内分泌科甲状旁腺疾病诊疗规范2023版

甲状旁腺疾病诊疗规范2023版第一节概述【解剖与组织学】人类甲状旁腺多为4枚,位于甲状腺后壁两侧。正常成人每个甲状旁腺大小约6.5mmx3.5mmx1.5mm,平均重25mgo腺体血供较丰富，主要由主细胞和嗜酸性细胞组成。【甲状旁腺激素的合成与生理】PTH在主细胞内合成，先合成115个氨基酸的前甲状旁腺激素原，后经酶转变为90个氨基酸的甲状旁腺激素原，移行至高度分化的高尔基体，裂解转变为84个氨基酸的PTHCPTH释放入血后迅速二次裂解，仅10%保持原形，其余转变成三种肽段，其中含有竣基端和中段部分的肽段占多数。PTH的氨基端134个氨基酸系PTH的完整生物活性基团，但免疫活性小。竣基端为免疫活性基团。【甲状旁腺的调节】(一)血清钙离子浓度为调节甲状旁腺功能的主要因素。血钙过低时可刺激甲状旁腺增生和促进PTH分泌，同时抑制降钙素(CT)的合成和分泌、引起血钙升高，血钙过高时则可抑制PTH和刺激CT的合成和分泌，使血钙向骨骼转移而趋于降低。(一)降钙素可刺激PTH的分泌，可能通过血钙过低刺激甲状旁腺分泌所致。()血清1.25-二轻胆骨化醇1,25-(OH)2D3增多后，可抑制PTH的分泌，甲状旁腺中有维生素D受体。(四)血磷、血镁浓度血磷增高可促进PTH的分泌，血镁降低则可抑制PTH分泌。第二节甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism),简称甲旁减，指PTH缺乏和/或PTH效应不足引起的临床综合征。【病因与分类】自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲旁减。甲旁减可根据血清免疫活性PTH(iPTH)水平的高低，分为减少、正常和增多性甲状旁腺功能减退症，见扩展阅读18-7-2-1；也可按发病情况分为PTH缺乏和PTH抵抗。扩展阅读18-7-2-1甲状旁腺功能减退症分类及鉴别(-)PTH合成减少1 .先天性或遗传性甲状旁腺功能减退症较少见。可为甲状旁腺发育相关基因异常或编码PTH的基因突变致PTH生物合成环节异常，也可以是钙感受体的激活突变导致低钙血症时患者的PTH分泌仍然持续抑制。可为自身免疫性多内分泌腺综合征的组分，与基因突变有关：有的患者血中尚可检出抗胃壁细胞、甲状旁腺、肾上腺皮质和甲状腺的自身抗体。可合并其他器官异常，如DiGeorge征及线粒体病。也可单独存在不伴其他缺陷。遗传方式可为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连锁遗传等多种。2 .获得性甲状旁腺功能减退症较常见，多为甲状腺手术时误将甲状旁腺切除、损伤及有关血管受损所致。头颈部其他肿瘤的手术、甲状腺功能亢进症接受放射性碘治疗后或因浸润性病变如癌转移、血色病、结节病等累及甲状旁腺时可继发甲状旁腺功能减退症。获得性甲状旁腺功能减退症还可以因钙感受体自身抗体所致。3 .特发性甲状旁腺功能减退症指病因未明的甲状旁腺功能减退症。(-)PTH分泌减少PTH释放需要镁离子存在，低镁血症可引起PTH分泌减少或者不适当地“正常”，补充镁后PTH释出增加。摄入减少、吸收不良、排泄增多、分布异常及遗传性疾病(如C1.DN/6/C1.OM9JRPM6基因突变)等可以造成低镁血症。长期质子泵抑制剂治疗可以抑制TRPM6介导的镁转运，或7KPM6基因突变均可能造成胃肠道镁排出增多。利尿剂、某些抗生素、钙调磷酸酶抑制剂、表皮生长因子受体拮抗剂等可以下调TRPM6,增加尿镁排出引起低镁血症。在慢性胃肠道疾病，营养缺乏或顺钳治疗的患者中可见严重低镁血症所致PTH分泌减少。低镁还可影响PTH在骨骼和肾脏的效应环节，加重低钙。(三)假性甲状旁腺功能减退症如假性甲状旁腺功能减退症I型和II型，以及假-假性甲状旁腺功能减退症(PSeUdO-PSeUdOhyPoParathyrOdiSm,PPHP)参见本章第三节假性甲状旁腺功能减退症”。【临床表现】主要由于长期血钙过低伴下列阵发性加剧引起下列症状。(-)神经肌肉症状神经肌肉应激性增加所致，轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、发麻、手足痉挛僵宜，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平时(2.Ommo1./1.以下)常出现手足搐搦发作，呈双侧对称性腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状;双足常呈强直性伸展，膝关节及娩关节屈曲；严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生喉头和支气管痉挛、窒息等危象；累及心肌时呈心动过速，心电图示QT间期延长，主要为ST段延长，伴异常T波；膈肌痉挛时有呃逆；小儿多惊厥，像原因不明性癫痫大发作而可无昏迷、大小便失禁等表现。可由于感染、过劳和情绪等因素诱发。经期前后更易发作。血钙在1.75-2.Ommo1./1.,临床上可无明显搐搦称为隐性搐搦症，若诱发血清游离钙降低或神经肌肉应激性增高时可发作，面神经叩击试验（ChVOStek征）、束臂加压试验（TrOUSSeaU征）可使隐性者显示其病情。（一）精神症状可能和脑基底核功能障碍有关。发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。（）外胚层组织营养变性及异常钙化症群甲状旁腺功能减退如为时过久，常发现皮肤粗糙，色素沉着，毛发脱落，指（趾）甲脆软萎缩、脱落，眼白内障。病起于儿童期者，牙齿钙化不全，牙釉质发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力多衰退、脑电图常有异常表现，可出现癫痫样波并于补钙后可消失，头颅CT可见基底核钙化，骨质较正常致密，有时小脑亦可钙化。（四）心脏表现长期低血钙可致心肌收缩力严重受损，乃至甲旁减性心脏病。【实验室检查】（-）血血清钙常降低至2.Ommo1.Z1.以下，主要是钙离子浓度的降低。需除外因低蛋白血症而引起的总钙减低。患者血清无机磷上升。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。除假性甲旁减，血清免疫活性甲状旁腺素（iPTH）水平一般降低。低钙血症是对甲状旁腺的强刺激，当血清总钙值W1.88mmo1.1.时，血PTH值应增加510倍，所以低钙血症时，如PTH在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退。（二）尿当血钙浓度低于1.75mmo1.1.时，尿钙浓度显著降低。（三）E1.ISWorth-HOWard试验静注外源性PTH后测定注射前、后尿CAMP及尿磷，可根据不同反应鉴别不同类型（见扩展阅读18-72-1.）0【诊断与鉴别诊断】甲状腺手术后发生者可根据手术史诊断。特发性患者症状隐潜者易被忽略，误认为神经症或癫痫者并不鲜见。多次血、尿检验，有助于及时发现血钙过低性搐搦，诱发试验可助诊断。主要诊断依据:无甲状腺手术或前颈部放射治疗等病史;慢性发作性搐搦症；低钙高磷；除外可引起血浆钙离子过低的其他原因如肾功能不全、脂肪痢、慢性腹泻、维生素D缺乏症及碱中毒等：血清IPTH显著低于正常；E1.1.SWOrth-Howard试验有排磷反应：无体态畸形。特发性甲旁减需和假性甲旁减I型和n型、假-假性甲旁减等鉴别。也需和其他原因引起的手足搐搦症相区别，如特发性体质性易痉症。【防治】在甲状腺及甲状旁腺手术时，应避免甲状旁腺损伤或切除电多。标准治疗包括口服钙剂和活性维生素D代谢产物。1.钙剂急性低钙血症搐搦发作期需立即处理。应即刻静脉缓慢注射10%葡荀糖酸钙IOm1.如不能缓解，可在密切监测血钙的同时，继续静脉使用10%葡萄糖酸钙。必要时辅以镇静剂如苯巴比妥钠或笨妥英钠肌内注射。如果出现低钙的症状如感觉异常、脚腕痉挛等或体征如Chvostek或TroUSSeaU征、心动过缓、心肌收缩功能受损、QT间期延长可考虑静脉给予钙齐IJ。无症状患者如血钙明显降低（校正钙W1.75mmo1.1.）也可考虑静脉给予钙。间歇期治疗的目的在于维持血钙正常，降低血磷，防止搐搦及异位钙化。宜进高钙低磷饮食。钙剂每天补充1.3g元素钙。可选择葡萄糖酸钙（含元素钙93mgg）、乳酸钙（含元素钙130mgg）、碳酸钙（含元素钙400mgg）等。碳酸钙需要在酸化的环境中吸收，胃酸分泌不足者吸收不佳。2 .镁剂少数患者，经上述处理后，血钙虽已正常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有低镁，应使用镁剂，如50%硫酸镁10201111加入50（）-100（）11115%葡萄糖液中静脉滴注，或用50%硫酸镁溶液肌内注射，剂量视血镁程度而定，需随访血镁以免过量。3 .维生素D及其活性代谢产物如属术后暂时性甲旁减，则在数日至12周内，腺体功能可望恢复，故仅需补充钙盐，如1个月后血钙仍低，不断发生搐搦，应考虑为永久性甲状旁腺功能减退症，则需补充维生素D。由于PTH缺乏，血磷高，25-0H-D3转换为1,25-（OH）2D3减少,故本病对维生素D治疗表现为抵抗。严重者需长期补充活性维生素D。可供使用的药物有骨化醇（维生素。2）、骨化二醇、双氢速变固醇（dihydrotachystero1.,X称ATIO.DHT）及骨化三醇（罗钙全）。罗钙全起始剂量为每日0.25jxg,常用量为0.25-1.Ojigd,为首选药物。用药期间观察尿钙及血钙变化，调整药量。4 .PTH和PTH类似物近年来有应用人工合成的PTHI-34或PTHI-84治疗甲状旁腺功能减退症，观察到骨量和骨转换的增加，减少了传统治疗中尿钙排泄过多和泌尿系统结石的机会。FDA批准rhPTH作为钙和维生素D的辅助疗法，rhPTH1.-84疗效持续但价格昂贵，推荐作为钙剂和维生素D制剂的补充治疗用于经传统疗法单独治疗后病情不能很好控制的患者。包括：血钙波动较大，经常出现明显的低钙血症或高钙血症；血磷和/或钙磷乘积控制不满意；调整传统治疗药物后仍有高钙尿症导致的肾脏并发症或泌尿系结石风险增力口：已有肾脏并发症，包括肾脏钙化、肾结石或慢性肾脏疾病；口服药物剂量过大；并发影响钙和维生素D吸收的胃肠道疾病；钙敏感受体(Ca1.CiUm-SenSingreceptor,CaSR)激活性突变导致的常染色体显性遗传性低钙血症。药物使用疗程尚不明确。5 .PTH治疗优化方法使用皮下泵送系统、寿命长的载体分子和长效的PTH类似物有望延长疗效。第三节假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism,PHP)主要包括以下两组类型：1.a、Ib型、IC型和H型。【假性甲状旁腺功能减退1.a、Ib型、IC型和II型】此两型均有：由遗传缺陷所致的体态异常如身材矮小、圆脸、斜视、短指(趾)、掌骨畸形、智力减退等。周围组织(肾和骨)对PTH完全或部分性无生理效应，故血清钙、磷和AKP改变均和真性甲状旁腺功能减退症相同，因而甲状旁腺组织增生，血清PTH分泌代偿性增高。Ia型常可同时伴其他激素抵抗如TSH、胰高血糖素、促性腺激素抵抗等而出现相应的功能低下，由GSa基因突变导致；Ib型大多不伴其他激素抵抗，不一定伴有体态异常，其遗传缺陷定位于常染色体20q1.3.3;另有少数患者有典型的体态异常和PTH抵抗表现，但是检测GSa功能正常，称为IC型。I型病例的缺陷主要在于骨和肾的细胞膜受体，CAMP生成障碍，故对PTH为完全性无反应。而H型病例主要缺陷则在于靶组织细胞对CAMP无反应，故仅在滴注外源性PTH的同时滴注钙才有尿磷增多反应，根据此点及体态改变也可和真性特发性甲状旁腺功能减退症相区别。假性甲状旁腺功能减退症的处理，基本上与特发性甲状旁腺功能减退症相同，血生化维持正常后，PTH代偿性分泌增多也可得到纠正。假-假性甲状旁腺功能减退症又称A1.bright骨营养不良症(OSteodyStrOPhy)O本病特点为有上述体态异常，但无生化改变。在假性甲状旁腺功能减退症的患者亲属中可发现本病，故有人认为本病和假性甲状旁腺功能减退症均为遗传缺陷性疾病，但后者为充分发展的类型，除体态变化外尚有生化异常，而本病则仅有体态异常。本组患者的病因主要由于GSa蛋白遗传缺陷所致。当患者从父亲处遗传突变的GSa基因时表现为假-假性甲状旁腺功能减退症;而当GSa突变来源于母亲时则表现为假性甲状旁腺功能减退症Ia型。在假-假性组中，虽无电解质异常改变，仍有GSa蛋白的缺乏，因而可能尚有其他独立的遗传等位基因缺陷，方能充分解释电解质代谢紊乱。假-假性甲状旁腺功能减退症仅有体态改变而无生化异常，无须特殊治疗。推荐阅读1 .中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018,11(4)：323-33&2 .TABACCOG,BI1.EZIKIANJP.NeWdirectionsintreatmentofhypoparathyroidismJ.Endocrino1.MetabC1.inNorthAm,2019,47(4)：901-915.第四节甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism),简称甲旁亢，是一组因甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素(ParathyroidhOrmone,PTH)而导致骨质吸收、高钙血症引起的临床综合征，可分为原发性、继发性及三发性。一、原发性甲状旁腺功能亢进症【病因与病理】原发性甲状旁腺功能亢进症(PrimaryhyPerParathyrOidiSm)是因甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多。研究发现，MEN-1、HRPT2、钙敏感受体(CaSR)及细胞分裂周期蛋白(CDC73)的突变与家族性及散发性原发性甲状旁腺功能亢进相关，原癌基因REr的突变激活与多发性内分泌腺瘤病2A的甲状旁腺肿瘤有关，而原癌基因周期蛋白DI(cyc1.inDI,CCNDI)与散发的甲状旁腺腺瘤及腺癌相关。(一)甲状旁腺1 .腺瘤占80%-90%,腺瘤有包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织多数是主细胞，也可由透明细胞组成。单个甲状旁腺腺瘤约占85%,多发性腺瘤少见，腺瘤也可见于纵隔、甲状腺内或食管后。2 .增生占10%15%,多累及四个腺体，无包膜、出血和坏死等改变，以大型水样透明细胞为主，可见脂肪细胞。部分有假包膜。3 .癌肿不足1%,包膜、血管和周围组织见肿瘤细胞浸润、转移。(-)骨骼有不同程度的骨质吸收、脱钙，结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”，形成纤维囊性骨炎，易发生病理性骨折及畸形。以骨质吸收为主的骨骼病变为全身性，以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较明显。()钙盐的异位沉积肾脏是排泄钙盐的重要器官，可出现多个结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外可在肺、胸膜、胃肠黏膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。【病理生理】过多甲状旁腺激素促进钙从骨骼动员至血液循环，血钙升高,而对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多、血磷降低。因肿瘤的自主性，高血钙不能抑制甲状旁腺，故血钙持续增高；骨基质分解、黏蛋白、径脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿结石或肾钙盐沉着症,肾功能常受损。本病虽以破骨细胞动员为主，但成骨细胞活动也代偿性增加。【临床表现】患病率约为1/1OoO,男女比例为1：(2-4),发病率随年龄而增加，绝经后女性患病率为普通人群的5倍。本病起病缓慢。近年来，无症状甲旁亢的检出率增高。(一)高血钙低血磷症群为早期症状，常被忽视。1 .消化系统可有食欲缺乏、恶心、便秘、腹胀等症。部分患者伴十二指肠溃疡病，可能与高血钙刺激胃泌素分泌有关。少数患者发生急性胰腺炎，与胰管和胰腺内钙盐沉着有关。2 .肌肉四肢肌肉松弛，张力减退。出现囊性纤维性骨炎的患者可有肌纤维萎缩，导致近端肌无力、活动受限，行走似鸭步。肌肉活检或肌电图可见肌源性肌损害。3 .心血管系统心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。4 .泌尿系统肾结石发生率高达25%以上，引起肾绞痛、血尿或继发尿路感染，可损害肾功能。本病的尿结石呈多发、反复性发作，并有肾实质钙盐沉积。此外，尚可发生角膜、胸膜等处的异位钙化。软组织钙化发生在肌腱、软骨等处，引起关节痛。皮肤钙盐沉积可致瘙痒。(-)骨骼系统症状初期有骨痛，见于背部、脊椎、髓部、胸肋骨处或四肢。下肢不能承重，行走困难：久病后出现骨骼畸形、病理性骨折。()其他症状少数患者可出现精神症状，如嗜睡、抑郁、淡漠、注意力不集中等。部分患者其甲状旁腺腺瘤或增生系多发性内分泌腺瘤病(mu1.tip1.eendocrineneop1.asia,MEN)的组成部分(参见本篇第十五章“多发性内分泌腺病”)。另一罕见的伴甲旁亢的综合征为甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征(hyperparathyroidism-jawtumorsyndrome),该综合征由HRPT2基因突变所致,包括甲状旁腺肿瘤、颌骨的纤维骨病变、肾脏囊性病变及子宫肿瘤，其甲状旁腺腺癌的比例达15%。【影像学检查】(-)X线片骨膜下皮质吸收、脱钙;纤维囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，以长骨骨干多见：全身性骨骼骨质疏松、脱钙，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙、牙槽骨板吸收为本病的好发部位。少数可见骨硬化和异位钙化。(-)mTc-MIBI双时相显像可发现85%-100%的甲状旁腺腺瘤。CT、MR1.B超也有助于甲状旁腺腺瘤定位，但敏感性低于”nTc-MIBI双时相显像。【骨密度测定】PTH增多后，促进骨质吸收，骨密度降低，对皮质影响较明显，骨密度测定可见尺模骨远端和股骨骨密度降低。【实验室检查】(-)血1 .血钙血钙多升高，血钙如反复多次超过2.7mmo1./1.(IO.8mgd1.),应视为疑似病例，超过2.8mmo1./1.(H.2mgd1.)意义更大。血钙增高可呈波动性，应多次测定。部分患者血钙正常，近年提出了正常血钙的原发性甲旁亢的诊断标准，包括：血清PTH水平升高；经血清蛋白校正后的总血钙水平在正常范围；血清25-轻维生素D水平在生理范围；除外继发性因素引起的血清PTH水平升高。如对此类患者检测血清离子钙，90%以上血清离子钙增高或间歇性增高。2 .血磷多数低于1.Ommo1./1.,但在晚期病例肾功能减退时，磷排泄减少,血磷可升高。3 .血清甲状旁腺素测定测定血清PTH的方法可分为测定氨基端、中间段、竣基端和完整的PTHoPTH的中间段或竣基端，系非活性片段，受肾功能的干扰。完整的PTH及氨基端片段可被肝脏和外周组织很快代谢而不易受肾脏功能的干扰。故目前采用IRMA法测定PTH全分子，原发性甲旁亢者升高。4 .血浆1,25-(OHXD本病中过多PTH可兴奋Ia-轻化酶活性而使血浆1,25-(OH)2D含量增高。5,血清碱性磷酸酶有骨病表现者均有不同程度的增高。(一)尿钙、磷PTH促进肾小管对钙的重吸收，但因血钙过面后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后(每日摄钙低于150mg),24小时尿钙排泄仍可在50mmo1.1.(20Omg)以上，而正常人则在37mmo1.1.(150mg)以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过62.5mmo1.1.(250mg)o收集尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断具有下列特点之一者应疑为本症：屡发活动性尿路结石或肾钙盐沉着；骨质吸收、脱钙，甚而囊肿形成，特别当累及上述好发部位时。除临床表现外，诊断依据要点为：血钙过高，平均在2.7-2.8mmo1.1.(10.8-11.2mgd1.)以上；iPTH增高。如血钙过高伴有iPTH增高，结合临床和X线检查可诊断本病。如同时有尿钙、尿磷增多，血磷过低则更典型。(-)鉴别诊断I-恶性肿瘤恶性肿瘤常伴高血钙，包括恶性肿瘤体液性富钙血症(即假性甲旁亢，包括异源性PTH综合征)及局部骨溶解性高钙血症。前者最常见的是肺癌，其他还包括肾脏、胰腺、乳腺和卵巢的腺癌。癌肿引起的高钙血症与肿瘤产生的甲状旁腺激素相关性多肽(parathyroidhormone-re1.atedpeptide,PTHrP)及多种白细胞介素有关。局部骨溶解性高钙血症见于恶性肿瘤发生骨转移。恶性肿瘤引起的高钙血症与原发性甲旁亢的关键鉴别点是前者血清PTH被抑制。检测PTHrP有利于两者的鉴别。1 .其他疾病引起的高钙血症包括多发性骨髓瘤、结节病、乳碱综合征、维生素D、维生素A和廛嗪类利尿剂中毒等。但其血清PTH值正常或降低。2 .继发性甲状旁腺功能亢进症(SeCondaryhyperparathyroidism)继发性甲旁亢是因低钙、高磷或低1,25-(OHXD引起的PTH过多分泌。3 .家族性低尿钙性高钙血症(fami1.ia1.hypoca1.ciurichyper-ca1.caemia,FHH)临床少见，由位于第3号染色体上的钙敏感受体(CaSR)基因突变导致,位于甲状旁腺主细胞表面的CaSR能感知循环中的离子钙浓度而调控PTH的释放。当CaSR基因突变而功能丧失时，甲状旁腺不能正确感知循环中的钙浓度而导致不适当的分泌PTHO肾小管也表达CaSR,当发生突变时，非PTH依赖的钙重吸收增加，导致尿钙排泄减少。FHH为常染色体显性遗传，血清PTH正常或高于正常，血磷正常或降低，血清钙略增高，尿钙降低。FHH一般无须治疗。其诊断要点包括良性高钙血症的家族史和钙的排泌分数(FECa)小于1%,而原发性甲旁亢的FECa通常大于2%。FECa计算公式如下：FECa=UcaPcaUcrPcr(Uca=尿钙，Pca二可滤过的血钙，UCr=尿肌爵，Per=血肌酹)。【治疗】目前认为，并非所有的甲旁亢患者都需要手术治疗，对于有高钙血症的症状和体征的患者，首选手术，而对于无症状患者，如有以下一种情况应手术，包括：年龄V50岁；血钙大于参考值上限的0250.4mmo1.1.;与同年龄、性别及种族的人群相比，骨密度低于2SD以上；24小时尿钙大于IommO1.(400mg);和与年龄匹配的对照相比，肌酹清除率降低30%以上；不能进行长期的内科监测。（一）手术治疗手术前必须进行定位检查，5%-10%的甲状旁腺腺瘤处于异常位置，术前定位找到异位的腺瘤非常重要。有经验的外科医师手术成功率可达90%95%。探查时应寻找4枚腺体。近年来,提倡在术中监测PTH,分别在术前及切除甲状旁腺后5分钟检测PTH,如降低50%以上或降至正常，提示手术成功。术中需做冷冻切片。腺瘤应切除，但须保留1枚正常腺体；增生者则应切除3枚腺体，第4枚腺体切除50%左右。如为腺癌，应行根治手术。伴有明显骨病者，因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后13天内过低（1.75mmoI1.以下），出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙IOm1,每日23次，有时每日需要量可多至IOOm1.,或30501111溶于500-100011115%葡萄糖液内静脉滴注。低钙血症为暂时性者，于35天内缓解。大部分患者在术后12个月内血钙可升至2mmo1.1.（8mgd1.）以上。如低钙持续3个月以上，提示永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素D。如补钙后，血钙正常而仍有搐搦，尚需考虑补镁（参见本章第二节“甲状旁腺功能减退症”）o（一）内科治疗对无手术指征的患者，应定期随访并采用内科治疗。嘱患者多饮水，限制食物中钙的摄入量（每天少于1OOOmg）,忌用嗟嗪类利尿剂和碱性药物。每612个月复查相关指标。研究发现双麟酸盐和雌激素替代能有效降低骨转化并改善骨密度，选择性雌激素受体调节剂雷洛普芬Gak）Xifene）也能降低原发性甲状旁腺功能亢进患者的骨转换，但是这些制剂不能降低血钙或PTH,钙敏感受体激动剂能降低血钙和PTH、降低骨转换的指标，但不能改善骨密度。二、甲状旁腺危象甲状旁腺危象（parathyroidStorm）由严重的高血钙O3.5mmo1.1.）所致。患者一般有多年的甲状旁腺功能亢进症和高钙血症，在脱水、手术、摄入大量钙、囊性甲状旁腺腺瘤破裂等情况下，症状加剧而发生甲状旁腺危象。表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、多尿、失水、神志改变，甚而昏迷。血清PTH通常大于正常上限的510倍。血钙可超过3.5mmo1.1.可出现低钾低氯性碱中毒。心电图示Q-T间期缩短，伴传导阻滞。应紧急处理高钙血症。1 .根据失水情况和心肾功能补充生理盐水开始每24小时静脉滴注11.,每天总量可达241.。2 .静脉补充双麟酸盐能有效抑制骨吸收，是治疗严重高血钙的一线用药，包括帕米麟酸盐（Pamidronate）、瞠来麟酸盐（Zo1.edrOnate）等。一般帕米麟酸盐6090mg,加入生理盐水250500m1.中，静脉滴注24小时；睦来麟酸盐4mg,加入生理盐水IOOm1.静脉点滴15-30分钟。在肾功能不全的患者，使用上述半量。多数患者的血钙在24小时内下降，并在1周内降到最低点。3 .在控制失水和补液时可出现低血钾，应监测血钾、钠、镁和钙，必要时血气分析，以纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。4 .利尿剂在充分补充血容量基础上，如高血钙不能纠正，可使用联塞米（速尿）（但不可用廛嗪类药物）促进尿钙排泄海次静脉注射或口服40IOOmg,每26小时1次（每H最大剂量不超过1OOOmg）o5 .降钙素可在数分钟内通过破骨细胞受体降低骨钙和轻磷灰石盐的释放。剂量为28U（kgd）,皮下或肌内注射（如降钙素IOO-200U,每日2次皮下注射）。6 .血液透析可迅速降低血钙。7 .迅速术前准备后急诊手术。三、继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症（SeCondaryhyperparathyroidism）是因体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是低钙、低镁和高磷，腺体受刺激后增生、分泌过多的甲状旁腺激素。多见于维生素D缺乏症、严重肾功能不全、骨软化症、小肠吸收不良等。【病因与病理生理】（一）各种原因所致的骨软化症1.维生素D缺乏症（VitaminDdeffiCiency,VDD）由于肠钙吸收减少使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。消化道疾病可引起脂溶性维生素D吸收不良，导致类似问题。8 .慢性肾功能不全肾小球滤过率降低后，血磷增高、血钙降低，刺激甲状旁腺激素分泌，减少肾小管再吸收磷，以降低血磷。在肾功能不全早期，甲状旁腺激素已升高，随滤过率下降、血清PTH升高更明显。肾功能不全时尚有维生素D活化的障碍，1,25-（OH）2D形成减少，影响肠钙吸收而加重低血钙。9 .长期磷盐缺乏和低磷血症大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征、与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝等。维生素D活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软化症和低血钙，从而刺激甲状旁腺。（一）假性甲状旁腺功能减退症（PSeUdohyPOParathyrOidiSm）由于甲状旁腺素的效应器官细胞缺乏反应，血钙过低，血磷过高，刺激甲状旁腺。（三）降钙素过多如甲状腺髓样癌，降钙素过多，也可刺激甲状旁腺。(四)其他如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。低血钙刺激甲状旁腺增生，分泌过多的甲状旁腺激素，甲状旁腺激素促进骨质吸收及磷排泄，因此在原发病变基础上尚可出现纤维骨炎。在病理上继发性和原发性增生不易区别，如长期受刺激，均可形成腺瘤，如在继发性增生基础上转变为腺瘤，称之为三发性甲状旁腺功能亢进症。本症的临床表现可见相关原发疾病章节。【处理】处理时主要去除刺激因素如血钙过低等。1 .在单纯维生素D缺乏和假性甲状旁腺功能减退症，仅需补充维生素D。2 .在肾小管病变所致的低磷血症和维生素D代谢障碍,宜补充中性磷酸盐,每日24g,并联合应用维生素D每日50000-400000U不等，或用Ia-(OH)-D,或骨化三醇每日0.51.0憾。3 .慢性肾功能不全或衰竭时口服氢氧化铝或碳酸铝能结合大量无机磷，可减少磷吸收。但铝化物与活性维生素D合用时，易导致铝中毒，因此在应用维生素D治疗时应慎用铝盐。口服钙盐或增加透析液含钙量，以补充缺钙和抑制甲状旁腺分泌。肾性骨营养不良症见于所用透析液含钙低于1.4mmo1.1.(5.6mgd1.)o给予维生素D,可自每日口服50(M)O-6000OU开始，34周后，如需要可增加剂量，每日40万U左右，或使用阿法D3或骨化三醇每日0250.5Uig,在使用维生素D时应监测血钙。拟进行肾移植者则应行甲状旁腺次全切除，因甲状旁腺功能亢进症可在肾移植后持续，高血钙对移植肾不利。四、三发性甲状旁腺功能亢进症三发性甲状旁腺功能亢进症(tertiaryhyperparathyroid-ism)在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上产生。甲状旁腺对各种刺激反应过度，或腺体受持久刺激不断增生超过了生理需要，腺体中的部分增生组织转变为腺瘤，自主分泌过多的PTH,并引起明显的纤维骨炎。血钙由正常或稍低进而明显超过正常。治疗应行甲状旁腺探查和次全切除。推荐阅读RICHARDB,MARIEBD，HENRYMK.Hormoneanddisordersofminera1.metaboiismMSH1.OMOM,RICHARDJA,A1.1.ISONBG,eta1.Wi1.1.iamstextbookofendocrino1.ogy.14thed.E1.sevier,Phi1.ade1.phia：W.B.SaundersCompany,2019：1196-1255.