《腹痛的鉴别诊断》PPT课件.ppt

腹痛的诊断与鉴别诊断 主讲人： 霍丽娟 教授 山西医科大学第一医院消化内科主任 课时安排： 2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握： 腹痛的病因 ,发生机制及特点 、 临床 表现及体征 熟悉： 诊断思路 了解：伴随症状 腹痛的病因 腹痛的治疗措施 腹痛的诊断思路 腹痛的定义及腹部体表分区 腹痛的发生机制 腹痛的机理 代表性疾病 第一部分 第二部分 第四部分 第七部分 第三部分 第五部分 第六部分 腹痛的定义 腹痛 (abdominal pain) 是指由于各种原因引起 的腹腔内外脏器的病变 或全身性疾病，表现为 腹部的疼痛，是腹部一 种难以形容的不适感。 腹部范围及体表标志 上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁， 后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、 腹腔脏器等 腹部体表分区（四分区法） 通过脐做一水 平线和一垂直 线，将腹部分 为右上腹，右 下腹，左上腹 和左下腹四区。 腹部体表分区（九分区法） 上面的水平线 为两肋弓下缘连线， 下面的水平线为两 侧髂前上棘连线； 两条垂直线分 别为通过左右髂前 上棘至腹中线连线 中点的垂直线。 腹部体表分区 右上腹部： 肝、胆囊、胃幽门部、 十二指肠、小肠、胰腺头部、右 肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结 肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜； 右下腹部： 盲肠、阑尾、部分升 结肠、小肠、右输尿管、胀大的 膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和 输卵管、增大的子宫、男性右侧精索； 左上腹部： 肝左叶、脾、胃、小 肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上 腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜； 左下腹部： 乙状结肠、部分降结 肠、小肠、左输尿管、胀大的膀 胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输 卵管、增大的子宫、男性左侧精索。 右上腹部： 肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾， 右肾上腺，部分十二指肠； 右侧腹部： 升结肠，空肠，右肾下部； 右下腹部： 盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结， 女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索； 上腹部： 肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网 膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉； 中腹部： 大网膜，横结肠，十二指肠下部，空 肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴 结； 下腹部： 回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀 胱，女性增大的子宫； 左上腹部： 脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾， 左肾上腺； 左侧腹部： 降结肠，空肠或回肠，左肾下部； 左下腹部： 乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢 及输卵管，男性左侧精索。 四区法 九区法 腹痛的机理 腹部的神经 脊髓神经 植物神经 腹壁的运动和感觉 内脏的运动和感觉 支配 支配 大脑皮质相应感觉区 腹膜及腹壁感觉冲动 脊髓对侧的白质 交换神经元 脊髓丘脑束上升 丘脑 脊髓 背根灰质 （ 在同一区域交换神经元 ） 交换神经元 内脏感觉冲动 腹痛的机理 腹痛的神经传导 腹痛分类 按发病：急性 : 发病急，病情重，变化快 慢性：起病慢，病程长，间歇性 按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛） 儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科：如异位妊娠、附件炎 外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发 热） 按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征 腹痛的发生机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎 腹痛的发生机制 发生机制 特点 内脏性腹痛 （腹内器官痛觉信号 -交 感神经 -脊髓） 定位不准，痛感模糊，常伴恶 心、呕吐、出汗等自主神经兴 奋症状 躯体性腹痛 (腹膜 /腹壁痛觉信号 -脊神 经 -脊髓 ) 定位准，程度剧烈持久，可有 局部腹肌强直，可因咳嗽、体 位变化加重 牵涉痛 （内脏痛觉信号 -脊髓节 段 -体表） 定位明确，疼痛剧烈，有压痛、 肌紧张、感觉过敏等 牵涉痛的发病机制 是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。 常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器 牵涉痛部位 胃 、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部 图 腹痛放射区 急性腹痛病因： 1.腹腔器官急性炎症 急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎 腹痛病因 2.空腔脏器阻塞或扩张： 肠梗阻 肠套叠 肠道蛔虫症 泌尿系结石 3.脏器扭转或破裂 肠扭转 卵巢扭转 肝破裂 脾破裂 异位妊娠 异位妊娠 肝破裂 肠扭转 4.腹膜炎症 胃肠穿孔 自发性腹膜炎 5.腹腔内血管阻塞 : 夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤 6.腹壁疾病 腹壁挫伤 脓肿 带状疱疹 7.胸腔疾病致牵涉病 心绞痛 心肌梗死 急性心包炎 胸膜炎 8.全身性疾病 腹型过敏性紫癜 糖尿病酸中毒 尿毒症 铅中毒 慢性腹痛的病因： 1.腹腔内脏器的慢性炎症：慢性胃炎、慢性病毒性 肝炎 、 慢性胰腺炎、炎症性肠病等。 2.腹腔脏器张力增加：胃痉挛、 胃肠、胆道运动障 碍等。 3.胃、十二指肠溃疡 4、包膜张力增加： 肝淤血、肝脓肿、肝癌等。 5、中毒与代谢障碍： 铅中毒、尿毒症等 。 6、肿瘤压迫与浸润： 肝癌、胃癌 7、胃肠神经功能紊乱： 胃神经官能症、肠易激综 合征等。 诊断思路 迅速作细致的病史询问、体格检查和有 选择地做一些必要的实验室检查和辅助 检查。 综合全面材料进行分析，确定病变的部 位、性质和病因，作为治疗的依据。 一、询问病史 伴随症状 与 体位关系 诱发因素 性质 /程度 发作时间 部位 性别 年龄 既往史 腹痛 1、既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性发作。 2、年龄和性别 年龄： 幼年 腹痛以肠道病变为常见，如肠 套叠、肠蛔虫症； 青壮年 以消化性溃疡、阑 尾炎较多发； 中老年 则考虑胆石症、恶性肿 瘤及心血管疾病。 性别因素： 女性 应注意盆腔器官疾病，如 卵巢囊肿扭转、异位妊娠； 胆石症多见于肥 胖女性， 消化性溃疡、肝癌以 男性 为主。 3.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部 位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、 胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不一定符合， 如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。 固定性压痛点对确定病变部位有重要意 义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛， 但压痛仍以右下腹明显。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对 诊断有一定的参考价值。 3.腹痛部位 中上腹部 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 右上腹 胆囊炎胆石症 、肝脓肿 痛在麦氏点 阑尾炎 脐周部疼痛 小肠疾病 左下腹痛 结肠疾病 下腹部疼痛 盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂 腰部、腹股沟 肾与输尿管 弥漫性或不定 腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。 4.腹痛性质及程度 胃、十二指肠溃疡 穿孔 突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼 样痛 胃炎、急性胰腺炎 中上腹持续剧痛或阵发性加剧 胆道蛔虫症 典型剑突下钻顶样痛 胃肠痉挛 阵发性绞痛，脐周、下腹部。 胆石症 阵发性绞痛，右上腹，右肩背部 泌尿系结石 阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会 阴部。 肠绞痛 intestinal colic 胆绞痛 biliary colic 肾绞痛 renal colic 5.腹痛诱发和缓解因素 急性胰腺炎 酗酒、暴饮暴食 胆道疾病 油腻食物 消化性溃疡 进食刺激性食物腹痛加重，服 碱性药物疼痛减轻 肠粘连 腹部手术史 肝、脾破裂 腹部外伤 急性胃炎、幽门梗阻 呕吐后腹痛缓解 结肠、直肠的病变 随排便、排气缓解 6.发作时间 胃窦、十二指肠溃疡 饥饿痛，发作呈周期性、节律性 胆胰疾病、胃部肿瘤或消化 不良 餐后痛 卵泡破裂 发作在月经周期 子宫内膜异位 腹痛与月经来潮有关 7.伴随症状 发热寒战 急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿 , 也可见于腹腔外疾 病。 黄疸 见于肝、胆、胰疾病。 休克 腹腔脏器破裂 ;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性 出血坏死性胰腺炎。 呕吐 急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官 能症。 腹泻 消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。 腹胀 急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等 返酸、嗳气 胃十二指肠溃疡或胃炎 血便 肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。 血尿 泌尿系疾病 8.与体位的关系 胃粘膜脱垂 左侧卧 位 可使疼痛减轻 十二指肠淤滞症 胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 胰体癌 仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻 反流性食管炎 烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻 急性腹膜炎 静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重 二、体格检查 全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值， 包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、 神志、体位、心肺等。 腹部检查视频 体格检查 腹部检查 视诊：腹部呼吸运动 / 皮肤（手术疤痕、静 脉怒张） / 腹部外形（隆起、凹陷） / 蠕动 波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴； 触诊：是腹部最重要的检查方法。由非痛部 位 痛处，由浅 深；腹膜刺激征、 肌 紧张 ； 叩诊：叩痛最明显部位往往是病变部位； 听诊：右下腹近脐部， 1分钟 -5分钟 肛门指诊：可提供重要线索 三、实验室检查 （ 一）血常规 白细胞计数及分类增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降， 提示为内脏出血。 （二）生化检查 急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶改变与病情不一定成正比。血糖升 高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。铅中毒血铅含量增高。 （三）大便检查 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓 细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。 （四）尿常规 血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性， 可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。 四、腹部 B超 对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有 一定参考价值，如胆系结石、胆总管宽度、 胆囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、 包膜清晰度、周围积液；腹部包块为囊性或 实性、腹主动脉瘤。是判断腹腔积液最简便 的方法。 五、腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出 血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。 穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液 体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜 梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见 于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。 六、心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应 注意早期心电图可能未出现心梗改变，应 结合临床症状、酶学检查并进行动态心电 图监测。 治疗措施 痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄 性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾 炎等尚应及时进行手术治疗。 腹痛的一般治疗包括： 1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。 2.积极抢救休克。 3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。 4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。 5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻 醉止痛剂。 6.其他对症治疗。 代表性疾病 1、急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈 持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、 呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时 可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无 肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。 结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。 2.胃、十二指肠溃汤 疾病 疼痛及压痛部位 发作时间 缓解时间 共同点 胃溃疡 中上腹或偏左 餐后0.5 1h 下次餐前 上腹痛为最突出的 症状，其特点是：慢性 上腹痛，反复周期性发 作，有明显的节律性。 伴有反酸、恶心呕吐、 嗳气。均无反跳痛和肌 紧张 ;胃液分析、粪便隐 血试验均有助于诊断。 X线钡餐检查或胃镜检 查发现溃疡有确诊价值。 十二指肠 溃疡 中上腹或偏右 餐后 2 3h 再次进餐 3、胃、十二指肠穿孔 原有胃、十二指肠 溃疡病史或有类似症状， 临床症状： 突然发生中上腹部烈 痛、如刀割样，并迅速扩展至全 腹。 体征： 检查时全腹压痛，腹肌紧 张，呈“板样强直”，有反跳痛、 肠鸣消失，出现气腹和移植性浊 音，肝浊音区缩小或消失则提示 为胃、十二指肠穿孔。 辅助检查： 腹部 X线平片证实膈 下有游离气体、腹腔穿刺得炎性 渗液诊断可以确定。 4.胃癌： 多见于 40岁以上的男 性，其病因及发病机制尚不十 分清楚。 临床表现： 早期上腹部隐痛或 不适，晚期出现剧痛，疼痛无 规律性及节律性，伴乏力、食 欲减退、腹胀、消瘦贫血等。 体征： 上腹部压痛， 1/3患者 可触及质硬、不规则、有触痛 的包块， 辅助检查： 诊断依据胃镜检查 及活组织检查。发现癌细胞有 确诊价值。 5.急性阑尾炎 中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛 为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶 心。检查可在麦氏点有压痛，可有肌紧张， 为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及 中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以 明确。 6.胆囊炎、胆结石 多见于女性，发病年龄以 20 40 岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。 多因进食多脂食物或受凉而诱发。 临床表现 ：持续性右上腹剧痛，间歇性 加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战、 发热、恶心呕吐等。 体征： 有 40% 50%的患者出现皮肤黏 膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与局 部肌紧张，有 1/3的患者可在右肋缘下触 及肿大的胆囊， Murphy征阳性。 辅助检查 ：白细胞及中性粒细胞增高， B超及 CT检查可发现肿大和充满积液的 胆囊及结石征象即可明确诊断。 胆道手术后：胆肠吻合，胆囊切除 7.急性胰腺炎 起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等 诱因。 临床表现： 持续性中上腹或左上腹剧痛，并向左后腰部放 射 ;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕吐， 呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久 ;少数出现黄 疸 ;重症者出现呼吸及循环衰竭。 体征： 上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部 为明显，有时可有移动性浊音 ; 辅助检查： 血白细胞和中性粒细胞升高，血清、尿淀粉酶 升高。另外，血糖增高，血钙下降， B超 CT检查可见胰腺 肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶 增高等均可有助于诊断。 腹部 CT轴向图像显示胰脏弥漫性 肿大 (白色箭头 ),尤其是胰头 治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶 周围水肿完全消除 (白色箭头 ) 8.肠梗阻 肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症、 肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的 多，老人则可由结肠癌等引起。 临床症状： 肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛， 伴呕吐与停止排便排气。 体征： 可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚 至可闻“气过水”声。 辅助检查： X线平片检查，若发现肠腔充气，并有 多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。 肠梗阻（肠胀气） 肠梗阻（左上腹肠曲） 9.腹腔脏器破裂 常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节 因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。 发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。 检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有 反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺 得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂 出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位， 常有阳性结果。实时超声检查、甲台蛋白化验、 CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的 鉴别诊断。 10.溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐 明，好发年龄为 20 30岁，男性稍多于女性。 临床表现： 腹痛、腹泻，腹泻为早期症状，反复发作， 经久不愈，每天数次至十数次，多伴有里急后重，或腹 泻与便秘交替出现，粪便有脓血和黏液 ;腹痛常位于左下 腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛，排便后减轻，在发作 期腹痛加剧，缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛，可伴有消 瘦、贫血、体力下降 ; 体征： 腹部检查有左下腹或全腹压痛，无反跳痛及腹肌 紧张 ; 辅助检查： 血常规检查血红蛋白降低 ;粪常规为血、脓和 黏液便 ;X线钡灌肠检查：早期可发现黏膜呈颗粒样改变， 后期出现肠管呈铅管样僵硬、短，结肠袋消失等 ;结肠镜 检查可明确病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值。 11.克罗恩病 (节段性肠炎 ) 一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎，发病多在 21 40岁。 临床表现： 腹痛、腹泻、腹部包块，腹痛常在餐后发生， 位于右下腹部或脐周，一般为痉挛性阵痛，有时呈持续 性腹痛 ;初为间歇性，后为持续性，每天约大便 2 6次， 呈糊状便，常无脓血或黏液，可伴有发热、恶心、呕吐、 食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。 体征： 全腹或右下腹有压痛，无反跳痛及腹肌紧张，有 肠梗阻与瘘管形成时，右下腹部可扪及有触痛的包块。 辅助检查： 1、胃肠道 X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为： A.肠 管狭窄、 X线上呈线样征。 B.病变肠段间有正 常肠曲。 C.病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹 陷，对侧肠轮廓外膨。 D.多发结节样切迹和鹅 卵石征。 E.瘘管或窦道钡影等有助于诊断。 2、结肠镜表现： A.纵行的裂隙状溃疡。 B.周围 黏膜正常或呈铺路石样不平。 C.肠袋消失变平 呈水管状、狭窄、假息肉形成。 D.病灶呈节段 性分布。 治疗后 12.功能性消化不良 消化不良是一组具有反酸、嗳气、厌食、 恶心呕吐、上腹不适与疼痛等症状，而 B超、 X线钡餐、内镜、 CT等检查未发现器质性 病变的症候群。此外，患者还常伴有头晕、 头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中 等症状。体检：上腹部有压痛，但部位不 固定。诊断主要依靠 B超、钡餐、胃镜等检 查排除器质性病变。 13.肾、输尿管结石 多见于 20 40岁青壮年，其发生与尿路感染、梗阻、异 物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿有关。 临床表现： 患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵 发性绞痛发作，常向下腹或外阴部放射，伴有恶心呕吐、 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等。 体征： 患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛 ; 辅助检查： X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影， B超 可发现 X线不能显示的阳性结石，尿路造影可发现结石部 位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均 可确定诊断。 肾结石 肾结石 14.异位妊娠破裂： 发病年龄多在 26 35岁，异位妊娠破裂约 80%发生在妊娠 2个月内。 临床症状： 腹痛、阴道流血及停经，多为一侧下腹部突 发的剧烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续样胀痛，有时 为撕裂样痛。约有 80%的患者阴道不规则流血，大多数量 少，暗褐色，呈点滴状，持续很久，伴有心慌、出汗、 面色苍白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感。 体征： 下腹或全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张，出血量大时 腹肌紧张可不存在，叩诊有移动性浊音 ;阴道检查发现宫颈后 穹隆饱满膨出，触痛明显 ; 辅助检查： 妊娠试验阳性，腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固 的血液。腹部 B超、子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于 诊断。 异位妊娠部位 谢 谢 ！