手术后预防VTE措施详解

外科病人静脉血栓栓塞预防一、VTE的危急因素静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要缘由之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏胜利率极低。住院期间因PE死亡的患者中，7080%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。静脉血栓栓塞的危急因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危急因素，这些危急因素通常混和存在。犹如时合并肿瘤则发生VTE的危急更高。对于住院病人应常规进行VTE危急因素的评价并针对性的实行预防措施。表-1 VTE的危急因素内在因素 外部因素 恶性肿瘤高龄 手术 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）肥胖 创伤（大的或下肢创伤） 既往VTE病史吸烟 中心静脉插管 急性内科疾病遗传性或获得性 静脉曲张 心脏或呼吸衰竭血栓形成倾向 妊娠及产后 肠道感染性疾病 含雌激素的避孕药或激素替代 肾病综合征 治疗、选择性雌激素受体调整药 骨髓异样增生综合征 卧床、瘫痪 阵发性睡眠性血红蛋白尿 影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，依据上述因素对患者进行危急分层并实行相应的预防措施。表-2 外科住院病人危急分层危急分层 疾病性质 其他危急因素* 低度危急 非骨科小手术 无 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术30分钟 经尿道手术或其它低危泌尿外科手术 膝关节镜 中度危急 非骨科、小手术 有 血管外科大手术 大型、开放性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术（40-60岁） 创伤、烧伤 大型普外科手术（1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。2、机械预防VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或削减下肢静脉淤血，包括：逐段加压袜（GCS）或弹力袜、间断气囊压迫（IPC）装置、下肢静脉泵（VFP）。 (1)适应征 具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危急，举荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危急下降，包括一般外科、严峻创伤，脊柱损伤，髋部骨折等。 单独应用的适应证：部分中危患者：如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危急因素；大型开放性泌尿外科手术；择期脊柱手术伴危急因素围术期；颅内神经外科手术：IPC联合或不联合GCS，优于术后LDUH或LMWH。与抗凝药物联合用于极高危患者。包括：一般外科手术患者合并多重危急因素者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危急因素，泌尿外科合并多重危急因素；脊柱手术合并多重危急因素；神经外科手术伴高危因素。(2)禁忌征充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严峻水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；GCS和IPC不适用于下肢局部状况异样（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严峻动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严峻畸形等。3、腔静脉滤器(IVCF)不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不举荐常规运用。适应证：近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。4、药物预防预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及劝慰剂比照、双盲、随机临床探讨已证明预防剂量的低剂量一般肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危急，新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明实行正确预防策略能够达到志向的危急/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。(1) 一般肝素皮下注射低剂量的一般肝素适合中、高危的患者，如：一般外科手术、内科住院病人、妇产科和泌尿外科手术。但对于极高危的患者，不适于单独应用，如髋和膝关节置换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危急因素的病人等。剂量：依据患者的危急级别不同，举荐两种剂量，无需监测APTT。 中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。 高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。治疗起先的时间：大多数预防探讨术前12小时赐予LDUH 5000U皮下注射，术后起先用药的时间：术后12-24小时，赐予5000U Bid或Tid皮下注射。(2) 低分子肝素剂量：依据患者的危急级别不同，举荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量：LMWH3400U，每天一次 高危剂量：LMWH3400U，每天一次表-3 不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量_药物 中危剂量 高危剂量 用法_依诺肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注射那屈肝素 2850 IU(0.3 mL) 38 IU/kg 每天一次，皮下注射达肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注射_ 治疗起先时间: 受患者手术和出血危急的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定起先预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和起先时间产生影响。 一般普外科、妇产科和泌尿外科手术，术前1-2小时皮下注射相宜剂量的低分子肝素，术后每日早晨皮下注射，直到患者可活动，一般需5-7天或更长。 创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血限制后，即可起先。早期应用LMWH预防的禁忌证包括：颅内出血、进行性出血、不能限制的出血、无法订正的严峻的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱四周血肿。不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏)的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在解除可能存在的进行性出血后，不是应用LMWH的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后36小时内起先应用LMWH进行预防。 矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差别不大，这两种方式均可采纳。对于择期THR患者，LMWH术前12小时或术后12-24小时起先运用，或术后4-6小时首次赐予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。 髋部骨折：假如HFS未马上手术，建议术前即起先实行预防措施，赐予短效抗凝剂如LDUH或LMWH。 对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。 急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一旦胜利进行基本的止血就应当起先应用，假如CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓四周血肿，应当延迟1-3天再起先应用LMWH。 治疗持续时间： 对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人，预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。 总的原则：中危和高危患者用药直至患者复原活动或出院即可。 极高危患者须要出院后接着应用2-4周，依据状况可能须要更长的时间。 延长治疗：下列状况须要延长抗凝治疗： 一般外科手术的肿瘤患者，出院后接着运用LMWH 23周好像可以削减无症状DVT的发生率。 对接受妇科大手术的患者的高危患者，如接受恶性肿瘤手术、年龄60岁或既往有VTE病史等，建议出院后接着24周。 THR(全髂关节置换)或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生VTE，如有VTE史或肥胖、活动较少、高龄或癌症等。其它具有重要临床意义的危急因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可选择VKA(INR目标值为 2.5，范围：2.0-3.0)代替LMWH进行预防。 急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段接着用LMWH预防或改用口服全剂量VKA 。(3) 维生素K拮抗剂（VKAs）VKAs是有效的预防措施之一。由于VKAs是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。对于择期THR或TKA(全膝关节成形术)、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的VKA，一般术后3天INR才能达到目标值。 THR或TKA术后患者需延长预防时间者，可以采纳VKA。 对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，举荐接着运用LMWH预防或改用口服VKA预防，起先长期运用口服全剂量VKA抗凝应当至少在损伤1周后。华法林的剂量：INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0。(4) 磺达肝癸钠（fondaparinux）用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。 术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的平安性尚未得到证明。建议连续硬膜外止痛时不运用磺达肝癸钠。 剂量：每日2.5mg，皮下注射。 起先时间：择期THR、TKR、HFS术后6-8小时起先应用； 治疗持续时间同低分子肝素。(5) 药物预防留意事项由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗a 和抗a 因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能运用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的运用说明、留意事项及副作用。对存在肾功能、肝功能损害的患者，应留意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严峻肾损害患者。椎管内血肿少见，但后果严峻。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避开运用抗凝药物。对运用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应留意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7 天停用氯吡格雷；术前5 天停用阿司匹林；若运用低分子肝素，应于末次给药18 小时后拔管；若运用肝素，应于末次给药812 小时后拔管，拔管24 小时后才能再次给药；如运用华法林，不建议采纳硬膜外麻醉，或必需于末次给药48 小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前运用。(6) 药物预防禁忌证肯定禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严峻头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板削减症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林相对禁忌证： 既往颅内出血； 既往胃肠道出血； 急性颅内损害或肿物； 血小板削减至（20-100）109/L； 类风湿视网膜病患者。6