面积单位为 m2 身高单位为 cm 体重单位为 kg 血小板输注无效的诊断标准 观点一： 输注后 1小时 CCI 7.5， PPR 30% 输注后 24小时 CCI 5， PPR 20% 观点二： 输注后 1小时 CCI 10， PPR 60% 输注后 24小时 CCI - -， PPR 40% 血小板输注无效产生的原因 血小板质量问题导致的血小板输注无效性 免疫学的原因导致血小板输注无效性 非免疫学的原因导致血小板输注无效性 临床输注时处理不当的影响 血浆的功能 营养功能 维持胶体渗透压 维持酸碱平衡 免疫作用 凝血和抗凝血 凝血因子特点 因子 半衰期 ( d) 体内止血所需浓 度 ( I U / m l ) FFP 所含浓度 ( I U / m l ) 4 储存的 稳定性 3 5 0 . 5 ( m g / m l ) 3 ( m g / m l ) 稳定 4 0.40 0.9 稳定 0.5 1 0.15 0.3 不稳定 3 10 h 0.10 0.9 稳定 6 12 h 0.40 0.8 不稳定 1 2 0.40 0.9 稳定 1 5 0.10 0.9 稳定 2 0.30 0.9 稳定 2 4 0.9 稳定 0.02 0.9 稳定 新鲜冰冻血浆（ FFP） 单采抗凝血浆或取在 6 8小时内采集的全 血在 4 离心将血浆分出，并迅速在 30 以下冰冻成块而制成 FFP内含有血浆蛋白 60 80g/L， 纤维蛋白 原 2 4 g/L， 其他凝血因子 0.7 1.0IU/ml 在 20 以下可保存 1年 FFP适应症 单个凝血因子缺乏的补充 肝病病人获得性凝血功能障碍 大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝剂过量引起的出血 抗凝血酶 III（ AT-III） 缺乏 免疫缺陷综合症 血栓性血小板减少性紫癜 新鲜冰冻血浆使用剂量 适应症 初次剂量 ( m l / k g ) 维持剂量 ( m l / k g ) 因子缺乏 15 7 因子缺乏 10 因子缺乏 10 5 小出血 30 7 大出血和手术 60 7 因子缺乏 15 10 输注血浆的副作用 同种抗原和抗体问题 过敏反应 循环超负荷问题 血浆的不合理使用 使用血浆补充血容量 使用血浆补充营养 消除水肿或腹水 增强免疫力 不必要的补充凝血因子 血浆输注的禁忌症 输血浆后发生 1次以上原因不明的过敏 反应、或已知对血浆蛋白过敏的患者 血容量正常的重症婴幼儿、年老衰弱的 患者、慢性严重贫血或心功能不全的患 者 FFP使用注意事项 FFP不能在室温下放置使之自然融化 融化后的 FFP应尽快输用 ABO血型相容输注 输注前肉眼检察 融化不可再冰冻保存 普通冰冻血浆 普通冰冻血浆在 20 以下可保存 5年 缺少不稳定的凝血因子 和 冷 沉 淀 冷沉淀是 FFP在 1 5 条件下不溶解的白 色沉淀物，加热至 37 时呈溶解状态 主要成分： 纤维蛋白原 凝血因子 血管性血友病因子（ vWF） 纤维结合蛋白 凝血因子 冷沉淀的适应症 儿童及成人（轻型）甲型血友病 血管性血友病 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症病人 手术后出血，严重外伤 DIC 严重外伤、大面积烧伤和肝功能衰竭时 甲型血友病病人的冷沉淀使用剂量 出血程度 相 应 症 状 剂 量 轻度出血 单纯关节出血或软组织血肿 10 15IU/kg 体重 中度出血 口腔底部出血及拔牙等 20 30IU/kg 体重 重度出血 胸腔出血及颅内出血 40 50IU/kg 体重 冷沉淀的用法 37 水浴中融化 静脉推注 输血器静脉输注 不要求同型输注 冷沉淀输注的副作用 反复输注冷沉淀可产生抗第 因子的抗体 少数患者可发生过敏反应，但症状轻微 成人中、重度甲型血友病的病人所需冷沉 淀的剂量大，容易导致循环超负荷 外周造血干细胞（ PBSC） 是生成各种血细胞的最起始细胞 具有高度自我更新能力和进一步分化能力 是一个不均一的细胞群体 存在于红骨髓、是脾脏、淋巴结和外周血 中 外周造血干细胞的优点 造血及免疫功能重建早 PBSC对射线的敏感性低 自身外周血残存的肿瘤细胞比骨髓少 骨髓受放疗或肿瘤细胞破坏时也可应用 PBSC移植 采集方便，供者不需要麻醉，也不需要骨 髓穿刺，容易被接受 PBSC的动员采集保存 移植前 5天开始刺激动员 第 5天通过血细胞分离机采集 PBSC 196 液氮液相中长期保存第二次采集 的 PBSC PBSC移植的临床适用症 急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病 再生障碍性贫血 恶性淋巴瘤和其它恶性肿瘤 PBSC移植的移植技术 大剂量放疗或化疗 环磷酰胺 60mg/(kgd)， 静滴 输入造血干细胞 PBSC移植后处理： 为促进移植干细胞早日存活，移植后可加 用 G-CSF或 GM-CSF 移植前应口服肠道消毒剂 患者在无菌层流病房中，直至移植成功 患者输血时，严防 TP GVHD LAK细胞 LAK现象 LAK细胞的抗肿瘤性 IL-2与 LAK细胞 IL-2诱导 T细胞前身成为 LAK细胞 LAK细胞与 IL-2并用（ LAK IL-2） 的抗 癌作用比单用 IL-2为强 LAK细胞的制备过程 白细胞单采 淋巴细胞纯化 IL-2培养诱导 LAK细胞收集和洗涤 输液准备