心脏射频消融术导致完全房室传导阻滞司法鉴定陈述意见

心脏射频消融术导致完全房室传导阻滞司法鉴定陈述意见刘昭彦律师（1864188）【案情】王某某是一个品学兼优的11岁女孩。2010年1月，因“1月来心动过速 发作三次”，入北京XX医院心内科。诊断为房室折返性心动过速（左侧游离旁道）。 1月20日行“电生理检查+射频消融术”。出院三个月后，因无明显诱因阵发性心 动过速发作”再次入住北京XX医院，入院诊断为因阵发性室上性心动过速（复发）， 再次入院。在再次行“心内电生理检查+射频消融术”时，造成“III度房室传导 阻滞”，安装临时起搏器。现在王某某终生要靠心脏起搏器维持生命。在司法鉴定陈述意见中，本代理律师相信分析论证了，北京XX医院在第 二次手术时，存在严重过错，王某某的I度房室传导阻滞与医疗行为之间是否存在 因果关系，北京XX医院应当承担全部责任。本案已经北京某鉴定机构鉴定，鉴定报告尚未作出。王XX诉北京XX医院医疗损害赔偿纠纷案件法医学司法鉴定陈述意见（患方）尊敬的鉴定专家：患方认为，北京XX医院（下称XX医院）在实施手术时，严重不负责任， 彻底损毁了患者正常的房室传导系统，而原发病灶并未触及，导致了完全性（三度） 房室传导阻滞，使患儿终生要靠起搏器勉强维持生命，严重降低了患者的生活质量。 XX医院的医疗行为存在严重过错，患者房室传导阻滞的损害后果，完全系被告的 医疗行为所致，两者之间存在完全的因果关系。事实和理由如下。一、XX医院的医疗行为违反医疗规范，存在严重过错。1、从解剖位置上看患者病灶的位置与希氏束存在很大距离，错误损伤房 室传导系统是不可原谅的低级错误，XX医院存在严重过错。中华医学会编著临床技术操作规范心电生理和起搏器分册（下称规范） 第11页，“完全性房室传导阻滞原因及预防：多数房室旁路消融一般不会引起 完全性房室传导阻滞，但是临近希氏束的间隔旁路可能会损伤希氏束，从而引发损 伤房室传导阻滞”。但为患者实施的是左侧旁路消融，而不是间隔旁路消融。XX医院的病历记载（病历1 -手术志），患者心动过速的异常起搏点（病 灶）在左侧游离壁旁道，第一次手术记录的位置在左室二尖瓣环2点半处，第二次 手术记录的位置在左心、室二尖瓣环CS3-4点。这两个记录互相矛盾本身就是错误的。 但无论是那一个位置，都与房室传导系统希氏束在解剖上位置距离很大只要稍加 注意，就不会发生这种低级错误。发生三度房室传导阻滞的状况，在间隔旁路消融、 有损伤希氏束的可能。右侧旁道消融时的距离也比左侧旁道要近，也勉强可以理解。 但距离很远的左侧旁道消融，损伤房室传导系统是无法理解和原谅的。医学文献报 道的并发症，也是间隔旁路的消融，至多是右侧旁路的消融时，误伤希氏束，导致 房室传导阻滞的发生。很难见到有左侧旁路消融误伤希氏束的报道。从法律上讲，过错分为轻微过错、一般过错、严重过错。通俗讲，某个群 体中的一般的多数人都会犯的错误，属于轻微过错；若多数人都不会犯的错误，而 某个人犯了，这就是严重过错。本案中的错误就是这种情况，鲜有报道消融左侧旁 道而损坏房室传导系统的情况，就像打靶一样，不仅没有打到自己的靶子上，而是 打到了指挥打靶的人的身上。显然，XX医院存在不可原谅的严重过错。2、靶点标测的方法违反医疗规范。规范第10页，（2）左侧房室旁路的消融：“显性旁路可在窦性心律 下标测，以AV融合并提前或者等于CS电极最早V波和体表心电图的预激波的最早 标测点作为消融靶点，必要时可应用心、室起搏观察AV融合及是否提前来验证靶 点”。但病历记载中，虽然在心室起搏时入融合，但并没有记录是否提前这个特 征。3、放电操作违反医疗规范，医生没有尽到应有的注意义务。规范第10页“放电过程中要严密监测阻抗和心率变化放电5秒内旁路阻 断者为有效靶点，继续放电60-120S”规范第11页“放电中未能及时发现先 兆表现（如出现交界性心、动过速、V-A阻滞、A-V延长或者阻滞），则是导致完全 性房室传导阻滞的重要原因”。根据XX医院病历记载：第一次消融的时间是120m, 不知是120分钟还是120秒的误记，但即使是120秒也是非常错误的。若靶点标注 错误，这120秒早已把正常组织损毁。若医生按照规范，先试放电5秒，确认 旁路阻断后再继续巩固放电，而不是直接放电120秒或分钟，就完全可以避免这个 悲剧的发生。病历中丝毫看不出手术医生是否按照常规仔细观察可能导致房室传导 阻滞的先兆表现。而损害后果告诉我们，医生并没有按照规范操作，因为医生只要 做到先试放电、或者仔细观察先兆表现的一项，就可以避免房室传导阻滞的发生。4、病历中没有记录标测消融导管操作时的投照角度，XX医院不能证明 手术操作符合规范。权威专家认为：当消融导管顶端位于左侧希氏束下方，右前斜位（RAO）30 度下可误以为在左侧游离壁，在此处消融就会有导致三度房室传导阻滞的可能。这 时左前斜位（LAO）45度是重要补充，这一角度有利于判断导管贴靠于间隔或游离 壁。但病历记录上，没有记录是在何种投照体位下以CS电极为标志进行标测。 更没有记录是使用了那种方式进行辅助判断。但手术的结果告诉我们，若手术医生 实施了左前斜位的辅助判断，就不会造成今天的三度房室传导阻滞了。5、靶点判断错误或手术中消融导管移位，是导致患者房室传导阻滞的根 本原因。手术的结果是导致了患者房室传导阻滞，这个结果已经非常明确的告诉我 们，消融的位置不是病灶所在的位置。手术医生将正常的房室传动系统，错误的认 为是左侧旁道的病灶而进行了消融，彻底损坏了正常的房室传动系统，而患者的左 侧旁道病灶依然存在。无论是一开始就定位不准，还是操作中移位，都会导致这种 结果的发生。6、术前准备不符合医疗常规。规范第三节、折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术，【术前准 备】（1）、停药：停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期；（4）、仪器：C形 臂数字摄像X线造影机；。对照病历材料看，2010年7月5日入院，7月7日实施手术，病历中没有 询问患者是否服用抗心律失常药物，更没有询问或者嘱咐停用抗心律失常药物的内 容。手术志中，在实施手术前以及实施手术的过程中，始终未提及C形臂数字 摄像X线造影机的使用情况。而X线监测，是有助于判断消融导管的位置、以及确 保消融电极位置稳定的重要手段。7、手术前XX医院承诺由袁某某主任实施手术，但临时更换不熟悉患者 病情的林某，也是导致事故发生的重要原因。患者在今年的元月份由高医生做过一次消融手术，3个月后复发。患者第 二次来XX医院时，负责接诊的高医生也明确告知，因为是复发病例，手术一定是 袁主任做。术前也是袁主任和高医生复习的病历，掌握病情，为实施手术准备。但 实施手术时，袁某某主任因医院开会临时退出，交由林某实施手术，但林某大夫之 前并不掌握患者的病情，更未在术前复习病历。毫无准备的林某大夫仓促上阵，为 发生事故埋下了隐患。回顾XX医院的这些行为，这些血的教训应当汲取，别再毁了其他人的一 生：如果在标测靶点时通过不同的体位或借助X线来矫正判断，如果放电时按照规 范先试放电、仔细观察是否出现了损害传导系统的先兆而及时终止，如果手术者不 是毫不了解病情的林某医生，任何一个环节注意到了，都可以避免这个人间悲 剧的发生。在法律理论和司法实践中，判断医疗行为是否存在过错，就是看医生是否 具备合理的技能，是否尽到了应有的注意义务。侵权责任法第五十八条规定： “患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政 法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”XX医院手术医生既不具备合理的技 能，更未尽到应有的注意义务，严重违反了医疗规范。无论是从法律理论上，还是 依照侵权责任法的规定，都应当依法认定XX医院存在严重过错。=、XX医院的医疗行为，与患者三度房室传导阻滞的损害后果之间存在 因果关系。XX医院病历2-出院记录倒数第八行记载“射频消融时伤及房室传导系 统，出现完全性房室传导阻滞”。阜外医院病历-出院记录第4-5行也载明：“患 者于2010年7月5号因阵发性心动过速到北京XX医院行射频消融术，术中伤及 房室传导系统，出现完全性房室传导阻滞”。包括XX医院的病历在内的病历材料，都清楚的记载了，是XX医院手术， 损毁了患者的房室传导系统。就是说，医院的手术，导致了患者的房室传导阻滞。逻辑学告诉我们，一事件引起了另一事件的发生，这两个事件之间就存在 因果关系，把引起者叫原因，被引起者叫结果。本案中，手术行为导致了患者房室 传导阻滞的发生，手术行为是原因，房室传导阻滞是结果，手术行为与患者房室传 导阻滞之间存在因果关系。三、XX医院的行为，是导致患者三度房室传导阻滞的全部原因，两者之 间存在百分之百的因果关系，医院要承担全部责任。1、从因果关系上看，导致房室传导阻滞的唯一原因就是XX医院的错误 医疗行为，除此之外没有第二个原因，不存在多因一果，XX医院应承担全部责 任。在医疗纠纷中，经常遇见医院承担部分责任，而不是全部责任的案例。在 这些案例中，之所以让医院承担部分责任，是因为损害结果的发生，是两个或者两 个以上的原因导致的。例如，除了错误的医疗行为之外，患者自身疾病也是损害后 果的原因，这时导致损害后果的原因有两个，一个是医疗行为，一个是疾病本身。在这样的情况下，当然不能让医院承担全部的责任。应当按照几个原因以及原因所 起的作用大小，确定赔偿责任的比例。但本案的情况是，患者本身的疾病是阵发性心动过速，具体病理是在左心 室左侧旁路有异常搏动的病灶。这个病灶与本案的损害后果一一房室传导系统损坏 之间，是风牛马不相及的两回事。患者的房室传导系统的损害，完全是XX医院的 医疗行为直接造成的，而不是患者的原发疾病一一左侧旁路异常起搏点病灶造成的。 手术直接损坏了患者的房室传导系统，除此之外没有第二个原因导致损害后果的发 生，而患者的原发病灶依然原封不动的存在。XX医院的医疗行为是导致房室传导 阻滞的唯一原因，理应承担全部责任。2、从减轻或者免除赔偿责任的法定事由看，本案不存在减轻或者免除XX 医院赔偿责任的任何条件，XX医院依法应当承担全部责任。在诉前双方协商时，XX医院首先承认要承担责任，却认为不应承担全部 责任，但提不出不承担全部责任的任何正当理由。侵权责任法第三章规定了“不承担责任和减轻责任的情形： 一是被 侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。二是行为人不承担责任 的情形，包括损害是因受害人故意造成的、或者损害是因第三人造成的、或者因不 可抗力造成他人损害的、或者因正当防卫造成损害的、或者紧急避险造成损害的。 但本案中没有任何减轻责任或者免除责任的任何理由。21患方没有过错，过错完全在医院一方，不存在XX医院减轻责任的理 由。前面已经详细分析指出了乂乂医院的过错，不再赘述。患者一方，在治疗的过程中，一直处于被动的接受地位，也没有不配合治 疗或者其他不服从医嘱的行为。在整个治疗过程中，没有丝毫过错。从过错方面来 考虑，没有减轻XX医院责任的法定条件。2.2本案更不存在免除XX医院赔偿责任的任何事由。在整个损害事件发生过程中，不是受害人故意造成了损害，不是第三人造 成了损害，不是不可抗力造成了损害，不是正当防卫或者紧急避险造成了损害。没 有一点减轻或者免除XX医院赔偿责任的任何理由。2.3 XX医院关于损害是并发症要减轻责任的理由没有任何依据。没有任何一个法律规定，因为是并发症就减轻或免除医院的赔偿责任。比 较保守的医疗事故处理条例中，也没有规定因为并发症要减轻或者免除责任的 任何条文。即使在上世纪八十年代制定的医疗事故处理办法中，也仅仅是规定 了 “出现难以避免的并发症的，不属于医疗事故”。即使按照已经作废的医疗事 故处理办法的思路来衡量，本病例的并发症并非难以避免，而是稍加注意就可避 免，是这个专业的绝大多数医生都不会发生的。从法医学鉴定的思维方式来说，发生并发症，首先考虑的是承担责任，然 后再考虑是否存尽到了全部的注意义务，采取了应尽的措施。要衡量医院是否已经 预见到了该并发症的可能发生，是否采取了预防并发症发生的措施，在实施手术的 过程中是否采取了避免并发症发生的方法，是否有不当操作的过错，以及发生并发 症后，采取针对并发症的措施是否及时得当。无论那一个环节没有做到没有做好， 就不减轻或免除医院的责任，医院就要承担全部责任。五、患者的损害后果与残疾程度。患者的损害后果是完全性房室传导阻滞，这是应该没有争议的问题，XX医 院制作的病历以及阜外医院的病历中，都有明确的记载。患者是十岁的孩子，一辈 子要靠起搏器活着，一辈子处在心脏时常停止跳动、面临死亡的恐惧之中，一辈子 要远离无处不在的震动、辐射，不能高兴，不能悲伤，不能剧烈运动，不能像其他 小朋友那样无拘无束生活。这就是患者的损害后果。请鉴定专家依据伤残标准， 确定患者的伤残等级，给患者一个公正的结论。综上所述，xx医院在对患者实施手术中，违反医疗规范，不具备合理的 技能，没有尽到应有的注意义务，导致了患者完全性房室传导阻滞的发生。患者一 方没有过错，除了医疗行为以外，不存在导致房室传导阻滞的其他原因，XX医院 应当承担全部责任。以上意见，请专家予以充分考虑。刘昭彦律师二O一O年十二月一日参考资料（附后）1、心律失常射频消融图谱第二版第2页房室旁道位置图；2、中华医学会编著临床技术操作规范心电生理和起搏器分册第10页。3、心律失常射频消融图谱第二版第97页左侧游离壁旁道消融；4、中华医学会编著临床技术操作规范心电生理和起搏器分册第八页；金刘昭彦律师个人网站：http:/www.lawyer-金刘昭彦律师联系电话：1864188