宁夏医科大学总医院糖尿病个案教育评估表

宁夏医科大学总医院糖尿病个案教育评估表*患者详细资料表：性别：年龄：职业：邮编：大学以上（专本研博） 30004999口5000 以上口床号： 姓名： 入院日期：电话 地址：学历：未受教育口小学口中学口高中（含中专）口月收入（元）：500 以下口500999口10002999口医疗承担：公费口自费口 医保口单位报销口% 每月医疗花费（估计）：降糖元降压元降脂元检查元合计元评价：文化程度良好口一般口差口医疗负担无口有口1.能照顾你的一位亲属夫妻口子女口父母口朋友口2.亲属学历未受教育口小学口中学口高中（含中专） 家庭支持系统口良好口一般口*亲属情况：无口大学以上（专口 本口 研口 博口） 差口*生活方式评估：1 爱吃及吃得多的食物：油炸食品口甜点口干果口蔬菜口红肉（猪羊狗牛） 白肉（鸡鸭鱼虾）口水果口其他2爱喝及喝得多的饮料：（加糖：是 否 ）牛奶口豆浆 茶 咖啡口果汁类口碳酸饮料 其他3.运动：是 否口如是，运动项目是：散步口太极口舞蹈口爬山口打球口其他运动的频次：每周次数 每次时间（小时）强度：高口 中口低口4.吸烟：是口5.饮酒：否口如是，每日吸烟平均支数是口否口如是,饮用葡萄酒的量/周 引用烈酒的量/周 饮用啤酒的量/周诊断:生活方式的健康状况健康口一般口不健康口注：不健康（有两项以上的不良生活习惯） 一般（有一项不良生活习惯）*身体状况及病情评估1. 身体评估体重KG身高CM体型：肥胖口正常口消瘦口2. 初诊糖尿病时间为： 年月3. 实验室检查血糖（空腹）/（餐后）mmol/LINS（空腹）（餐后）uIU/mlC肽一一（空腹）（餐后）ug/L4.并发症评估： 4.1是否有：冠心病口心肌梗塞口4.2是否有糖尿病视网膜病变？是口 如是一一一一一几期眼底检查示一4.3是否有糖尿病肾病？是口 否口 女口是几期？ 尿 A/C=4.4 是否有酮症酸中毒？ 曾经有口现在有口否口4.5是否有高渗性昏迷？曾经有口 4.6是否有乳酸性酸中毒？曾经有口 4.7是否有低血糖的发生？曾经有口 4.8是否有神经病变发生？手足麻木口 诊断：糖尿病大血管病变口血压mmHg日 病程HbAlc% 总胆固醇mmol/L甘油三酯一一一 mmol/L高血压口心脏彩超，示:否口如有，尿酮体现在有口否口现在有口否口无口 如有，发生次数/月肢体疼痛口间歇性跛行口急性并发症（酮症酸中毒口乳酸酸中毒口血酮体糖尿病微血管病变（肾口视网膜口）低血糖口高渗性昏迷口）糖尿病神经病变口*治疗情况口服药：磺脲类口双胍类口-糖苷酶抑制剂口胰岛素增敏剂口胰岛素类似物口中药口坚持程度：好口一般口差口很差口胰岛素：已治疗年 最大剂量U/D一般用量U/D开始时间年月日给药方式：注射器口笔口泵口胰岛素类型一一一一一一一一 坚持程度：好口一般口差口很差口诊断：胰岛素注射相关知识级技能缺乏口相关的口服降糖药知识缺乏口*足部评估：皮肤破溃口坏疽口足弓异常口趾甲增厚或脆薄变形口2.糖尿病足口10克尼龙单丝压力下，保护性感觉丧失处，打“7” 足部皮肤颜色改变口足背动脉搏动减弱或消失口鸡眼口胼胝口 甲沟炎口真菌感染口诊断：1.有发生糖尿病足的危险口*心理评估：1. 当您刚得知患糖尿病时，感到：愤怒生气口 不了解“糖尿病”而恐惧害怕口影响仕途口生活与他人不同而孤独，社交困难口 没信心，过一天算一天口 知道糖尿病可防可治，积极接受正规治疗口2. 作为糖尿病患者，在别人问起时，您是否承认？是口否口3 认为监测血糖：没必要口很重要口对医生开出不同时段的检测不能理解口3. 医疗改革：担忧口能承受，不担忧口改了再看口5.您觉得了解糖尿病相关知识： 有必要口无意义口无所谓口6对现在治疗方案的接受程度： 接受口不接受口无所谓口7.是否愿意与医护人员合作，共同管理疾病？ 愿意口有一定困难口不愿意口诊断：否认口 焦虑口 沮丧口 抑郁口无所谓口其他*知识评估：需要了解的知识：糖尿病基本知识口 并发症知识口 饮食知识口运动知识口烟酒旅行生活知识口*教育计划（教育内容一栏选中填 1，不选填 0）日期教育内容执行时间执行者签名效果评价评价者签名健康生活的重要性、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意饮食知识、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意运动知识、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意易患和已患并发症的知 识、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意自我检测、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意自我胰岛素注射、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意所服药物的知识、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意足部的自我管理、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意糖尿病患者如何保持良 好心态、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意烟酒，旅行知识、卄-iV.7、卄-iV.满意不满意其他、卄-iV.7、卄 TV.满意不满意*出院前评估与指导：出院日期： 院天数血糖（空腹）/（餐后）mmol/L治疗方案：知识掌握的程度：基本掌握口未掌握口专科护士指导意见： 第一次复诊时间15天后口30天后口专科护士签名： 患者（或家属签名）： 日期