抗感染药物的临床应用

抗感染 药 物的 临 床 应 用 概述 作用机制 抗感染药物的适应征 常用抗感染药物 一、概 述 （一）定义： 用于治疗感染性疾病的药物统称为抗 感染药物 包括用于治疗各种病原体（细菌、真菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、 立克次体及原虫、蠕虫等）所致感染的各种药物。 （二）发展史 1907年 Gelmo 磺胺，开创了抗感染药物 的新时代 1929年 Alexander Fleming 青霉素， 新的一页，推动微生物制药工业的发展 1944年 Waksman 链霉素的发现者提出 “ Antibiotic”抗生素，中国译为 “ 抗菌素 ” 1981年 第四届全国抗生素学术会议，改为 “ 抗生素 ” 二、 作用机制 （一）按作用机制分类： 1、抑制细菌壁合成 使细菌不能生长繁殖， 如青霉素类、头孢菌素类等 2、损伤细菌的细胞膜 如多粘菌素、抗霉菌类药 3、干扰蛋白质的合成 氯霉素、氨基糖苷类 4、影响核酸的代谢 阻碍遗传信息复制的药 如利福平、喹诺酮 5、与细菌竞争二氢叶酸合成酶，使细菌核酸代谢受 阻 磺胺 6、抑制结核环脂酸合成 如异烟肼、乙硫异烟胺等 （二）按功能与应用分类 1、主要作用于 G 菌的窄谱抗菌药物 青霉素 G、半合成 耐酶青霉素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素 2、主要作用于 G 杆菌的抗菌药物 氨基糖苷类、多粘菌素 等 3、作用于 G 菌及 G 菌的广谱抗菌药物 广谱青霉素、 头孢菌素、四环素、氯霉素、磺胺类、喹诺酮类 4、抗结核及麻风类药物 5、抗真菌类药物 6、抗病毒类药物 7、抗寄生虫类 8、其他 三、抗感染药物的适应征 （一）主要致病微生物 病原微生物 具有致病性微生物 致病微生物 能引起人体患病的病原微生物 非致病微生物 不引起人体患病的病原微生物 条件致病微生物 非致病微生物在某些条件改 变时，特别是当机体抵抗力下降，就可能致病， 称条件致病微生物 条件：部位：大肠杆菌从肠道 泌尿道 菌群失调：长期应用广谱抗生素 机体防御功能下降：免疫抑制剂 常见的致病微生物 G 球菌 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 肺炎球菌、肠球菌 G 球菌 脑膜炎球菌、淋球菌 G 杆菌 沙门菌属（伤寒杆菌）、痢疾杆菌、 大肠杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌 （肺炎杆菌）、绿脓杆菌、结核杆菌 其他 病毒、真菌、螺旋体、放线菌、 衣原体、支原体、立克次体和 寄生虫（原虫、蠕虫） （二）抗感染药物的选择和应用 原则：根据诊断和致病微生物种 类及其对药物的敏感性，选用敏 感性高、疗效好的抗感染药物。 1、青霉素类： 为繁殖期杀菌剂，杀菌力强、毒性低 治疗：心内膜炎、流脑、梅毒、钩端螺旋体、 肺炎球菌、乙型溶血性链球菌、除脆弱 类杆菌外的厌氧菌感染的首选药物 缺点：易被 内酰胺酶水解和灭活，不耐酸、 抗菌谱窄，易引起过敏 20世纪 50年代末，用青霉素母体 6氨基青霉烷酸， 合成了数百种半合成 “ 青霉素类 ” 衍生物，具有优点： 耐敏、广谱、抗绿脓杆菌和 G 菌的特点，但有交叉 过敏反应。 2头孢菌素类： 与青霉素同属 内酰胺类抗生素，种类多（第一第四代） 抗菌谱广、抗菌活性强、耐青霉素酶、过敏反应少 第一代：先锋 V、先锋 VI 用于产青霉素酶金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、 大肠杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、沙雷杆菌 缺点： 1、仍可被多数 G 菌产生的 内酰胺酶破坏 2、脑脊液浓度低 3、对肾脏有毒性 第二代 ：头孢呋辛（丽扶欣） 优点：抗菌谱比第一代广， G 菌， 对肾脏毒性轻 缺点：对肠杆菌属及绿脓杆菌的抑菌作用弱 第三代：头孢他啶 优点： 1、对 内酰胺酶稳定，对绿脓、沙雷、 不动杆菌、部分脆弱拟杆菌有效 2、脑脊液中浓度高 3、对肾毒性更低 肾毒性 第 1代 第 2代 第 3代 缺点：对 G 作用弱 第四代： 对 G 菌作用 第 3代 对 G 菌作用也增强 用于对第 3代头孢耐药的 G 杆菌的感 染 3大环内酯类：为快效抑菌剂， 常用的有红霉素 新的大环内酯类： 罗红、阿奇、罗他、氟红、地红、 克拉霉素等 特点： 1、抗菌谱与红霉素相似， 但抗菌活性 红霉素 2、肝毒性、胃肠反应 红霉素 3、首选用于：流感嗜血杆菌、副流感杆菌 链球菌属、肺炎球菌、衣原体、支原体 4、也可用于：对青霉素过敏，对 内酰 胺类、氨基糖苷类耐药的感染 缺点：大环内酯类有密切的交叉感染 4氨基糖苷类：属于静止期杀菌类抗生素 主要用于治疗 G 菌：肠杆菌属、克雷白杆菌 变形杆菌属、志贺菌属等 有一定抗菌活性：枸掾酸菌属、沙雷菌属、 沙门菌属、不动杆菌属、 莫拉菌属、布鲁菌属、 分枝杆菌属 缺点：耳、肾毒性 神经肌肉突触的阻滞作用 庆大卡那 易被细菌产生的氨基糖苷类纯 化酶破坏，但新品种 阿米卡星、西索米星、 异帕米星、奈替米星对细菌产生的乙酰转移 酶、磷酸转移酶、核酸转移酶均稳定 主张联合用药 5喹诺酮类：主要作用 G 感染，对 G 菌作用较弱 第一代： 1962年合成，如萘啶酸、吡咯酸，抗菌谱 窄 目前已很少用 第二代：如吡哌酸，抗菌谱扩大 对肠杆菌属、枸掾酸杆菌、绿脓杆菌、沙雷杆菌 有一定抗菌作用。 第三代： 1979年合成，如诺氟沙星、氧氟沙星、 环丙沙星 对 G 菌作用进一步加强 对 G 菌也有抗菌作用 6、抗真菌类药物 真菌（也称霉菌），依据部位分成浅表和深部真菌病 （ 1）抗生素类：如灰黄霉素、制霉菌素、两性霉素菌等 （ 2）咪唑类：克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑等 （ 3）合成类： 5氟脲嘧啶等 （ 4）烯丙胺类：萘替芬、特比萘芬 （ 5）植物类：大蒜素 （ 6）外用药：水杨酸、苯甲酸、十一烯酸等 7、抗病毒类药 病毒的核心是核糖核酸（ RNA）或 DNA， 外壳是蛋白质 抑制 DNA型病毒：如阿替洛韦、阿糖腺苷 抑制 RNA型病毒：如三氮唑核苷（病毒唑） 其他：金刚胺、干扰素及其诱导剂 四、常用抗感染药物 （一）青霉素类： G 球菌：链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌 G 球菌：脑膜炎球菌、淋球菌 G 杆菌：白喉杆菌 螺旋体：梅毒、钩端螺旋体、回归热（虱传） 梭状芽孢杆菌：破伤风、气体坏疽 1、舒巴坦：（也称青霉烷砜） 青霉烷酸的卤代衍生物，为半合成的 内酰胺酶抑制剂，对 G 产生的 内 酰胺酶有很强的抑制作用，与多种不耐 酶的青霉素、头孢菌素合用。 粉针剂： 0.5、 1.0g 付作用：腹泻、恶心等 2、克拉维酸（棒酸） 是由棒状链霉菌所产生的一种 内酰 胺酶抑制剂，抑酶谱广，抑酶作用强 付作用：胃肠道反应、皮疹、一过性 ALT AST BUN 3、他唑巴坦（三唑巴坦） 是舒巴坦的衍生物，也是青霉素的衍生物， 为不可逆性 内酰胺酶抑制剂。 抑制假单孢菌产生的头孢菌素酶和质粒介 导酶（ PSE）的 内酰胺酶 抑酶谱广，对 G 产酶菌的抑制更有效 使许多致病菌的最小抑菌浓度 ，由耐药 转为敏感 4、哌拉西林 他唑巴坦 又称他唑西林、特治星 是哌拉西林与他唑巴坦的复合剂，可使哌拉西林的 抗菌活性 4 12倍 规格：每支 2.25（含哌拉西林 2.0，他唑巴坦 0.25） 每支 4.5（含哌拉西林 4.0，他唑巴坦 0.5） 用法：成人 4.5 q8h，重症 q6h NS 50ml 注意事项：青霉素皮试 适应症：由敏感菌所致的下呼吸道、腹腔、胆道、 盆腔、皮肤软组织感染及败血症 5替卡西林 克拉维酸 又称特美汀、替门丁，对 G G 均有抗菌活性 及各种厌氧菌 规格：粉针剂 3.2g（替卡西林 3.0g，克拉维酸 0.2g） 用法：成人 3.2g q8h q6h NS 50ml 适应症：呼吸道、皮肤软组织、尿路感染、 及多种病菌的混合感染、败血症、菌血症 6美洛西林 /舒巴坦（凯韦可） 敏感菌： 对金葡菌（含耐药株）、表皮葡萄球菌（含耐药株） 大肠杆菌（产酶菌）、 铜绿假单孢菌 肠球菌属、类产碱杆菌（产酶株） 治疗：中重度下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔内 感染、皮肤软组织、败血症。 制剂： 1.25（含美洛西林 1.0g，舒巴坦 0.25g) 2.5 （含美洛西林 2g ， 舒巴坦 0.5g） （二）头孢菌素类 1、第一代头孢： G 强 先锋 V：头孢唑啉 先锋 VI：头孢拉啶 2、第二代头孢 （ 1）头孢呋辛：（西力欣、丽扶欣、头孢呋肟） 杀菌剂，对 G 作用 第一代头孢，但对麻球菌、 脑膜炎球菌作用强 G 敏感，如流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷白杆 菌、奇异变形杆菌、肠杆菌属、枸掾酸杆菌、沙门 菌属、志贺菌属 用法：由敏感的 G 菌所致的下呼吸道、泌尿道、 皮肤软组织等感染，对败血症也有效。 本品能进入血脑屏障，可用于脑膜炎 粉针剂： 0.25 0.75 1.5 2.25 每日最大剂量不大于 9.0， 2.25 q8h q6h 注意事项： 1、皮肤搔痒、胃肠道反应、血红蛋白 ， 胆红素 ，肾功能 2、与速尿合用致肾损 3、不宜与氨基糖苷类药物放在同一器皿中 （ 2）头孢克洛 又称头孢氯氨苄，希刻劳 作用与先锋 V相似，对葡萄球菌（包括 产酶菌株）、化脓性链球菌、大肠杆菌、 奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌等由良好 作用 剂型：每粒 0.25 用法：成人 1.0 3.0g d （ 3）头孢丙烯 又称施复捷 抗菌活性优于头孢氨苄，与希刻劳相似，对 金葡菌（包括产酶菌株）、肺炎链球菌、化 脓性链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌 用于：呼吸道感染 规格：每片 0.25 0.5 用法： 0.5 Bid 3、第三代头孢（静脉用） （ 1）头孢噻肟 （凯福隆） 是第一个用于临床的 3代头孢菌素 对 G+的作用与 1代头孢相似 对链球菌抗菌作用较强 对 G 有较强的抗菌活性 高度敏感：奈瑟菌属、流感嗜血杆菌、 大肠杆菌、奇异变形杆菌、克雷白杆菌、 沙门杆菌等。 不敏感：绿脓杆、阴沟杆、脆弱杆菌。 适应症：由敏感菌所致的呼吸道、泌尿（包 括淋病）皮肤、败血症、细菌性心内膜炎、 脑膜炎、腹腔、盆腔等感染 制剂： 1.0g(100万单位 ) 轻症： 2.0 Bid 重症： 3.0 q8hq6h 12g/天 注意：肾功不全慎用。 （ 2）头孢他定（复达欣、凯复定） 为广谱杀菌剂 G 与第 1代头孢相似 G 作用较弱 对大肠杆、肠杆菌属、克雷白、枸橼酸杆、奇异变形杆、 普通变形杆、流感嗜血杆、脑膜炎球菌有良好的抗菌作用。 对绿脓杆菌的作用强，超过其他 内酰胺类和氨基糖苷类 适应：用于 G 菌敏感菌所致下呼吸道、皮肤软组织、骨和 关节、腹腔、泌尿等部位的感染。 规格： 0.5 1.0 用法： 2.0 Bidq8h (3)头孢地嗪（莫敌、高德） 对 内酰胺酶具有良好的稳定性， 对 G 有较强的 杀灭作用， 对 G 如金黄色葡萄球菌也有较强的 杀灭作用 本品具有免疫功能的刺激作用，提高人体免疫 系统的吞噬作用，提高中性粒细胞、吞噬细胞、 淋巴细胞的活力。 适用：由敏感菌所致的泌尿道、呼吸道、皮肤软 组织、败血症等。 特别适用于免疫功能低下的病 人的感染。 粉制剂 ： 1.0 2.0 用法： 2.0 Bid 注意：可有用药期间一过程 AST、 ALT、 BUN 停药后 4、第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） 抗菌谱广，对 G 球菌作用增强，对 内酰氨酶较 第 3代更稳定，但对耐甲氧西林的葡萄球菌、多数肠 球菌、脆弱拟杆菌，无抗菌活性。 适用：由敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、腹部、 盆腔感染及败血症 规格： 0.5/支 1.0/支 注意：本品不可与甲硝唑、万古霉素、氨茶碱等合 用，如要联合用药则应分别用药。 （三）其他 内酰胺类抗生素 1、碳青霉烯类 （ 1）亚胺培南西司他丁钠（依米配能 /西司他 丁钠、泰能） 亚安培南： 广谱的 内酰胺类抗生素，能强力抑制细 胞壁的合成而杀灭绝大数 G+和 G-厌氧和需 氧细菌 对易耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、 类链球菌、脆弱拟杆菌亦敏感。 西司他丁钠： 一种肾肽酶抑制剂、可阻断亚胺培南在肾脏的代 谢保证药物的有效性并减轻药物的肾毒性。 适应： 多种细菌的联合感染和需氧、厌氧菌的混 合感染， 对许多抗生素有耐药的细菌，本品仍具 有较强的抗菌性。 规格： 0.5g/支 最大量不大于 4g； 0.5q8hq6h 注意：可致 AST、 ALT、 BUN、 Cr 可引起中枢神经系统紊乱如肌阵挛、精 神障碍或癫痫发作。 本品以 7天为限，否则常导致二重感染。 (2) 美罗培南（美平） 它对肾脏去氢肽酶有很好的稳定性，故不 需配伍西司他丁 抗菌谱较泰能更广 治疗败血症、呼吸道、泌尿、肝脏、皮肤 等重症感染。 用法： 0.5 q8h 重症可至 2.0g （四）其他抗生素 1、万古霉素（稳可信） 抑制细菌细胞壁蛋白合成的快速杀菌剂，对细胞 浆中 RNA合成亦具有抑制作用，对各种 G 球菌、 杆菌有较强大的抗菌活性。 对 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 对 MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌） 对肠球菌属高度敏感 但对 G 耐药 规格 ;0.5/支 注意：对听力损害，可致耳聋 对肾功能损害 2、去甲万古霉素（来可信） 3、替考拉宁