常用的危重疾病严重程度评分方法

常用的危重疾病严重程度评分方法（全文）APACHE- II评分APACHE-II是APACHE的修正版本，由急性生理参数、慢性健康状 况、年龄等组成。分值范围为071分，分值越高病情越重o APACHE-H 公式中引用了 45 种急性疾病的权值。急性生理功能评分详见表1。慢性健康评分如果患者存在严重的器官系统功能不全或免疫抑 制，应如下计分：非手术或急诊术后患者为 5 分，择期术后患者为 2 分。器官功能不全或免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表 现，并符合下列标准。肝脏：活检证实肝硬化，明确的门脉高压， 既往有因门脉高压造成的上消化道出血；或既往发生过肝功能衰竭或 肝性脑病或昏迷。心血管：纽约心脏病协会心功能W级（NewYorkHeartAssociationClassIV）。呼吸：慢性限制性、阻塞性 或血管性疾病，导致严重的运动受限，如不能上楼或进行家务劳动； 或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重的肺动 脉高压（40mmHg），或呼吸机依赖。肾脏：接受长期透析治疗。 免疫功能抑制：患者接受的治疗能够抑制对感染的耐受性，如免疫抑 制治疗、放化疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对 感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、艾滋病。Glasgow 晕迷评分及年龄评分，详见表 2APACHE- II评分系统在医疗工作中的应用用评分客观评估疾病严重程度和预测预后临床工作中，确定病情 严重程度和预测死亡的可能性，容易受医源性和患者主观因素的影响， 对患者病情的改善和发展以及疗效，常依赖临床表现和某些随意性检 查结果作出片面评价，缺乏对全面病理生理状况的综合评估。用危重 病评分系统对病情严重程度及病死率进行预测，危重评分分值与病情 亚种程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡危险性越大。研究证实，APACHE-IIV10分，医院死亡的可能性小；1020分 病死率约50%；20分病死率为66.8%100%。动态地进行病情评价 则预测效果更准确。用于质量控制病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作 横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死 率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。死亡概率 反复用实际病死率校正，可以认为所得死亡概率代表某一时期医疗水 准。如果预测死亡数量显著大于实际死亡数或者预测死亡数显著小于 实际死亡数，都会给质控提供信息，促进领导或相关单位总结成功经 验、寻找失败教训、修正工作计划或决策、更新医疗设备和人才培养 计划等。每日或动态地进行危重疾病评价除了可判断病情变化、医疗 和护理措施效果外，还可以考查每个班次医生或护士的工作质量。可作为病人入、出 ICU 时间的标准许多研究显示，危重疾病计分 与入住ICU(或特护病房)时间及住院时间明显相关。1996年Barie等 对2646例外科ICU病人的研究表明，多器官功能障碍综合征(MODS) 分值与入住 ICU 时间和住院时间显著相关，早期确诊 MODS 和每天进行MODS 评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制脏器功能不全的 发展，对于缩短住院时间非常重要。用评分选择手术时机某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性 胰腺炎(GP)，是否需要手术，选择何时手术，对此一直有所争议。曾 有研究探讨GP患者的手术时机，对53例GP患者入院48小时内行 ARACHETI评分，V8分为轻型GP,8分为重型GP。结果V8分组GP 的并发症发生率与手术时机有关，而病死率与手术时机无关；8分 组病死率与手术时机明显相关。此外，早期手术组并发症发生率和病 死率均高于延期手术组(PV0.05)。因此，主张APACHE-IIV8分的轻 型GP患者在急性发作缓解后手术治疗，以免手术对正在发炎的胰腺再 一次损害，还可降低胆总管探查率。而对8分的重型GP患者主张延 期手术与个体相结合的处理原则，以积极的非手术治疗为主，当影像 学提示胆囊颈结石嵌顿，胆总管处于高压状态使机体应激状态无法缓 解，或胰腺坏死伴感染时，则考虑手术。用于临床研究及学术交流APACHE评分为临床和科研提供统一参 照标准。根据这个共同标准来确定研究中治疗组和对照组，可以避免 简单随机分组中可能存在的治疗组与对照组病人危险程度不同的缺 点。同样根据这个标准，可对同一 ICU或不同ICU的医疗质量进行评 价。在临床会诊、病例讨论汇报和统计等方面，用评分结果可以准确 地描述疾病的严重程度。学术交流时，用评分描述病情有利于学者之 间的沟通。用于评价医疗措施的效果用危重疾病评分不仅适合观察药物疗效 和医疗护理措施的效果，而且能够提供明确的量化数据，利用不同的 评分方法从任何一个角度来进行评价。APACHE 评分与医疗费用医疗费用与疾病的严重程度明显相关。APACHE-III 评分客观地评定患者死亡的危险性及其他重要结果是临床研究的一项 新任务，这对于高费用、高技术装备的ICU尤为重要。Knaus等于1991 年提出了 APACHE-III评分方案。APACHE-III通过对患者入ICU时病情的 评定及病死率的预测，以及在治疗过程中对患者病情的动态评定，为 提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳的出院时机或需要继 续治疗的时间提供了客观、科学的根据oAPACHE-m组成：包括年龄0 24分及CPS423分，APS0252分，总分0299分；APACHE患者死 亡危险性(R)预计公式：In(R/1-R)二患者入ICU的主要疾病分值+患者 入ICU前接受治疗的场所分值+APACHE总分值X0.0537。此评分可以 评定患者病情，依照预计公式可计算出患者的预计病死率。APACHE-III评分方法与APCHE-II的不同点：每项参数的分值及总 分值均高，各项参数的分值大小不等;APS所选参数17项，且pH和 PCO2 不能单独得分，而是由二者的数值共同决定分值；对神经系统的 变化，不是采用传统的 GCS 法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否 睁眼时的语言及运动变化来计分，有人证明此法比GCS法预测结果更 准确。及时、准确、客观、可信地评定危重患者病情及预测死亡危险 性，有助于临床医师决定治疗的范围、强度及评价新疗法的价值，提 高医疗质量，APACHE-III的目的和用途即在于此。一项研究报道了对ICU病房60例患者用APACHE-III评分，并与APACHE-H对比。60例患 者用 2 种评分方法的评分结果一致，都显示得分越高，病情越重，预 后越差，病死率越高。但用APACHE-H评估的存活组和死亡组间的急 性生理评分无明显差异，而APACHE-III评估的这2组急性生理评分有 显著差异，说明APACHE-III比APACHE- II的设计似乎更合理。SAPS 评分系统在1985年提出的急性生理学评分（SAPS- I）的基础上，通过对欧 洲和北美洲12个国家137个成人ICU连续收治的13152例患者的临床 研究，LeGall等提出SAPS-H评分系统。SAPS-H评分系统中生理指标 的选择与定量不仅仅是根据临床经验的判断，还要依据统计分析得出， 而且患者死亡危险性的计算没有加入其他数值的矫正，准确性更高。 其次，SAPS- H较APACHE-III简单，无需动脉和特殊的静脉血标本。每 例患者只需5分钟就可完成，此系统包括12个生理参数、年龄、lasgow 评分、入 ICU 的原因以及是否合并艾滋病、转移癌、血液系统恶性肿 瘤等。同时患者死亡危险性（P）依据下公式计算：P=eLogit/1+eLogit。 其中 Logit=-717631+010737（SAPSII得分）+019971XIn（SAPlI得分 +1）。SAPS评分系统中只包括生理指标，一些不易明确的指标没有被 列入。详见表 3（见第 7 版）。MEWS 评分系统MEWS 评分系统，即改良早期预警评分体系，因其评分方法简单易 行，对预后的判断准确率高，受到了国内外医学界的广泛认可，成为 世界上主要的疾病评分系统之一。20 世纪 90 年代，为了及时、更好 地识别“潜在急危重病”患者，尽早进行高效合理的治疗干预，英国“风险患者应急小组”建立了 “早期预警评分”及之后的MEWS方案。MEWS 系统是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评 分。该评分的最大特点为对常用的生理指标进行评定并给予相应的分 值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值 达到一定标准即“触发”水平，必须尽快进行更积极的医疗处置。应 用 EWS 和 MEWS 有助于对患者进行及时干预，对评分高的患者需要采取 加强对基础疾病的治疗及营养支持等综合处理措施，以争取改善患者 的预后，通过对患者的连续评分，来判断临床干预措施是否有效。目 前广泛用于临床的是急性生理与慢性健康评分（APACHE）系统。但要获 取 APACHE 评分的全部参数最长需24 小时，影响及时对患者进行评估， 而且部分参数需要专门的仪器设备进行检验，价格昂贵，效价比低， 这使得APACHE评分在基层医院或者医院的急诊科等无法普及。而MEWS 评分仅包含了收缩压、心率、呼吸、体温和神志评分等5项基本的生 命指标，具有应用简单、获取临床信息快捷、方便易得及不受医院或 急诊科硬件设备条件的限制等优点，从患者到急诊科接受检查和病情 评估结束，所需要的时间约10分钟。所以MEWS评分更适用于院前急 救，或者基层医院对危重患者的病情评估。MPM评分系统LemeshowS等1981年首次提出MPM评分系统，经13个国家139 家医院的多中心研究，于1993年推出第2版。MPM包括MPM0（入院时）和MPM24（入院后24小时内）两个系统。MPM0 所选出的指标包括年龄、心率等生理指标、慢性疾病状况、 急性病诊断共 15 项指标。与MPM0相比，MPM24所筛选出的指标并不相同。此系统没有给出 各个生理参数的分值，而是用统计分析得出的公式 P=eg(x)/1+eg(x) 计算死亡危险性。各项指标满足上述条件则得分为1，否则为 0。与 SAPS和APACHE相比，MPM-II有2大特点：一是包括入院时情况的评 分系统，比前两者更适用于在入院后2 4小时内死亡或离开的患者；二 是 MPM 所包括的指标更少也更容易获得。昏迷程度评分方法昏迷程度评分方法(GCS)问世后稍有修正。GCS是评价中枢神经系 统损害的方法，根据睁眼反应、运动反应和语言反应取值，分值3 15分，分值越低，神经系统损害越重。GCS应用最为普遍，并不局限 于神经内外科，ICU、CCU及临床各科，凡是有脑或神经学损害的病人 都适用。多系统功能障碍评分方法(MODSScore)MODSScore 由 SauaiaA，MooreEE 于 1994 年，它的成分包括心、 肺、肝、肾功能。用于评价疾病的严重程度。每天或每项医护措施前 后都可为患者进行评价，能够早期发现MODS,并能动态观察疾病变化 趋势、药物疗效、医护措施的效果，制定和修正医疗护理计划。MODSScore 用于评价疾病的严重程度。每天、每项医护措施前后 都可为患者进行评价，能够早期发现MODS,并能动态观察疾病变化趋 势、药物疗效、医护措施的效果，制定和修正医疗护理计划。简单多系统器官衰竭评分系统（SMS0FS） 1993年，Hebert等根据 154 例感染并发脏器衰竭的患者死亡率与患者衰竭器官的数目呈高度 线性相关，提出了简单的MOF评分系统，即呼吸、心血管、肾、肝、 胃肠道、凝血系统、神经系统等7个系统中存在一个器官系统衰竭得 1分，不存在得0分，根据发生衰竭的数目不同可得07分；得分越 高，死亡率越高；此评分系统应用简单，但由于研究对象中56个器 官同时衰竭的患者较少，故其准确性和普遍性则有些不足。多脏器功能不全综合征评分系统Marshall等，首先根据大量文献 和计算得出6种最能反应本系统情况的指标：呼吸系统（PaO2/FiO2）， 肾功能（血肌酐）、肝功能（血胆红素）、心功能（血压校正后的心率，为 心率X中心静脉压/平均动脉压）、凝血系统（血小板计数）、神经系统, 并按严重程度将这些指标分为5个等级，得分04分，最高可得24 分。胃肠道因缺乏可连续测定的较为稳定的参数而未进入评分系统。 此系统经过复量的文献及计算得出，似有较好的准确性。但不足之处 是心血管系统的指标需要经过复杂的计算，而在多脏器功能不全综合 征的发生发展中占有重要地位的胃肠道却未进入评分，成为其最大的 缺憾。器官功能障碍伴或不伴感染评分系统（ODIN）Fagon等根据不同数 目和不同种类的衰竭器官所致的死亡率不同而推出的ODIN评分，是根 据衰竭器官的数目和类型来判断患者的预后：没有器官衰竭的患者死 亡率为2.6%，17个器官衰竭的患者死亡率分别是9.7%、16.7%、 32.3%、64.9%、75.9%、100%。7 个系统中，肝衰竭的患者死亡率最高， 为 60.8%；凝血系统、肾功能、心血管、神经、呼吸、感染等系统衰 竭的患者死亡率分别为 60.8%、58.1%、54.8%、46.8%、45.8%、45%、 38.5%、36.5%。CIS评分评价休克病人细胞损伤情况，后应用于危重和MODS病人。该评分仅有3 个生化指标，且临床不常用，故难以推广。 其他常用评分系统院前指数以循环、呼吸和意识状态为评分参数，并结合伤类构成。各参数的评分值相加的总分为PHI（020分）。PHI03分为轻伤，死 亡率1%,手术率2%； PHI420分为重伤，死亡率16.4%,手术率49.1%。 伴胸腹穿透伤则另加4分（总分024）。此法使用方便，至今仍在使 用。记分特点为分数越高代表伤情越重，与其他生理指标相反。Ramsay 镇静评分用于危重病患者镇静深度的判定，对于危重病患 者而言，镇静甚至肌松可能是减轻患者应激、改善机械通气效果需要 采取的措施。但是，镇静与肌松也可能对患者产生不良的后果，如院 内感染肺炎等。因此，恰当选择镇静的深度，是必需解决的问题。目 前临床上多采用 Ramsay 镇静评分评价患者的镇静状况，一般以 Ramsay2 或 3 级镇静为宜。机械通气患者的Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的 镇静监护。镇静水平每4小时评测1 次。1 分：无法唤醒；2 分：对疼 痛反应但对声音无反应；3 分：对声音无反应；4 分：清醒，安静；5 分：激动。评分1 或2 为镇静过度，评分3 或4为镇静适当，评分5 为镇静不足。Ransom急性胰腺炎预后因素评分根据入院时的年龄、WBC计数、 血糖、血清LDH、血清AST以及入院后第1个24小时的血清钙、血细 胞比容、BUN、动脉P02、酸碱平衡评分，分值010分，分数越高死 亡率越高。临床肺部感染评分(CPIS)临床肺部感染评分(CPIS)是一项综合了 临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用 抗生素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生 素暴露。这些指标共7项，包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧 合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高 评分为12分，当W6分时可以停用抗生素。其他一些临床指南也提供 了一些优化降阶梯治疗第 2 阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。 可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效助力临床医师选择 抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。深部真菌感染危险因素评估真菌感染的临床表现容易被忽视，使 深部真菌感染的诊断率很低，低于实际感染率。对于怀疑而无法确诊 是否存在深部真菌感染的患者，越来越多的临床医生主张采取抗真菌 感染的预防性用药。目前西弗吉尼亚大学医学院(WVUH)在内的一些医 疗机构已经开始利用计算机根据多种疾病风险评估方案(MDRA)，对可 疑深部真菌感染患者给予预防性用药。此方案对各种因素造成深部真 菌感染的危险性进行回顾性评估，建立危险因素计分系统后，确定不 同类型患者的干预阈值，应用于治疗过程。该方案可较早确定患者深 部真菌感染的危险性，较传统方法平均早34天，改善患者预后。该 方案尚未成熟，但在对深部真菌感染诊断相当困难的情况下，值得借 鉴。Apgar 评分 Apgar 评分是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程 度的方法。通过对出生后1 分钟婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张 力及对刺激的反应等5项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度。5 项 指标每项2分，共10分，评分越高，表明窒息程度越轻，47分为 轻度窒息，03分为重度窒息。Child-pugh 分级 Child 分级包括胆红素、腹水、脑病、血清白蛋 白和营养状态5项指标，此后Pugh以Child为基础，设计出以凝血酶 原时间代替营养状态的Child-Pugh改良肝功能评价指标，两者广泛用 于临床，对肝硬化肝功能评估、手术危险性及预后的预测有重要价值。 上述指标简便、无创、测定费用低，可以A、B、C3级区分肝功能，又 可以分数进行肝功能定量分析（515分），Child-Pugh分级对1年内 的死亡预测敏感性为 78%，特异性为83%，平均80%，一些生化定量检 测肝功能指标均是与Ch ild或Ch il d-Pugh分级相比较或结合而对肝功 能或预后进行评估。但Child及Ch il d-Pugh对肝硬化远期评价效果差， 与一些定量肝功能检测指标相比，预后评估价值较差。睡眠呼吸暂停综合征（SleepApneaSyndrome，简称SAS）指每晚7 小时睡眠中，出现30次且10秒/次的呼吸暂停现象，或平均10 秒/小时的呼吸暂停与低通气次数之和，5次。呼吸暂停指1次呼吸 停止持续时间10秒；低通气是指呼吸气流强度低于正常的50%以上， 并伴有血氧饱和度下降4%。营养危险指数Mullen指数（预后性营养指数，PNI）亦常用来估计 营养状况，但需测定白蛋白、三角肌皮肤褶皱厚度、皮肤过敏试验、 转铁蛋白等，较为繁琐，而Buzbyindex（营养危险指数，NRI）较为简 单NRI二1.519X血白蛋白（g/L） + （0.417X实际体重/平日体重 X100）NRIV83.5示有严重不良，为体重下降20%,白蛋白为33g/L； 或体重下降缓慢白蛋白值V27.8g/L。NRI在83.587.5间提示为中 等度营养不良。综上所述，危重疾病评分法以病人的急性生理改变、解剖学改变， 甚至慢性疾病的病损因素等参数，通过赋值、加权以及逻辑推理和复 杂的数学运算，从而能够客观地量化评价疾病的严重程度。这些量化 评估结果对医生护士了解掌握病情，动态观察病情变化非常重要。同 时，APACHE-II在用于急诊内科危重患者的病情评价和预后预测上，具 有较好的校准度及分辨度，是一种较理想的急诊内科重病病情评价系 统。APACHE-II应用于急诊科，参数取刚进入急诊抢救室未行治疗干预 前，其评价和预测效力会更好，而SAPS- H评分虽可反映患者病情的 严重程度，但在预测危险度方面却与实际病死率有较明显差异，不如 APACHE- H评分准确。对于广大基层医师来说，MEWS评分因其快速、简捷、费用低廉和 便于操作，更为适用，虽然APACHE- H及SAPS-II比MEWS评分在病人 病情危险性的识别上更准确、细致，其包含的病人病理生理、信息明 显多于 MEWS 评分，而 MEWS 评分只包含了收缩压、心率、呼吸、提问 和AVPU神志评分等5项基本生命体征，且MEWS评分简短，获取临床 信息快捷、方便易得，从病人到急诊科接受检查和病情评估结束，所需时间短，明显低于SAPS-II完成评估所需的2小时及APACHE-II所需 的 24 小时。同时，MEWS评分所需参数简单易得，不受医院或急诊科硬件设备 条件的限制，对病人病情进行评价和预测，而SAPS-H. APACHE-H等 需要较高级别的生化分析仪，在基层医院开展存在一定难度。