本体感觉神经肌肉促进技术

本体感觉神经肌肉促进技术 Proprioceptive Neuromuscular Facilitation 河北省人民医院康复医学科 黄明威 PNF的起源 美国康复治疗师 Herman Kabat 于 20世纪 40年代提出，以后由其同事 Margaret Knott 和 Dorothy E Voss于 50年代正式发 表。 当时是用于脊髓灰质炎的康复，后又用于 中枢神经系统疾病的治疗。 Kabat Kaiser 1947 Margaret Knott Vallejo, CA PNF 定义 Proprioceptive Neuromuscular Facilitation 本体 感觉神经肌肉 促进 技术 Proprioceptive 本体 感觉 Neuromuscular 神经 肌肉 Facilitation 促进 、诱发、使更容易 PNF的概念 本体感觉神经肌肉促进疗法 （ proprioceptive neuromusclar facilitation PNF） 是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本 体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式（ spiral and diagonal pattern）来促进运动功能恢复的 一种治疗方法。 神 经 生 理 运 动 再 学习 PNF 运 动 控 制 PNF技术的治疗原则 -1 充分调动人体运动发育内在潜能 遵循运动功能发育顺序 利用反射调整各种活动（早期和成熟期） 人类各种功能性运动都是由屈、伸肌相互 作用完成的，先由屈曲性动作逐渐发展到 伸展性动作（如由坐爬发展到站立行走） PNF技术的治疗原则 -2 正常运动具有规律性的程序（如由坐到 站），但各步之间可以相互交叉重叠 在本体感觉刺激的同时可增加其它感觉的 刺激（如视、听、触觉刺激） 强调多次、反复的学习和练习，巩固治疗 效果 PNF技术的治疗原则 -3 正常的运动和姿势都是依靠肌群间的相互 平衡与协调收缩完成 运动行为的发育表现为运动和姿势总体模 式的规律性程序，包含在综合性活动中， 总体活动模式 的发展包括： 对称 不对 称 反转 单侧 对侧 斜线反转 PNF技术的治疗原则 -4 完成每个功能活动都有目标性，而目标的 完成常由一些方向相反的动作组成（如进 食动作、坐站动作），均由组合运动模式 来实现目标，组合运动模式即是多关节、 多轴位的综合活动 把 组合活动模式 贯穿在日常生活训练中进 行 PNF基础理论与技术 Proprioception 本体感觉 深感觉 躯体对于本身位置、姿势、平衡或内部状 态有关的刺激的感觉 肌肉、肌腱、韧带和关节的本体感受器感 受压力和肌肉、关节形状的改变 位置觉 、运动觉和振动觉 PNF 技术核心思想 是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力 等 本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模 式 （ spiral and diagonal pattern）来促进运动 功能恢复的一种治疗方法。 应用本体感觉刺激促进肌肉收缩、增强肌 力、关节稳定性、增强活动协调性、扩大 关节活动度、促进功能活动的方法。 治疗原理 因为运动发育滞后、外伤、神经疾病引发 的神经肌肉障碍，会造成肌力低下、协调 性差、挛缩、关节活动度受限、痉挛等障 碍 。 为了改善这些异常运动机能，通过牵张肌 肉、抗阻运动、对关节牵引、挤压，从而 获得正常的反应 。 PNF的解剖学基础 螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后 阶段 ， 所有对角线模式中总有旋转的成分 ， 旋转是肢体正常功能的高级成分 （ 洗脸 ， 梳头 ， 吃饭 ， 行走 ） 。 对角线运动都越过中线 ， 利于身体双侧运 动的发展 。 PNF法目的 增大肌力 扩大关节活动度 高尔基腱器官 、 神经相互支配的应用 改善协调性 放松 改善动作能力 通过 PNF模式促进因疾病引发的各种动 作障碍 。 还适用于运动障碍及预防 。 PNF基本技术 最大抵抗 牵张 整体运动模式 反射 拮抗肌 诱发相反 运动 Kabat H,1952 想要的效果 促进技术 期待的效果 PNF运动模式 肌收缩力增大、提高反应速度 肌肉牵张 肌收缩力增大 、 柔韧性改善 关节牵张和压缩 肌收缩力增大 抵抗 肌收缩力增大 、 柔韧性改善 放散 肌收缩力增大 动作的正常时间顺序 协调性 改善 用手接触 （ 皮肤刺激 ） 肌收缩力增大 口头命令 （ 听觉刺激 ） 肌收缩力增大 视觉刺激 整合本体感觉，提高协调 基本原则（程序） Resistance 最佳 阻力 Irradiation and Reinforcement 扩散与强化 Manual contact 手法接触 、触觉刺激 Body position and body mechanics 体位和身体力学 Verbal 言语 刺激 Vision 视觉 刺激 Traction or approximation 牵引和挤压 Stretch 牵伸 Timing 时间 顺序 Patterns 模式 Resistance 最佳 阻力 对主动收缩的肌肉施加阻力，对本体感觉 促进 最 有效 促进技术的强度与阻力的强度 正 相关 阻力的施加取决与肌肉收缩的方式 等张收缩：向心性收缩 、 离心性收缩 等长收缩 ： 稳定性 Resistance 阻力 目的 : 1.促进肌肉的收缩能力 2.增加运动控制与运动学习 3.取得运动知觉与运动方向 4.增加力量 5. 放松 （交互性抑制原理） 最佳阻力 根据病人条件和治疗目标选择适合的阻力 扩散与强化 （放射与加强） Irradiation 扩散：反应的扩散 Reinforcement 强化 扩散与强化和阻力相关： 阻力的大小与肌肉反应的大小 呈 正相关 决定阻力的施予和肌肉收缩的方式取决与： 病人的情况 治疗的目标 放射和加強 利用溢生原理 促进或抑制 最佳的结果是依赖 : o 最佳的阻力 o 正确的动作模式 o 技术 o 其他的刺激 加强的是不同的身体部分之间的放射 Manual Contact 徒手 接触 刺激皮肤感受器 Lumbrical Grip: 屈曲掌指关节，伸直指间 关节 ，指间关节低于掌指关节。 有利于控制各方向的活动，同时避免疼痛 。 Body Position and Body Mechanics 身体位置 与 身体 力学 目的： 1. 治疗师有效的控制病人的运动 2. 促进施加阻力的方向控制 3. 防止治疗师疲劳 治疗师身体需要与运动的方向或施力的方向成 一条直线 或延长线上 -脚步移动 -重心转移。 运用 躯干的力量 （ Body Weight） ,手与上肢相 对处于放松状态 ，感觉病人反应。 Verbal Stimulation 言语刺激 目的： 促进动作和动力 目标导向的强度： 口令和双手时机的配合， 纠正病人动作上的 错误 命令的时间（ Timing） ： 会影响病人与治疗 师之间运动的协调性 Vision 视觉 刺激 目的： 视觉回馈 病人能够跟随、控制位置和动作、修正 双眼能够刺激颈部动作 颈部动作带动躯干动作 Traction and Approximation 牵引和挤压 Traction 牵引： 延展肌肉、减少关节受压、关节活动的起 始点、刺激一个等张收缩。 Approximation挤压： 关节受压、刺激伸展、促进等长收缩和稳 定性。 “快速 ” 诱发姿势反射和刺激肌张力； “保持” 主动控制空间位置 Stretch 牵伸 Stretch stimulus 牵伸刺激 ： 缓慢和快速牵伸 目的： 1. 促进肌肉收缩 2. 促进协同肌的收缩 Stretch reflex 牵伸反射： 在肌肉拉长或收缩的时 候发生肌肉兴奋 Timing 时间 顺序（时序） 时 序 是指运动的顺序 最协调 Normal Timing和最有效的运动是 从远端到近端 Timing for emphasis 是指由正常的运动过程到强调某一 组肌肉或某个特定运动 使肢体达到其最长位置 轮流进行运动，先是远端关节，然后是近端关节，（手 指和腕的运动在肩之前） 远端关节运动完成后才轮到近端关节的活动 Pattern 模式 模式化运动： 运动形式固定、有节奏和连续性运动、主 观意识控制运动开始与结束 正常的功能运动是有肢体的多种运动模式 和躯干肌肉协同运动共同组成的 协同肌联合模式 螺旋型和对角线型运动 促进 pattern(模式 ) 右上肢 屈曲 内收 外旋 屈曲 外展 外旋 肩胛后方上提 肩胛前方上提 肩胛前方下降 肩胛后方下降 伸展 外展 内旋 伸展 内收 内旋 肩关节 右下肢 屈曲 内收 外旋 屈曲 外展 内旋 骨盆后方上提 骨盆前方上提 骨盆前方下降 骨盆后方下降 伸展 外展 内旋 伸展 内收 外旋 髋 关节 肩胛和骨 盆模式 的种类 肩胛模式 的种类 a.前方上提：肩胛上提 外展 上方旋转 和屈曲内收外旋模式连动 b.前方下降：肩胛下降 外展 下方旋转 和伸展内收内旋模式连动 c.后方上提：肩胛上提 内收 上方旋转 和 屈曲外展外旋模式 连动 d.后方下降：肩胛下降 内收 下方旋转 和 伸展外展内旋模式 连动 躯干模式 上部躯干模式 .下砍 (Chopping) .上提 (Lifting) 下部躯干模式 .下部躯干屈曲模式 .下部躯干伸展模式 其他的 躯干模式 头 颈 模式 伴随 旋转 的 伸展模式 伴随 旋转 的 屈曲模式 Pattern 模式 PNF 模式结合三个平面的运动： 矢状面： 屈曲和伸直 冠状面： 外展和内收肢体， 或脊柱侧屈 水平面： 轴向 旋转 Pattern 模式 近端关节运动 两种相对的模式形成对角线 基本理论 关于运动模式的理论 对角线和螺旋运动的优点： 1）正常生理上有功能的运动（大多数肌肉的附着点和纤 维排列符合此种模式） 2）自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动 组成 3）对角线运动是屈伸、内外展、内外旋三组拮抗肌的结 合运动，是正常发育的最后部分和最高型式。 4）所有的对角线运动都越过身体中线，可促进身体两侧 的相互作用。 5）对角线运动是旋转的，旋转运动是正常发育的最后部 分和最高型式之一。 双侧运动和左右交替运动能更有效地改善被训练 肌肉的功能。 运动开始时肌肉应处于最长的牵伸位置。 侧位肩胛模式示意图 Posterior Elevation Anterior Elevation Anterior Depression Posterior Depression 上肢部分 D1屈伸模式、 D2屈伸模式 上肢部分 屈曲 -内收 -外旋 伸展 -外展 -内旋 伸展 -内收 -内旋 屈曲 -外展 -外旋 屈曲 -内收 -外旋 起始 完成 伸展 -外展 -内旋 起始 完成 屈曲 -外展 -外旋 起始 完成 伸展 -内收 -内旋 起始 完成 下肢部分 D1屈伸模式， D2屈伸模式 屈曲 -内收 -外旋 伸展 -内收 -外旋 屈曲 -外展 -内旋 伸展 -外展 -内旋 屈曲 -内收 -外旋 伸展 -外展 -内旋 屈曲 -外展 -内旋 伸展 -内收 -外旋 具体应用分布 91种基本运动模式： 头颈 3种；上躯干 2种；下躯干 6种；上肢 14种； 下肢 12种；强调时间顺序的 ROM变化模式 2种； 按照发育规律在治疗垫上进行的 38种；步行训 练 7种；轮椅和转移 5种；生活自理 2种。 15种手法治疗技术 3大类本体、皮肤和视听刺激 姿势和运动的发展顺序 单侧型式 双侧对称 双侧不对称 双侧交互 对角线型运动 螺旋型运动 螺旋 -对角线型运动 （ 运动的最高型式 ） 神经支配的躯体运动形式 随意性运动： 整个运动过程均受主观意识控制，可以通 过运动学习过程不断提高，并获得运动技 巧。 高级运动功能则是从随意运动开始，通过 专项的训练向模式化运动发展，最高境界 是进入某种 “反射性” 运动的状态（下意 识）。 模式化运动是高技巧活动的前提 高水平运动员基本功 是指特定的模式化运动 高水平的康复训练要促使患者从随意运动向新 的模式化运动发展，甚至向有控制的反射性运 动发展。 反射、模式和随意运动 螺旋式发展 神经功能重塑 反射 模式 随意 人类活动的基本环节 感觉 Perception 认知 Cognition 执行 Action 稳定 /静态 Stability 灵活 /动态 Mobility 调整 Manipulation 任务需要往往来源 于环境，也就是 环 境与肢体间互动， 从而满足任务的需 要 几个经典的运动技能模式 常用体育和日常生活活动模式 左手摸右耳、卧位一侧手伸至对侧头上调 整枕头、左手洗右脸 进食式 推车时扶车把的双上肢 踢球射门 盘腿坐、翘二郎腿坐 投球、投标枪 排球中的双手拦网、扣球 坐位翘腿穿鞋 外脚背踢球、踢毽子 ADL & PNF PNF in Practice方 法 技 术 要 领 手 法 治 疗 技 术 细 节 特殊技术 具体特殊技术法 节律启动 等张组合 拮抗肌逆转 重复牵张 收缩放松 维持放松 特殊技术内容 Rhythmic Initiation 节律性 启动 Combination of Isotonics 复合 等张 Reversal of Antagonist 拮抗肌逆转 Repeated Stretch (Contraction) 反复牵伸 （收缩） Contract Relax 收缩 放松 Hold Relax 保持 放松 Replication 重复 节律性启动（ RI） （ 1）特点： 在预定的范围内有节律的活动， 从被动运动开始逐渐到主动抗阻运动。 （ 2）适应症： 启始运动困难、运动太慢或太 快、运动不协调或无节律、全身紧张。 （ 3）做法： 治疗师在可动范围内做被动 关节活动，用言语调整运动节律，让病人 在预定范围内向一个方向用力，而向相反 方向的运动由治疗师被动完成。治疗师逐 渐开始施加阻力，并用言语保持节律。例 如：坐位躯干屈曲训练。 复合等张 （ 1）特点： 一肌群（原动肌）做向心性、离 心性、等长性收缩，中间不伴有放松的时间。 （ 2）适应症： 离心 控制能力低、协调性差、主 动活动范围减低。 （ 3）做法： 在主动活动过程中，治疗师施加 阻力（向心性收缩），活动终末让病人保持那 个位置（等长收缩），获得稳定性后指导病人 缓慢回到初始位置（离心性收缩）。注意：离 心性收缩也可先于向心性收缩。例如：髋关节 屈曲训练。 节律性稳定（ RS） 交替地使拮抗肌做等长收缩。给与阻力 2 3秒后即刻刺激其拮抗肌。 发展稳定性、刺激协同肌的活动、放松拮 抗肌、改善协调性。 适用于共济失调，活动中伴有疼痛。 反复收缩（ RC） 反复收缩（反复牵伸） （ 1）特点： 引发牵张反射（只能牵拉肌肉， 不能牵拉关节结构） （ 2）适应症： 肌无力、疲劳、运动意识减低。 （ 3）做法： 在预定模式下，使肌肉得到完全 牵伸，之后给准备口头指导。在被拉长的肌肉 上给一个快速牵伸或拍打，进一步激活牵张反 射。同时给口头指导引导病人主动用力，引发 肌肉的反射性和随意性收缩。例如：牵伸下肢 的屈曲。 注意 : 反复收缩的方法不能用于关节不稳定、疼 痛、骨折或骨质疏松、肌肉或肌腱损伤的 部位。 保持 -放松（ HR） （ 1）特点： 抗阻等长收缩后放松。 （ 2）适应症： 被动关节活动度减低、等张 收缩力过强、疼痛。 （ 3）做法： 被动关节活动至可动范围的 终末或无痛的终点，治疗师在相反的方向 施加阻力，要求拮抗肌做等长收缩，缓慢 施加阻力，不允许产生关节活动。放松过 程中逐渐去除阻力。例如：增加髋关节屈 曲的活动度。 收缩 -放松（ CR） （ 1）特点： 抗阻等张收缩，之后放松或 在 新的活动度内活动。 （ 2）适应症： 关节活动度受限者。 （ 3）做法： 关节活动至可动范围的终末， 要求病人向相反的方向用力，治疗师施加 阻力，然后要求病人放松，至少 5秒，然后 再主动或被动活动至新的活动度，可反复 进行直至不能再获得新的活动度。例如： 肩的屈曲外展外旋模式。 慢逆转（ SR） 拮抗肌逆转动态逆转 （ 1）特点： 活动从一个方向转换到另一 个方向，中间可停顿，也可不停顿。 （ 2）适应症： 主缩肌无力、变换运动方向 的能力差、肌肉易疲劳。 （ 3）做法： 单方向运动施加阻力，在预 定活动度终末，治疗师把手移至活动部位 远端的相反方向，同时用言语引导，中间 不允许放松，逆转可按需要进行。例如： 上肢屈伸逆转，上肢屈曲时施加阻力。 拮抗肌逆转稳定逆转 （ 1）特点： 通过抗阻进行交替等长收缩， 阻止产生关节运动。 （ 2）适应症： 关节稳定性差、肌无力、等 长收缩能力差。 （ 3）做法： 病人向一个方向用力，治疗 师向相反的方向施加阻力，不允许产生关 节运动。当病人能抵抗阻力时，治疗师把 手移至相反方向继续施加阻力。 最大阻力（ MR） 对较强肌群最大阻力，以使兴奋向较弱肌群扩 散。 阻力选择 ：等张 向心性的（缩短）；等张 离心性（伸长）或等长。 不得发生震颤，不得影响全范围 ROM。 ROM的 1 3处递增至最大阻力。 改善肌力的不平衡。 不宜长时间进行。 时间顺序的强调（ TE） 时间顺序（ timing）是在任何运动中肌肉 收缩的顺序，其目的是保证运动的协调。 在适当考虑时间顺序的前提下，重点对运 动模式中较强的部分给予最大的阻力，使 兴奋向弱的部分叠加和扩散。 远端到近端：上肢用手取物。 近端到远端：下肢步行迈步。 手法接触（ MC） 通过深层的、无痛性的手法接触患者的身 体部位，以刺激肌肉、肌腱和关节的传入 感受器的方法。 灵活以上治疗手法，结合临床使用。 特殊技术在治疗中的选择 活动能力（ mobility）： 节律性启动（ RI）、反复收缩（ RC）帮助发动运动；节律性启动（ RI）、保持放松（ HR） 、收缩 放松 （ CR） 、节律性稳定（ RS）增大 ROM。 稳定性（ stability）： 节律性稳定（ RS） 控制下活动（ controlled mobility）： 节律性稳定（ RS）、反复收缩（ RC）、时间顺序的强调（ TE） 技巧（ skill）： 节律性稳定（ RS）、反复收缩（ RC）、时间顺序的强调（ TE） 当今 PNF的应用 骨科伤病 运动创伤 周围神经损伤 中枢神经损伤的前、中、后期 （早期抗阻使用不当将诱发痉挛和联合反 应，以及软组织如韧带、肌腱损伤） 脊髓损伤 技术 目標 启始一个动作 学习一个动作 改变动作速度 增加肌力 增加稳定性 增加协调和控制力 增加耐力 增加关节活动度 放松和减轻疼痛 正常节律 在实施具有协调性的连贯动作时，要求是 连贯的节律运动，多数为高效率节律运动。 运动：远端 近端 旋转：均匀移动 通过重新组建正常节律，改善运动协调性。 实施 PNF时的 安全管理 治疗对象的问题 1.基础生命指标（血压、心率、呼吸、体温 等） 2.掌握治疗对象的身体状況 3.确认是否有禁忌症 4.是否有一般的运动疗法禁忌 PNF实施者 的问题 1.忽视治疗对象的表情，身体状态 2.对治疗对象施加过度的阻力 3.对治疗对象粗暴的肌牵张和牵张反射 4.用手接触时使治疗对象皮肤产生疼痛 5.治疗者自身的腰痛，手关节痛等 学习班掠影 秋山纯和老师（日本） 霍明老师 （中国） 尹科老师 （中国） 谢谢