2022.12三级医院评审标准（2022 年版）与三级医院评审标准（2022年版）实施细则

三级医院评审标准（2022年版）三级医院评审标准（2022年版）说明三级综合医院评审标准（2020年版）公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对三级医院评审标准（2020年版）及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。本标准共3个部分107节,设置364条标准和监测指标。适用于三级医院，二级医院可参照使用。第一部分为前置要求部分。共设3节25条评审前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设80节154条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。第三部分为现场检查部分。共设24节185条。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综合得分中的权重不高于40%o本标准中引用的疾病名称与ICD-IO编码采用我委发布的疾病分类与代码国家临床版2.0（国卫办医函2019）371号）。手术名称与ICD-9-CM-3编码采用我委发布的手术操作分类代码国家临床版2.0（国卫办医函（2019）371号）。第一部分前置要求依法设置与执业公益性责任和行风诚信安全管理与重大事件一、依法设置与执业（-）医院规模和基本设置未达到医疗机构管理条例医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。（二）违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。（三）违反中华人民共和国医师法医疗机构管理条例护士条例，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。（四）违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。（五）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。（六）违反人体器官移植条例，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。（七）违反中华人民共和国献血法，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。（八）违反中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国生物安全法，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大违法违规事件，造成严重后果或情节严重;卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。（九）违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。（十）违反医疗技术临床应用管理办法，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。（十一）违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。（十二）违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后里No（十三）违反中华人民共和国职业病防治法，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。（十四）违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法，违规发布医疗广告，情节严重。（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。二、公益性责任和行风诚信（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。（）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的群体性事件（23人/起），造成重大社会影响。（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。（五）违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。三、安全管理与重大事件（-）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据资源配置与运行数据指标医疗服务能力与医院质量安全指标重点专业质量控制指标单病种（术种）质量控制指标重点医疗技术临床应用质量控制指标第一章资源配置与运行数据指标数据来源：1.卫生资源统计年报及相关报表一、床位配置（一）核定床位数（二）实际开放床位数（三）床位使用率二、卫生技术人员配备（-）卫生技术人员数与开放床位数比（二）全院护士人数与开放床位数比（三）病区护士人数与开放床位数比（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比（五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比三、相关科室资源配置（-）急诊医学科1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例2 .固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例（二）重症医学科1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例3 .重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比4 .重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比（三）麻醉科1.麻醉科医师数与手术间数比2,麻醉科医师数与日均全麻手术台次比5 ,麻醉科医师和手术科室医师比6 手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比（四）中医科1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例7 .中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比8 .中医科护士人数与中医科开放床位数比（五）康复医学科1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例9 .康复科医师人数与康复科开放床位数比10 康复科康复师人数与康复科开放床位数比11 .康复科护士人数与康复科开放床位数比（六）感染性疾病科1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例2,固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例4,可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例四、运行指标（-）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例（二）开放床位使用率（三）人员支出占业务支出的比重五、科研指标（-）新技术临床转化数量（二）取得临床相关国家专利数量第二章医疗服务能力与医院质量安全指标数据来源：（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）（2）全国医院质量监测系统（HQMS）（3）各省级相关数据收集系统一、医疗服务能力（-）收治病种数量（ICD四位亚目数量）（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）（三）DRG-DRGs组数（四）DRG-CMI（五）DRG时间指数（六）DRG费用指数二、医院质量指标（-）年度国家医疗质量安全目标改进情况（二）患者住院总死亡率（三）新生儿患者住院死亡率（四）手术患者住院死亡率（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率（七）ICD低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以下编码的患者，可以同时存在其他诊断）115个低风险病种ICD-IO（2019v2.0）编码如下:序ICD-IO号编码类目病种名称1A18其他器官的结核2B00疱疹病毒单纯疱疹感染3B02带状疱疹其他以皮肤和粘膜损害为特征的病毒性4B08感染，不可归类在他处者5B18慢性病毒性肝炎6C73甲状腺恶性肿瘤7D13消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤8D16骨和关节软骨良性肿瘤9D17良性脂肪瘤样肿瘤10D18血管瘤和淋巴管瘤，任何部位11D24乳房良性肿瘤12D25子宫平滑肌瘤13D27卵巢良性肿瘤14D36其他和未特指部位的良性肿瘤15D50缺铁性贫血16D69紫瘢和其他出血性情况17E05甲状腺毒症（甲状腺功能亢进症）18E07甲状腺的其他疾患19E10胰岛素依赖型糖尿病20E11非胰岛素依赖型糖尿病21G40癫痫22G45短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征23H02眼睑的其他疾患24H11结膜的其他疾患25H25老年性白内障26H26其他白内障27H33视网膜脱离和断裂28H40青光眼29H81前庭功能疾患30H91其他听觉丧失31110特发性（原发性）高血压32120心绞痛33147阵发性心动过速34170动脉粥样硬化35180静脉炎和血栓性静脉炎36183下肢静脉曲张37184痔38186其他部位的静脉曲张39187静脉的其他疾患40J04急性喉炎和气管炎41J06多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染42J20急性支气管炎43J21急性细支气管炎44J32慢性鼻窦炎45J33鼻息肉46J3447J3548J3849J4050J4551K1152K1253K2154K2255K2556K2957K3158K3559K4060K5261K6062K6163K6364K80651.0866M06鼻和鼻窦的其他疾患扁桃体和腺样体慢性疾病声带和喉疾病，不可归类在他处者支气管炎，未特指为急性或慢性哮喘涎腺疾病口炎和有关损害胃食管反流性疾病食管的其他疾病胃溃疡胃炎和十二指肠炎胃和十二指肠的其他疾病急性阑尾炎腹股沟疝其他非感染性胃肠炎和结肠炎肛门及直肠区的裂和瘦肛门和直肠区脓肿肠的其他疾病胆石症皮肤和皮下组织其他局部感染其他类风湿性关节炎67M13其他关节炎68M17膝关节病69M47脊椎关节强硬70M48其他脊椎病71M51其他椎间盘疾患72M79其他软组织疾患，不可归类在他处者73M87骨坏死74N02复发性和持续性血尿75N04肾病综合征76N10急性肾小管-间质肾炎77N13梗阻性和反流性尿路病78N20肾和输尿管结石79N40前列腺增生80N43鞘膜积液和精子囊肿81N45睾丸炎和附睾炎82N80子宫内膜异位症83N83卵巢、输卵管和阔韧带的非炎性疾患84000异位妊娠85002受孕的其他异常产物86020妊娠早期出血87026为主要与妊娠有关的其他情况给予的孕产妇医88035为已知或可疑胎儿异常和损害给予的孕产妇医89036为其他已知或可疑的胎儿问题给予的孕产妇医疗90042胎膜早破91047假临产92060早产93069产程和分娩并发脐带并发症94080单胎顺产95082经剖宫产术的单胎分娩96099可归类在他处的孕产妇的其他疾病并发于妊娠、分娩和产褥期97P23先天性肺炎98P59其他和未特指原因所致的新生儿黄疸99P91新生儿的其他大脑障碍IoOQ35腭裂IoIR42头晕和眩晕102R56惊厥，不可归类在他处者103S00头部浅表损伤104S22肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折105S42肩和上臂骨折106S52前臂骨折107S62在腕和手水平的骨折108S82小腿（包括踝）骨折109S83膝关节和韧带脱位、扭伤和劳损110T14身体未特指部位的损伤111T18消化道内异物112Z34正常妊娠监督113Z47其他矫形外科的随诊医疗114Z48其他手术的随诊医疗115Z51其他医疗照顾（八）DRGs低风险组患者住院死亡率三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（-）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率ICD-Io编码：126的手术出院患者（二）手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率ICD-IO编码：180.2,182.8的手术出院患者（三）手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率ICD-IO编码：A40.0至A40.9,A41.0至A41.9,T81.411,B37.700,B49.x00x019的手术出院患者（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.0的手术出院患者（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.3的手术出院患者（六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICD-IO编码：R96.0,R96.1,146.1的手术出院患者（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率ICD-IO编码：J95.800x004,J96.0,J96.1,J96.9的手术出院（八）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-IO编码：E89.0至E89.9的手术出院患者（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.4的手术出院患者（十）手术过程中异物遗留发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.5,T81.6的手术出院患者（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：T88.2至T88.5的手术出院患者（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-IO编码:J95.1至J95.4,J95.8,J95.9,J98.4,J15至J16,J18的手术出院患者（十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.2的手术出院患者（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率ICD-IO编码：N17.0至N17.9,N99.0的手术出院患者（十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发生率1.消化：K91.0至K91.9的手术出院患者2 .循环：197。197.1,197.8,197.9的手术出院患者3 .神经：G97.0,G97.1,G97.2,G97.8,G97.9,160至164的手术出院患者4 .眼和附器：H59.0,H59.8,H59.9的手术出院患者5 .耳和乳突：H95.0,H95.1,H95.8,H95.9的手术出院患者6 .肌肉骨骼：M96.0至M96.9的手术出院患者7 .泌尿生殖：N98.0至N99.9的手术出院患者8 .口腔:K11.4,T81.2的手术出院患者（十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率1.心脏和血管：T82.0至T82.9的手术出院患者9 .泌尿生殖道：T83.0至T83.9的手术出院患者10 骨科：T84.0至T84.9的手术出院患者11 其他：T85.0至T85.9的手术出院患者（十七）移植的并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：T86.0至T86.9的手术出院患者（十八）再植和截肢的并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：T87.0至T87.6的手术出院患者（十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：T81.1,T81.7,T81.8,T81.9的介入操作及手术出院患者（二十）新生儿产伤发生例数和发生率ICD-IO编码：P10.0至P10.9,P11.0至P11.9,P12.0至P12.9,P13.0至P13.9,P14.0至P14.9,P15.0至P15.9的新生儿（二十一）阴道分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：070.2,070.3,070.9,071.0至O71.9,072.0,072.1,072.2,072.3,073.0,073.1,074.0至0749075.0至075.9,086.0至086.8,087.0至087.9,088.0至088.8,089.0至089.9,090.1至090.9,095,A34的阴道分娩产妇（二十二）剖宫产分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：071.O至O71.9,072.0,072.1,072.2,072.3,073.0,073.1,074.0至074.9,075.0至075.9,086.0至086.8,087.0至087.9,088.0至088.8,089.0至089.9,090.0,090.2至090.9,095,A34的剖宫产分娩产妇（二十三）2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率ICD-IO编码：1.89.1,1.89.2,1.89.3,1.89.9的出院患者（二十四）输注反应发生例数和发生率ICD-IO编码：T80.0,T80.1,T80.2,T80.8,T80.9的出院患者（二十五）输血反应发生例数和发生率ICD-IO编码：T80.0至T80.9的输血出院患者（二十六）医源性气胸发生例数和发生率ICD-IO编码:J93.8,J93.9,J95.804,T81.218的出院患者（二十七）住院患者医院内跌倒/坠床所致骸部骨折发生例数和发生率ICD-IO编码：S32.1至S32.5,S32.7,S32.8,S71.8,S72.0的出院患者（二十八）住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-IO编码：J95.802的ICU出院患者（二十九）住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-IO编码：T82.700x001的使用血管导管ICU出院患（三十）住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-IO编码：T83.500x003的使用导尿管ICU出院患者（三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率1 全身性抗菌药物的有害效应：Y40.0至Y40.9的出院思苕2 .降血糖药物的有害效应：Y42.3的出院患者3 .抗肿瘤药物的有害效应：Y43.1,Y43.3的出院患者4 .抗凝剂的有害效应：Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5的出院患者5 .镇痛药和解热药的有害效应：Y45.0至Y45.9的出院思苕6 .心血管系统用药的有害效应：Y52.0至Y52.9的出院思苕7.X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应：Y57.5,Y57.6的出院患者（三十二）血液透析所致并发症发生例数和发生率ICD-IO编码：T80.6,T80.8,T80.9,T82.4,T82.7的血液透析出院患者第三章重点专业质量控制指标数据来源：（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）（2）全国医院质量监测系统（HQMS）（3）国家单病种质量监测平台（4）各省级相关数据收集系统一、重症医学专业医疗质量控制指标（国卫办医函2015）252号）二、急诊专业医疗质量控制指标（国卫办医函2015）252号）三、临床检验专业医疗质量控制指标（国卫办医函2015）252号）四、病理专业医疗质量控制指标（国卫办医函2015）252号）五、医院感染管理医疗质量控制指标（国卫办医函2015）252号）六、临床用血质量控制指标（国卫办医函（2019）620号）七、呼吸内科专业医疗质量控制指标（国卫办医函2019）854号）八、产科专业医疗质量控制指标（国卫办医函（2019）854号）九、神经系统疾病医疗质量控制指标（国卫办医函2020）13号）十、肾病专业医疗质量控制指标（国卫办医函2020）13号）十一、护理专业医疗质量控制指标（国卫办医函2020）654号）十二、药事管理专业医疗质量控制指标（国卫办医函（2020）654号）十三、病案管理质量控制指标（国卫办医函（2021）28号）十四、心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（国卫办医函（2021）70号）十五、超声诊断专业医疗质量控制指标（国卫办医函（2022）161号）十六、康复医学专业医疗质量控制指标（国卫办医函（2022）161号）十七、临床营养专业医疗质量控制指标（国卫办医函（2022）161号）十八、麻醉专业医疗质量控制指标（国卫办医函2022）161号)第四章单病种(术种)质量控制指标数据来源：(1)国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)(2)全国医院质量监测系统(HQMS)(3)国家单病种质量监测平台(4)各省级相关数据收集系统注：具体指标见国家单病种质量监测平台，病种(术种)具体编码如下：一、急性心肌梗死(ST段抬高型，首次住院)主要诊断ICD-IO编码：121.o至121.3的出院患者二、心力衰竭主要诊断ICD-IO编码：105至109,或I1.1.至113,或120至121,或140至141,或142至143伴第二诊断为150的出院患者三、冠状动脉旁路移植术主要手术ICD-9-CM-3编码：36.1的手术出院患者四、房颤主要诊断或第二诊断ICD-IO编码：148的出院患者五、主动脉瓣置换术主要手术ICD-9-CM-3编码：35.0,35.2的手术出院患六、二尖瓣置换术主要手术ICD-9-CM-3编码：35.02,35.12,35.23,35.24的手术出院患者七、房间隔缺损手术主要手术ICD-9-CM-3编码：35.51,35.52,35.61,35.71的手术出院患者八、室间隔缺损手术主要手术ICD-9-CM-3编码：35.53,35.55,35.62,35.72的手术出院患者九、脑梗死（首次住院）主要诊断ICD-IO编码：163.0至163.9的出院患者十、短暂性脑缺血发作主要诊断ICD-IO编码：G45.0至G45.9的出院患者H-一、脑出血主要诊断ICD-IO编码：161.o至161.9的出院患者十二、脑膜瘤（初发，手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C70.0,C70.9,D32.0,D32.9,D42.9,且伴ICD-9-CM-3编码:01.51,01.59的手术出院患者十三、胶质瘤（初发，手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C71,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：01.52至01.59的手术出院患者十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：D35.2,C75.1,D44.3,E22.0,E23.6,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：07.61至07.69,07.71,07.72,07.79和01.59的手术出院患者十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：160.0至1609且伴主要手术ICD-9-CM编码：01.3,02.2,02.3,38.3,38.4,38.6,39.5的手术出院患者十六、惊厥性癫痫持续状态主要诊断ICD-IO编码:G41.0,G41.8,G41.9的出院患者十七、帕金森病主要诊断ICD-IO编码：G20.00的出院患者十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院）主要诊断ICD-IO编码：J13至J16,J18；年龄218岁的出院患者十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）主要诊断ICD-IO编码：J13至J16,J18；2岁W年龄18岁的出院患儿二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）主要诊断ICD-IO编码：J44.0,J44.1的出院患者二十一、哮喘（成人，急性发作，住院）主要诊断ICD-IO编码：J45,J46；年龄218岁的出院二十二、哮喘（儿童，住院）主要诊断ICD-IO编码：J45,J46；2岁W年龄18岁的出院患儿二十三、酸关节置换术主要手术ICD-9-CM-3编码：00.7,81.51至81.53的手术出院患者二十四、膝关节置换术主要手术ICD-9-CM-3编码:00.80至00.84,81.54,81.55的手术出院患者二十五、发育性髓关节发育不良（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：Q65.0至Q65.6,Q65.8,Q65.9,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：79.85,77.25,77.29；18个月W年龄W8岁（旧称先天性酸关节脱位）的手术出院患儿二十六、剖宫产主要手术ICD-9-CM-3编码：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99的手术出院患者二十七、异位妊娠（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：。00开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：65.01,66.01,66.02,66.62,66.95,74.3x的手术出院患者二十八、子宫肌瘤（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码与名称：D25开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：68.29,68.3至68.5,68.9的手术出院患者二十九、肺癌（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C34开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码:32.2至32.6,32.9的手术出院患者三十、甲状腺癌（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C73开头，且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码:06.2至06.6的手术出院患者三十一、乳腺癌（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C50开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码:85.2,85.4的手术出院患者三十二、胃癌（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C16开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码:43.4至43.9的手术出院患者三十三、结肠癌（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C18；且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码:17.31至17.36,17.39,45.4,45.73至45.79,45.8的手术出院患者三十四、宫颈癌（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C53开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：67.2至67.4,68.4至68.8的手术出院患者三十五、糖尿病肾病主要诊断和其他诊断ICD-IO编码：E1.O至E14,且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：55.23的非产妇出院患者三十六、终末期肾病血液透析主要诊断ICD-IO编码：N18.0,且伴主要操作ICD-9-CM-3编码:38.95,39.27,39.42,39.95的血液透析患者三十七、终末期肾病腹膜透析主要诊断ICD-IO编码：N18.0,且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：54.98的腹膜透析患者三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：C01,C02,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：25.1至25.4,40.4的手术出院患者三十九、腮腺肿瘤（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码:D10.5,D11.0,D33.2,C07,C10.2,C71.9,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：26.2,26.3伴04.03,04.04,04.42,40.29的手术出院患者四十、口腔种植术主要手术ICD-9-CM-3编码：23.5,23.6的门诊患者或者76.09,76.91,76.92,22.79的手术出院患者四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：H26.2,H40.0,H40.2,H40.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：10.1,10.49,10.6,10.91,10.99,12.11,12,12,12.64,12.66,12.67,12.71至12.73,12.79,12.83,12,85,12.87,12.91,12.92,12.99,13.19,13.3,13.41,13.59,13.70,13,71,13.90,14.73,14.74,14.79的手术出院患者四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗）主要诊断ICD-IO编码：E10.3,E11.3,E14.3,H33.0至H33.5,H59.8,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：13.19,13.3,13.41,13.42,13.43,13.59,13.64,13.65,13.69,13.70,13.71,13.72,13.8,13.90,14.29,14.31,14.49,14.51,14.52,14.53,14.54,14.59,14.71,14.72,14.73,14.74,14.75,14.9的手术出院患者四十三、围手术期预防感染主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者：1.甲状腺叶切除术：06.2至06.52 .膝半月软骨切除术：80.63 .晶状体相关手术:13.0至13.94 .腹股沟疝相关手术：17.11至17.13,17.21至17.24,5 .乳房组织相关手术:85.2至85.46 .动脉内膜切除术：38.17 .足和踝关节固定术和关节制动术：81.18 .其他颅骨切开术：01.249 .椎间盘切除术或破坏术：80.50至80.5910 .骨折切开复位+内固定术:03.53,21.72,76.72至76.79,79.31至79.39I1.关节脱位切开复位内固定术：76.94,79.812 .骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去除：78.5至78.613 .卵巢相关手术：65.2至65.614 .肌腱相关手术:83.11至83.1415 .睾丸相关手术:62.0至62.916 .阴茎相关手术：64.0至64.4,64.917 .室间隔缺损修补术：35.6218 .房间隔缺损修补术：35.6119 .一关节置换术:00.7,81.51至81.5320 .膝关节置换术:00.80至00.83,81.54,81.5521.冠状动脉旁路移植术：36.122 .剖宫产：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞23 手术ICD-9CM3编码如下的手术出院患者：1.闭合性心脏瓣膜切开术：35.00至35.0424 心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20至35.283,脊柱颈融合术:81.04至81.084,脊柱再融合术:81.34至81.3825 胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.66胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.726 其他胃部分切除术：43.88胃全部切除术：43.927 开放性和其他部分大肠切除术：45.728 .腹会阴直肠切除术：48.5I1.直肠其他切除术：48.629 .肝叶切除术:50.330 .部分肾切除术：55.431 .全部肾切除术:55.532 .部分膀胱切除术：57.616,全部膀胱切除术：57.7”,卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.233 .单侧卵巢切除术：65.319,单侧输卵管-卵巢切除术：65.420,双侧卵巢切除术：65.534 .双侧输卵管.卵巢切除术：65.635 .子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.236 .经腹子宫次全切除术：68.337 .经腹子宫全部切除术：68.438 .阴道子宫切除术：68.539 .经腹根治性子宫切除术：68.640 .根治性阴道子宫切除术：68.741 .盆腔脏器去除术：68.842 .赣关节置换术：00.7,81.51至81.5343 .膝关节置换术:00.80至00.83,81.54,81.5544 .冠状动脉旁路移植术：36.1四十五、住院精神疾病主要诊断ICD-IO编码：F00-F99的出院患者四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症需要落实预防静脉血栓措施的重点患者：1.入住ICU的患者45 中高危风险患者四十七、感染性休克早期治疗主要诊断/其他诊断ICD-IO编码：A02.1,A227A32.7,A40.0至A40.9,A41.0至A41.9,A42.7,A54.8,B37.7,R57.2,R57.8,R65.9的出院患者四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）主要诊断ICD-Io编码：C91.0,且伴主要操作ICD9CM-3编码：03.92,99.25；年龄18岁的出院患儿四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病(初始化疗)主要诊断ICD-IO编码：C92.4,且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：03.92,99.25；年龄18岁的出院患儿五十、甲状腺结节(手术治疗)主要诊断ICD-IO编码：D34,E04.0,E04.1,E04.2,E04.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：06.2至06.5的手术出院五十一、HBV感染分娩母婴阻断主要诊断ICD-IO编码:0984Z22.5+080至O84+Z37；且伴阴道分娩操作ICD-9M-3编码72.0至72.9,73.0,73.1,73.21,73.4至73.6,73.9；或伴剖宫产手术ICD9-CM-3编码：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99的出院患者第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标数据来源：(1)国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)(2)全国医院质量监测系统(HQMS)(3)中国人体器官分配与共享计算机系统(COTRS)(4)各器官移植专业国家质控中心相关系统一、国家限制类医疗技术(国卫办医发(2022)6号)(数据来源：各省级医疗技术临床应用信息化管理平台)（-）异基因造血干细胞移植技术临床应用质量控制指（二）同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标（三）同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量控制指标（四）同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标（五）性别重置技术临床应用质量控制指标（六）质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标（七）放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标（八）肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标（九）心室辅助技术临床应用质量控制指标（十）人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标（H一）体外膜肺氧合（ECMo）技术临床应用质量控制指标（十二）自体器官移植技术临床应用质量控制指标二、人体器官捐献、获取与移植技术（-）向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比（二）实现器官捐献的人数与院内死亡人数比（三）人体器官获取组织质量控制指标（国卫办医函(2019)197号)（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（国卫办医函（2020）443号）（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（国卫办医函（2020）443号）（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（国卫办医函（2020）443号）（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（国卫办医函（2020）443号）三、其他重点医疗技术质量控制指标消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（国卫办医函（2022）161号）第三部分现场检查医院功能与任务临床服务质量与安全管理医院管理第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（-）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。（五）根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国食品安全法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。（六）按照国家基本药物临床应用指南和中国国家处方集及医院药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医院服务能力。（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平急结合、防治结合”的要求加强建设,承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组,人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。（十四）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。（十五）遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。（十六）开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。（十七）建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。（十八）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。（十九）加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。（二十）加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医疗质量精细化管理。（二十一）制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员工执业感受。（二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。（二十四）对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估,对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。二、医疗质量安全核心制度（二十五）医院应当落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。（二十六）建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。（二十七）建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限。（二十八）建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。（二十九）建立分级护理制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级别护理的内容。合理动态调整护理级别，护理级别应当明确标识。（三十）建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。（三H一）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。（三十二）建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。（三十三）建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历。（三十四）建立术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历。（三十五）建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定。（三十六）建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。（三十七）建立手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程，将产房分娩核查纳入核查内容。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。（三十八）建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。（三十九）建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用。（四十）明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定相应预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估。（四十一）建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。（四十二）建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。（四十三）实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。（四十四）建立抗菌药物分级管理制度。严格按照抗菌药物临床应用管理办法等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。（四十五）建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医院临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。（四十六）建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。（四十七）确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工使用患者诊疗信息实行授权管理，明晰权责，为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障。三、医疗技术临床应用管理（四十八）医院开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。（四十九）医院在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合医疗技术临床应用管理办法要求。（五十）医院开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。（五十一）医院开展限制类技术，应当按照医疗技术临床应用管理办法履行自我评估和备案程序。（五十二）未经伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术和存在重大伦理风险的医疗技术，不得应用于临床。（五十三）制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。（五十四）建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。（五十五）医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。（五十六）建立医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本院首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查。（五十七）建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求。（五十八）建立医疗技术临床