IgA肾病科室业务学习

IgAIgA肾病科室病科室业务学学习IgAIgA肾病概述病因及发病机制临床表现实验室检查病理表现诊断和鉴别诊断治疗预后2023/4/262肾小球疾病IgA IgA 肾病的定义及概述2023/4/263肾小球疾病IgAIgA或以以IgAIgA为主的免疫复合物为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）IgA肾病是一组临床病理综合征临床病理综合征最常见最常见的原发性肾小球疾病之一1968年由年由Berger首先提出首先提出Berger病病2023/4/264肾小球疾病IgAN的发病概况2023/4/265肾小球疾病1.肾活检指征肾活检指征2.免疫荧光技术免疫荧光技术3.地域地域？4.种族种族？IgAN IgAN 在世界各国发病率不同的原因2023/4/266肾小球疾病 儿童患者中20%可发展为ESRD2023/4/267肾小球疾病IgA IgA 肾病的病因及发病机制2023/4/268肾小球疾病IgAIgA肾病患者IgA1IgA1特性正常IgA1的代谢 IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区 N-乙酰半乳糖与这些残基连接 N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合 肝脏摄取清除IgA1 IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍 证据:B细胞内半乳糖转移酶活性下降 后果:肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合IgA肾病患者IgA1分子序列无异常2023/4/269肾小球疾病抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源 呼吸道、消化道、胆道 皮肤IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏2023/4/2610肾小球疾病抗原的性质病毒 腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 EB病毒、克萨奇病毒支原体食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分2023/4/2611肾小球疾病肾脏沉积IgAIgA的特点正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1 有少部分粘膜分泌的IgA2IgA肾病病人血清IgA升高 由多聚IgA1升高引起肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1)在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积大 多 数 研 究 显 示 糖 基 化 异 常 的 多 聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。2023/4/2612肾小球疾病病因和发病机制肾小球肾小球IgA1沉积沉积黏膜免疫缺陷黏膜免疫缺陷 骨髓生成骨髓生成pIgA1细胞细胞/生长因子生长因子系系膜细胞增殖膜细胞增殖细胞外基质聚集细胞外基质聚集肾小球硬化肾小球硬化肾小管萎缩肾小管萎缩间质纤维化间质纤维化IL-6PDGF TGF-b1 IgA1分子及受体分子及受体2023/4/2613肾小球疾病IgAIgA肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用 -家族聚集性IgAN2023/4/2614肾小球疾病其它小于30%病人有以下抗原的自身抗体 系膜细胞膜抗原;单链DNA 内皮细胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA 不是针对MPO 或 PR3部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物 纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%病人有IgA-RF 改变抗原-抗体复合物的溶解性能2023/4/2615肾小球疾病IgA IgA 肾病的临床表现2023/4/2616肾小球疾病前驱感染80%有前驱感染 前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现20%无明显前驱感染症状2023/4/2617肾小球疾病血尿40-50%肉眼血尿,与感染关系密切 可伴尿路烧灼感 非特异症状:无力、发烧、肌肉疼 腰腹痛 儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）伴蛋白尿30-40%镜下血尿 伴或不伴蛋白尿 间断肉眼血尿部分病人没有血尿？2023/4/2618肾小球疾病蛋白尿小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右肾病综合征范围蛋白尿:17%左右肾病综合征:14%左右2023/4/2619肾小球疾病水肿肾病性水肿肾炎性水肿2023/4/2620肾小球疾病高血压早期高血压者少:5-10%随病程进展高血压者越来越多40岁后30-40%病人有高血压恶性高血压少见2023/4/2621肾小球疾病肾功能不全急性肾衰竭 II 型新月体肾炎 合并急性肾小管坏死 合并急性间质性肾炎 肾前性 肾后性每年有1-2%进入ESRD2023/4/2622肾小球疾病2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组儿童常见肾脏疾病诊治循证指南孤立性血尿型(复发性肉眼血尿和孤立性镜下血尿型)孤立性蛋白尿型（24h50mg/kg）血尿和蛋白尿型（24h50mg/kg）急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型临床表现多样临床表现多样2023/4/2623肾小球疾病化验检查尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞肾功能检查30-50%病人血清IgA升高IgA-纤维粘连蛋白复合物(+)IgA1多聚体部分病人出现自身抗体 系膜细胞膜抗原;单链DNA;IgA-ANCA 内皮细胞;心磷脂;IgA-RF食物抗体和病原抗体2023/4/2624肾小球疾病IgA IgA 肾病的病理表现2023/4/2625肾小球疾病病理表现光学显微镜：最多见是系膜增生性病变 其它可见轻微病变；局灶增生性膜增殖性改变；毛细血管内增生新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化增生硬化性病变免疫荧光：以IgA为主电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积病理类型多样病理类型多样2023/4/2626肾小球疾病轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化球性硬化PASX2002023/4/2627肾小球疾病细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX2002023/4/2628肾小球疾病免疫荧光检查 沉积物为IgA1多聚体 可伴少量IgG、IgM沉积 可伴纤维蛋白沉积:常有新月体 可伴毛细血管襻沉积:病情较重肾小球系膜区肾小球系膜区IgAIgA沉积为主沉积为主,可伴可伴C C3 3沉积沉积2023/4/2629肾小球疾病电子显微镜检查巨块状电子致密物 系膜区 基底膜2023/4/2630肾小球疾病型 肾小球 伴有轻度系膜扩大，伴有或不伴有系膜增多 无硬化、新月体、球囊粘连肾小管-间质变化 无病变病理分型病理分型2023/4/2631肾小球疾病型 肾小球 50%出现局灶性系膜增生和硬化 偶有小的新月体肾小管-间质变化 基本正常病理分型病理分型2023/4/2632肾小球疾病型 肾小球 弥漫系膜增生 有小的新月体形成、球囊粘连肾小管-间质病变 局灶间质水肿，炎症细胞浸润 肾小管萎缩病理分型病理分型2023/4/2633肾小球疾病型 肾小球 明显弥漫系膜增生、硬化，45%肾小球有新月体形成肾小管-间质变化 更严重病理分型病理分型2023/4/2635肾小球疾病IgA IgA 肾病的诊断及鉴别诊断2023/4/2636肾小球疾病诊断确诊必须依靠免疫病理结果确诊必须依靠免疫病理结果IgAIgA肾病的临床病理特点肾病的临床病理特点潜伏期短潜伏期短30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高混合性红细胞尿混合性红细胞尿腰痛多见腰痛多见临床表现多样临床表现多样病理表现多样病理表现多样以以IgAIgA沉积为主沉积为主多种病变并存多种病变并存2023/4/2637肾小球疾病鉴别诊断和其它原因血尿鉴别 链球菌感染后急性肾炎 薄基底膜肾病 Alport Syndrome与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别 强直性脊柱炎 过敏性紫癜 狼疮性肾炎2023/4/2638肾小球疾病IgA IgA 肾病的治疗原则2023/4/2639肾小球疾病Kidney Disease Improving Global Outcomes改善全球肾脏疾病预后改善全球肾脏疾病预后KDIGO2023/4/2640肾小球疾病指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素所所有有经经肾肾活活检检证证实实的的IgAIgA肾肾病病均均应应排排除除继继发发性性因因素（素（未分级未分级）2023/4/2641肾小球疾病通通过过评评价价起起始始和和随随访访过过程程中中蛋蛋白白尿尿、血血压压和和eGFReGFReGFReGFR评估所有病人疾病进展的危险因素（评估所有病人疾病进展的危险因素（未分级未分级）指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素2023/4/2642肾小球疾病蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 Reich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177-83蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值肾脏存活率2023/4/2643肾小球疾病病病理理损损伤伤特特点点可可能能有有助助于于疾疾病病的的预预后后分分级级（未未分分级级）指南1：初始评价，包括评估进展性IgA肾病的危险因素目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足，循证证据不足，循证证据不足，循证证据不足，已提出的病理指标包括：系膜细胞和已提出的病理指标包括：系膜细胞和已提出的病理指标包括：系膜细胞和已提出的病理指标包括：系膜细胞和毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化2023/4/2644肾小球疾病指南2：降蛋白尿和降血压治疗 当当蛋蛋白白尿尿1 1 g/dg/d时时，推推荐荐长长期期使使用用ACEIACEI或或ARBARB治疗（治疗（1B1B）如如 蛋蛋 白白 尿尿 在在 0.5-1 0.5-1 g/d g/d（儿儿 童童 在在 0.5-1 0.5-1 g/d/1.73m2g/d/1.73m2），建建 议议 使使 用用 ACEIACEI或或 ARBARB治治 疗疗（2D2D）2023/4/2645肾小球疾病指南2：降蛋白尿和降血压治疗 建建议议ACEIACEI或或ARBARB剂剂量量可可逐逐渐渐增增加加到到可可耐耐受受剂剂量量，以控制蛋白尿以控制蛋白尿1 g/d1 g/d（2C2C）蛋蛋白白尿尿 1 1 g/dg/d时时，IgAIgA肾肾病病患患者者的的血血压压应应该该控控制制在在130/80 1 1 g/dg/d时时，血血压压应该控制在应该控制在125/75 mmHg1 50 ml/min/1.73m2，终点：终点：Ccr降低降低30%或或 蛋白尿增加蛋白尿增加3.5 g/dCoppo R,J Am Soc Nephrol 2007;18:1880（贝那普利）（贝那普利）2023/4/2647肾小球疾病指南3：糖皮质激素 建建 议议 经经 过过 3 3 6 6月月 优优 化化 支支 持持 治治 疗疗（包包 括括 使使 用用ACEI/ARBACEI/ARB和和血血压压控控制制治治疗疗）后后，尿尿蛋蛋白白仍仍持持续续 1 1 g/dg/d，且且GFR50 GFR50 ml/minml/min的的患患者者，接接受受6 6个个月的糖皮质激素治疗（月的糖皮质激素治疗（2C2C）2023/4/2648肾小球疾病激素治疗激素治疗IgAIgA肾病的荟萃分析肾病的荟萃分析Lv J,et al.J Am Soc Nephrol,2012.Epub ahead of print 2023/4/2649肾小球疾病激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病随机对照临床研究入选标准入选标准*IgA肾病，中度组织损肾病，中度组织损伤（伤（G2）*蛋白尿蛋白尿1g/d*eGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）*血压靶目标血压靶目标120/80mmHg*蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标1g/d*雷米普利起始剂量雷米普利起始剂量2.5mg/d，每，每月增加月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降，直至蛋白尿降至至1g/d激素激素+雷米普利（雷米普利（n=48n=48）*等量的雷米普利等量的雷米普利*加上口服强的松加上口服强的松6个月个月*起始剂量起始剂量1mg/kg/d，2个月后每个月后每月减少月减少0.2mg/kg/dManno C,et al.NDT 2009,24:3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）2023/4/2650肾小球疾病指南4：免疫抑制剂不不建建议议糖糖皮皮质质激激素素与与CTXCTX或或AZAAZA联联合合应应用用（除除非非新月体形成伴有肾功能快速下降）（新月体形成伴有肾功能快速下降）（2D2D）2023/4/2651肾小球疾病单用糖皮质激素与糖皮质激素联用单用糖皮质激素与糖皮质激素联用硫唑嘌呤治疗硫唑嘌呤治疗IgAIgA肾病肾病联用组副作用的发生率显著增加（16.8%vs 5.7%）Pozzi C,et al.J Am Soc Nephrol,2010,21:1783-90Renal survival2023/4/2652肾小球疾病指南4：免疫抑制剂对对于于GFR30 GFR30 ml/minml/min患患者者（除除非非新新月月体体形形成成伴伴有肾功能快速恶化），不建议应用免疫抑制剂有肾功能快速恶化），不建议应用免疫抑制剂 目前没有关于该人群的疗效和安全性数据目前没有关于该人群的疗效和安全性数据目前没有关于该人群的疗效和安全性数据目前没有关于该人群的疗效和安全性数据 2023/4/2653肾小球疾病指南4：免疫抑制剂不建议应用不建议应用MMFMMF（2C2C）2023/4/2654肾小球疾病骁悉治疗IgA肾病 Maes B et al,Kidney Int 2004Frish G et al,NDT 2005Tang S et al,Kidney Int 2005Chen X et al,Zhonghua Yi Xue Za Zhi 20052023/4/2655肾小球疾病指南5：其他治疗推荐使用鱼油治疗推荐使用鱼油治疗IgAIgA肾病（肾病（2D2D）有有一一些些质质量量不不高高的的证证据据建建议议应应用用鱼鱼油油治治疗疗IgANIgAN，但但RCTRCT研研究究未未能能得得出出鱼鱼油油对对IgAIgA肾肾病病有有益益的的结结论论。但但考考虑虑到到鱼鱼油油对对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的Strippoli GF,et al.Am J Kidney Dis.2003.41:1129-39 2023/4/2656肾小球疾病指南5：其他治疗不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病（2C）现有研究缺陷现有研究缺陷 自身对照的质量较低自身对照的质量较低自身对照的质量较低自身对照的质量较低 未评估肾脏存活率未评估肾脏存活率未评估肾脏存活率未评估肾脏存活率 长期随访可能出现不一致结果长期随访可能出现不一致结果长期随访可能出现不一致结果长期随访可能出现不一致结果 患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能从中区分出从中区分出从中区分出从中区分出2023/4/2657肾小球疾病指南5：其他治疗不建议对不建议对IgAIgAIgAIgA肾病患者实施扁桃体切除术（肾病患者实施扁桃体切除术（2C2C2C2C）无无无无RCTRCTRCTRCT研究证实研究证实研究证实研究证实 回顾性研究结论不一致回顾性研究结论不一致回顾性研究结论不一致回顾性研究结论不一致 伴有其他免疫抑制治疗伴有其他免疫抑制治疗伴有其他免疫抑制治疗伴有其他免疫抑制治疗 2023/4/2658肾小球疾病指南6：不典型IgA肾病MCD合并IgA沉积对于肾病综合征病理表现为MCD伴系膜区IgA沉积的患者，治疗方案类似于MCD肾病综合征治疗（2B）该类患者蛋白尿、肾功能及临床预后与微小病变该类患者蛋白尿、肾功能及临床预后与微小病变该类患者蛋白尿、肾功能及临床预后与微小病变该类患者蛋白尿、肾功能及临床预后与微小病变无明显差异无明显差异无明显差异无明显差异 Tsukada M,et al.Nihon Jinzo Gakkai Shi.2003,45:681-8.2023/4/2659肾小球疾病指南6：不典型IgA肾病肉眼血尿相关的AKI 如果肉眼血尿相关的如果肉眼血尿相关的AKIAKI患者在患者在5 5天内肾功能没有天内肾功能没有改善，应当接受重复肾活检（未分级）改善，应当接受重复肾活检（未分级）对于发生对于发生AKIAKI的的IgAIgA肾病患者，当肉眼血尿发作期肾病患者，当肉眼血尿发作期肾活检证实为只是肾活检证实为只是ATNATN和肾小管内红细胞管型，建和肾小管内红细胞管型，建议接受一般性的支持治疗（议接受一般性的支持治疗（2C2C）2023/4/2660肾小球疾病影响影响IgAIgA肾病肉眼血尿相关的肾病肉眼血尿相关的AKI AKI 肾功能恢复的危险因素分析肾功能恢复的危险因素分析Gutierrez E,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2007.2:51-7.2023/4/2661肾小球疾病指南6：不典型IgA肾病新月体性IgA肾病 新月体性新月体性IgAIgA肾病是指肾活检标本示新月体形成率肾病是指肾活检标本示新月体形成率超过超过50%50%、并伴有肾功能急剧恶化的、并伴有肾功能急剧恶化的IgAIgA肾病（未肾病（未分级）分级）建议对于急进性新月体性建议对于急进性新月体性IgAIgA肾病患者应用激素联肾病患者应用激素联合环磷酰胺治疗，治疗方案与合环磷酰胺治疗，治疗方案与ANCAANCA相关血管炎类相关血管炎类似似（2D2D）2023/4/2662肾小球疾病Tumlin JA,et al.Nephrol Dial Transplant.2003,18:1321-9 未进入ESRD患者的比例激素激素/环磷酰胺治疗新月体性环磷酰胺治疗新月体性IgAIgA肾病肾病2023/4/2663肾小球疾病小 结*对对伴伴有有蛋蛋白白尿尿（1g/d1g/d）的的IgAIgA肾肾病病患患者者长长期期用用RASRAS阻断剂治疗阻断剂治疗*对对经经合合理理支支持持疗疗法法（包包括括RASRAS阻阻断断剂剂和和控控制制血血压压）后后蛋蛋白白尿尿仍仍持持续续1g/d1g/d、肾肾功功能能相相对对完完好的患者给予好的患者给予6 6个月激素治疗个月激素治疗2023/4/2664肾小球疾病人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。