检验科管理与持续改进记录

四棉临床检查管理与持续改善时间： 地点: 负责人： 质控人员: 一、 检查质量与安全管理（)()为核心条款,（)为核心制度)（一）部门设立、布局、设备设施；服务项目;急诊检查1、设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理措施;合伙单位服务合同;（1)此前存在的问题及改善状况（)目前存在的问题及对策、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布(1次/季度）;三年开展的检查新项目一览表151(）此前存在的问题及改善状况(2)目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设立合理性及急诊检查满意度调查表（2次/年);(）此前存在的问题及改善状况()目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染)（1）此前存在的问题及改善状况(）目前存在的问题及对策、检查项目、设备、试剂管理:三证齐全;分子诊断项目(外送)；应急检测能力和技术储藏;措施学验证及评价记录()此前存在的问题及改善状况（）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实行流程:环节;新项目实行后的跟踪，听取临床对新项目设立合理性的意见,改善项目管理（1）此前存在的问题及改善状况（2)目前存在的问题及对策（二)实验室安全程序,制度及相应的原则操作程序,遵循实行并记录1、实验室安全管理制度和流程、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全级别标志、工作流程避免交叉污染；（1）此前存在的问题及改善状况(2）目前存在的问题及对策、洗眼器、冲淋装置及其她急救设施及耗材、警示标记、实验室工作人员健康档案;(1)此前存在的问题及改善状况(2)目前存在的问题及对策3、传染病职业暴露应急预案培训演习;标本溢洒解决流程消毒记录、检测;废水废物专人负责、记录、整治(1）此前存在的问题及改善状况（2)目前存在的问题及对策、微生物菌种、毒株的管理规定与流程专人负责、应急预案、记录;化学危险品的管理制度化学危险品清单和安全数据表储存、记录化学危险品溢出与暴露的应急预案(1)此前存在的问题及改善状况（2） 目前存在的问题及对策(三）具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动，解释检查成果4131、生化室0%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上)、实验室上岗、轮岗、定期培训及考核、检查全程质量控制授权及动态管理（1)此前存在的问题及改善状况（2） 目前存在的问题及对策（四）检查报告及时、精确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1)此前存在的问题及改善状况（2）目前存在的问题及对策2、检查报告时限（A):临检常规项目30分钟;生化、免疫常规项目1个工作日；微生物常规项目个工作日；时限符合率90%；检查成果报告时间定期评估()此前存在的问题及改善状况（）目前存在的问题及对策3、检查报告双签字制度及审核复检制度及记录;检查报告单书写制度书写规范、统一，检查内容:格式、检查项目名称中英文对照、报告单位、参照范畴、患者信息、标本类型、标本采集时间、成果报告时间、双签名等（1）此前存在的问题及改善状况（2）目前存在的问题及对策4、实验室与临床沟通机制宣传、征询、沟通、记录;检查与临床的科间协调会议制度每年1-2次（1）此前存在的问题及改善状况（2） 目前存在的问题及对策(五) 试剂与校准品管理:试剂与校准品管理制度(1）此前存在的问题及改善状况（2）目前存在的问题及对策(六)检查质量与安全管理小组1、检查质量与安全管理小组名册及组织构造图2、检查质量与安全管理工作筹划并组织实行(工作记录、佐证材料）、检查质量与安全监控指标、定期量化评估4、质量体系涉及质量手册、程序文献、原则操作规程和登记表格等（）此前存在的问题及改善状况(2)目前存在的问题及对策（七) 标本采集运送指南:标本接受、拒收原则与流程及记录;标本全程跟踪、检查成果回报时间（AT)查询;标本解决、保存专人负责（1）此前存在的问题及改善状况()目前存在的问题及对策（八)室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程3、细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程5、采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检查成果(1）此前存在的问题及改善状况(2)目前存在的问题及对策(九) 参与室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检查项目的替代评估方案；（1)此前存在的问题及改善状况(2)目前存在的问题及对策(十)保证检测系统的完整性和有效性；项目均应开展室内质控，并参与室间质评；（1)此前存在的问题及改善状况(2)目前存在的问题及对策(十一)实验室信息管理（)此前存在的问题及改善状况（）目前存在的问题及对策 (十二) 新技术准入制度（）（1）此前存在的问题及改善状况(2）目前存在的问题及对策(十三)专项督查1、 患者知情批准与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场合（)（)（1） 此前存在的问题及改善状况（2） 目前存在的问题及对策2、危急值（)（)(1)此前存在的问题及改善状况（2） 目前存在的问题及对策、不良事件（)（)（1）此前存在的问题及改善状况（2） 目前存在的问题及对策4、培训(）此前存在的问题及改善状况（)目前存在的问题及对策(十四）补充项目： ()此前存在的问题及改善状况(）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药物管理(）此前存在的问题及改善状况（2)目前存在的问题及对策、人员配备与培养(1)此前存在的问题及改善状况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷()此前存在的问题及改善状况()目前存在的问题及对策五、记录（检查质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）