体液平衡失调钟正伟

第 4章 体液平衡失调 遵义医药高等专科学校 钟正伟 1 说出脱水的临床类型及各型脱水的临床表 现 2 说出低钾血症的病因 、 简述其临床表现及 治 疗原则 3 说出代谢性酸中毒的临床表现及治疗原则 4 列举输血的适应证和并发症 学习目标 第 1节 概述 一 、 体液的组成与分布 成人男性体液 占体重的 60% 细胞内液占 40% 细胞外液占 20% 血浆占 5% 组织间液 占 15% 二、正常体液平衡 1水平衡 2电解质的平衡 3渗透压的平衡 4酸碱平衡 第 2节 水、电解质失衡 一、脱 水 脱水可分为以下三种临床类型： （ 一）等渗性脱水 水和钠成比例的丢失血清钠仍 在正常范围（ 135 145mmol/L） （二）高渗性脱水 缺水多于缺钠，血清钠高于正 常范围 （三）低渗性脱水 缺水少于缺钠，血清钠低于正 常范围 （一）等渗性脱水 1 常见病因 （ 1） 消化液的急性丧失 ， 如大量呕吐 、 腹泻 、 肠瘘 等 。 （ 2） 体液丧失在感染区或者软组织内 2临床表现 （ 1）症状：病人有厌食、恶心、乏力、尿少等，但 不口渴。 （ 2）体征：舌干燥、眼球凹陷及皮肤松驰弹性差。如 短期内体液丧失达体重的 5%，病人即可出现血容量不足的 表现，如脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等。当体液继续 丧失达体重的 6% 7%时，则有更严重的休克表现。 3治疗 （ 1）治疗原发病，减少水和钠的丢失。 （ 2）补充平衡盐或等渗盐水，补液量可参考高渗性 脱水根据根据脱水程度占体重的百分比计算，第 1天补充 一半，剩下的一半第 2 天补给。 （ 3）化验：血清 Na+和 Cl-在正常范围。尿比重增高。 红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显升高。 （二）高渗性脱水 1病因 （ 1） 水摄入不足 （ 2） 水排出过多 2临床表现 （ 1） 轻度脱水：除口渴外 ， 无其他症状 。 缺 水量为体重的 2% 4%。 （ 2） 中度脱水：极度口渴 、 乏力 、 尿少和比 重高 ， 唇舌干燥 、 皮肤弹性差 、 眼窝凹陷 、 常有烦 躁不安等 。 缺水量为体重的 4% 6%。 3 治疗 （ 1） 治疗原发病 ， 使病人不再继续失液 。 （ 2） 不能口服的病人可静脉补充 5%葡萄糖溶液 或 0.45%氯化钠溶液 。 （ 3） 重度脱水：除上述症状外 ， 出现狂躁 、 幻 觉 、 谵妄 、 昏迷等脑功能障碍表现 。 缺水量超过体 重的 6%。 （ 4） 化验：血清 Na+增高 ， 超过 150mmol/L；尿 比重增高；红细胞计数 、 血红蛋白量 、 血细胞比容升 高 。 （三）低渗性脱水 1 主要病因 （ 1） 消化液持续丢失 ， 如反复呕吐 、 持续胃肠 减压 、 慢性肠梗阻 、 肠瘘等 。 （ 2） 长期使用排钠性利尿剂 、 大量出汗 、 等渗 性脱水时只补充大量葡萄糖液而未补充电解质 ， 使 体内缺钠多于缺水 ， 又称继发性缺水 （ 或慢性缺水 ） 。 2临床表现 呈现周围循环衰竭表现 （ 1） 轻度缺钠：病人感疲乏 、 头晕 、 手足麻木 ， 无口渴 。 尿量正常或增多 ， 但尿比重下降 。 血清 Na+ 低于 135mmol/L， 缺氯化钠约为 0.5g/kg体重 。 （ 3） 重度缺：病人神志不清 ， 肌肉痉挛抽搐 ， 腱反射 减弱或消失 ， 出现木僵 、 甚至昏迷 ， 常发生休克 。 血清 Na+低于 120mmol/L， 缺氯化钠约为 0.75 1.25g/kg体重 。 (4)化验：尿比重常在 1.010以下；血清 Na+低于 135mmol/L 3 治疗 （ 1） 积极治疗原发病 。 （ 2）静脉输入等渗盐水，严重者可输入部分高渗盐水 （ 2） 中度缺钠：上述症状加重 ， 并有恶心 、 呕吐 、 血 压下降 、 站立性晕倒等 。 尿量减少但比重低 。 血清 Na+低 于 130mmol/L， 缺氯化钠约为 0.5 0.75g/kg体重 。 二、低钾血症 1 .概 念 血清钾低于 3.5mmol/L， 称为低钾血症 。 2 .病 因 （ 1） 摄入不足：长期禁食或进食量少 ， 而静脉 补钾又不足者 。 （ 2） 丢失过多：如呕吐 、 腹泻 、 胃肠减压 、 肠 瘘；使用利尿剂等 。 （ 3） 分布变化：大量使用葡萄糖或氨基酸时 ， 代谢性 、 呼吸性碱中毒时钾离子也可向细胞内转移 。 低钾血症时引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍 。 主要表现为： （ 1） 神经肌肉系统：最早表现是肌无力 。 腱反射减 弱或消失 ， 严重时软瘫 ， 小儿则抬头 、 翻身困难；呼吸 肌麻痹时呼吸困难 。 （ 2） 消化道表现：可出现恶心 、 呕吐 、 厌食 ， 腹胀 、 肠鸣音减弱或消失等肠麻痹表现 。 （ 3） 循环系统表现：可出现心动过速 、 心律不齐 ， 严重时心室纤颤 、 血压下降危及生命 。 典型的心电图改 变为早期出现 T波降低 、 变平或倒置 ， 随后出现 ST段降低 ， QT间期延长和 U波 。 3 .临床表现 4 .治疗 （ 1） 治疗原发病：防止钾的继续丢失 。 （ 2） 及时补钾：口服是最安全的途径 。 无法口服者 ， 则需经静脉补给 。 静脉补钾应遵循以下原则： 浓度不过高 ， 氯化钾浓度不超过 0.3%； 滴速不过快 ， 每分钟不超过 80滴； 补钾不过量 ， 一般缺钾病人每日可补氯化钾 4 5g， 最多不超过 6 8g； 尿少不补钾 ， 当尿量超过 40ml时才能补钾； 忌静脉推注 。 三、高钾血症 1 .概 念 血清钾高于 5.5mmol/L， 称为高钾血症 2 .病 因 （ 1） 钾摄入过多：常见于静脉补钾过多过快过 浓 、 输入含钾药物或输入保存期过久库血等 。 （ 2） 肾排钾减少：常见于肾功能衰竭者 、 长期 使用保钾利尿剂等 。 （ 3） 体内分布变化：如溶血 、 大量组织损伤 、 以及酸中毒等细胞内钾向细胞外转移 。 高钾血症的临床表现无特异性 。 （ 1） 可有轻度的神志改变 、 感觉异常 、 四肢软弱无 力等 。 （ 2） 严重者有如皮肤苍白 、 发冷 、 青紫 、 低血压等 微循环障碍表现 。 （ 3） 心跳减慢 ， 心律不齐 ， 严重者心跳于舒张期停 搏 。 高钾血症 ， 特别是血清钾浓度超过 7mmol/L时 ， 都会 有心电图的异常变化 。 心电图改变为早期出现 T波高尖 ， QT间期延长 ， 随后出现 QRS增宽 ， PT间期延长 。 3 .临床表现 4 .治疗 应紧急禁钾 、 降钾 、 抗酸 （ 1） 停用一切含钾的食物 、 药物或库血等 。 （ 2） 对抗心律失常 （ 3） 降低血钾浓度 。 （ 4） 透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种 。 用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时 。 第 3 节 酸碱失衡 一、代谢性酸中毒 1.病 因 （ 1） 酸性物质产生过多：高热 、 休克 、 抽搐 、 心搏骤停 、 长期不能进食 、 糖尿病等 。 （ 2） 碱性物质 （ HCO3-） 丢失过多：腹泻 、 肠 瘘 、 胆胰瘘 、 绞窄性肠梗阻 、 腹膜炎等 。 （ 3） 肾排酸功能障碍：急性肾衰时肾小管排 H十 和重吸收 HCO3-障碍 。 （ 1） 呼吸系统：突出的表现是呼吸加深加快 （ 为机 体代偿经肺增加 CO2排出的表现 ） ， 呼吸频率有时可达 40 50次 /分 ， 呼出气带有酮体的烂苹果味 （ 脂肪氧化不 全 ） 。 （ 2） 神经系统：病人头痛 、 眩晕 、 萎靡嗜睡 ， 严重 者神志不清或昏迷 。 2 .临床表现 （ 3） 循环系统：心率加快 、 心音弱 ， 血压不稳定 或偏低 。 面颊潮红 。 病人易诱发心律不齐 、 急性肾功 能不全和休克 ， 一旦发生则很难纠正 。 （ 4） 化验：血气分析显示 PH值和 HCO3-（ 也称二氧 化碳结合力 CO2CP） 明显下降 。 3 .治疗 （ 1） 去除病因是纠正代谢性酸中毒的关键 。 若机体的调节机制正常 ， 只要能消除病因 ， 补充 液体纠正脱水 ， 则较轻的代谢性酸中毒 （ HCO3- 为 16 l8mmol L） 常可自行纠正 ， 无需碱剂治疗 。 （ 2） 较重的代谢性酸中毒应用碱性药物治 疗 ， 常用的药物是 5%碳酸氢钠 。 二、代谢性碱中毒 1 .病 因 （ 1） 酸性胃液丢失过多：这是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因 。 见于反复呕吐 、 长期胃肠减压病人 ， 胃液中含有丰富的 HCl和 K+， 丢失胃液可致低氯低钾性碱 中毒 ， 低钾血症又可引起或加重代谢性碱中毒 。 （ 2） 摄入碱性物质过多：常见于输入碱性药物过多过 快时 。 2临床表现 症状多被原发病所掩盖，有时可出现呼吸变浅变慢；或有神经精神方面的表现，如嗜睡、精神错乱或谵妄，严 重时可昏迷。 3 .治疗 积极治疗原发病 。 丢失胃液所致的代谢性碱中 毒 ， 可输人等渗盐水 ， 既恢复了细胞外液量又补充 了 Cl-， 即可纠正低氯碱中毒 。 碱中毒时几乎同时伴 有低钾血症 ， 故须同时补给氯化钾 。 但应见尿补钾 。 严重碱中毒时 ， 可应用稀释的盐酸溶液 。 第 4节 液体疗法 实施液体疗法主要注意以下四方面的问题：即补 多少 （ 量的计算 ） 、 补什么 （ 补液种类的确定 ） 、 怎么 补 （ 补液的先后顺序 ） 、 补得如何 （ 疗效观察 ） 的问题 。 1 量的计算 补液的总量包括以下三部分 。 （ 1） 生理需要量：即正常的每日需要量 ， 成年人每天 约需 2000 2500ml。 （ 2） 已经丧失量：也叫累计丧失量 ， 指病人从发病到 就诊时所丢失的液体量 。 （ 3） 继续损失量：也叫额外丧失量 ， 是在治疗过程中 继续丢失的液体量 。 第一天补液量 生理需要量 1/2已经丧失量； 第二天补液量 生理需要量 1/2已经丧失量 前 1天继续丧失量； 第三天起可能只补给生理需要量 前 1天继续 丧失量 。 但是 ， 补液量只是一个估计数 ， 应边治疗 、 边观察 、 边调整 。 补液的计算公式 : 2 补液的种类 （ 1） 生理需要量：一般可补充生理盐水 500 1000ml、 5% 10%葡萄糖 1500 2000ml、 10%氯化钾 20ml 30ml。 （ 2） 已经丧失量：其种类根据体液失衡的性质确定 。 （ 3）继续损失量：按照丢失液体所含的成分补充。 3补液的先后顺序 （ 1） 先盐后糖 （ 2） 先晶后胶 （ 3） 先快后慢 （ 4） 尿畅补钾 4疗效观察 （ 1） 精神状态 ， 如烦躁 、 嗜睡 、 乏力 、 萎靡等 症状是否好转 。 （ 2） 脱水征：如口渴 、 皮肤弹性 、 浅静脉充盈 等是否改善 。 （ 3） 生命体征：是否恢复正常 。 （ 4） 辅助检查：如尿量 、 尿比重 、 血常规 、 电 解质测定 、 心电图 、 中心脉压测定是否正常 。 实施液体疗法时 ， 补液量应根据治疗效果边治 疗 、 边观察 、 边调整 。 第 5 节 输血 一、输血的适应证、输血技术、及注意事项 1.适应证 （ 1） 大量失血 用于治疗因手术 、 严重创伤或其 他各种原因所致的低血容量休克 。 （ 2） 贫血或低蛋白血症 常因慢性失血 、 红细胞 破坏增加或白蛋白合成不足所致 。 术前纠正贫血 。 （ 3） 重症感染 输血可补充白蛋白 、 抗体 、 补体 等 ， 提高机体的抵抗力 。 （ 4） 凝血异常 如血友病 、 血小板减少症等 。 2.输血技术 (1)输血途径：经周围静脉穿刺是常用的输血途径 。 (2)输注速度 3.注意事项 二、自体输血 1.优点 (1)节约血源 。 (2)没有疾病传播的危险 。 (3)可减少输血反应 。 (4)不需检测血型和交叉配合试验 。 2.常用方法 。 (1)自体血回收：常见于闭合性外伤性脾破裂 、 宫外孕 、 大血管破裂等出血 。 (2)手术前自体备血：适用于择期手术病人 ， 估 计手术中出血较多需要输血者 。 (3)手术前血液稀释：手术前自体采血 ， 当术中 失血量达到 300ml时 ， 即可回输自体血 。 三、输血的并发症 1.发热反应 2.过敏反应 3.溶血反应 4.细菌污染 5.疾病传播 6.其它并发症 四、血液成分制品及血浆增量剂 1.血液成分制品 成分输血是将血液的各种有效成分分离加工， 精制成高浓度、高纯度、高效高能的血液制品，用 于某种成分缺乏的病人。 2.血浆增量剂 又称代血浆 。 （ 1） 右旋糖酐 （ 2） 羟乙基淀粉代血浆 小 结 1.水 、 电解质 、 酸碱平衡失调是外科临床上 最常见的问题 ， 最常见的类型是等渗性脱水 、 低 钾血症 、 代谢性酸中毒 。 2.脱水可分为等渗性脱水 、 高渗性脱水 、 低 渗性脱水三种类型 。 高渗性脱水的最早表现为口 渴；低渗性脱水主要是周围循环衰竭的表现；等 渗性脱水是最常见的脱水类型 ， 既有缺水表现 ， 又有缺钠表现 。 严重脱水时三种类型均可出现脱 水征和中枢神经系统的表现 。 3.电解质失衡常见的为低钾血症 ， 对低钾血 症的病人 ， 口服补钾最安全 ， 静脉补钾应遵循浓 度不过高 、 滴速不过快 、 尿少不补钾 、 总量控制 、 切忌静推的原则 。 4.最常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒 ， 表 现为呼吸深快 、 面颊潮红 、 二氧化碳结合力降低 等 。 其治疗重在去除病因 。 5.输血的适应证为大量失血 、 贫血或低蛋白 血症 、 重症感染 、 凝血异常等 。