帕金森病患者运动迟缓症状的定量评估

帕金森病患者运动迟缓症状的定量评估蒋顶;龚大伟;罗回春;沈天毓;白启帆;王守岩;章文斌【摘要】Objective The aim of this study is to verify the feasibility and effectiveness of quantitative wearable assessment system in evaluating the symptoms of bradykinesia in patient with Parkinsons disease,and to explore the characteristics and clinical significance of quantitative indices of bradykinesia.Methods The subjects included a healthy control group and a drug therapy group. The healthy control group consisted of 15 healthy elderly people whose age and sex were matched to the drug therapy group.In the drug therapy group,11 patients with Parkinsons disease were recruited according to the Diagnostic criteria for Parkinsons disease in China(2016).The levodopa challenge tests were performed,and the drug therapy group was in two states:medication-on and medication- off state.All PD patients were assessed with the Unified Parkinsons Disease Rating Scale(UPDRS). Quantitative wearable assessment system was used to record the motion data in two groups of three paradigm maneuvers:wrist-turning,foot-tapping and walking back and forth in 10 meters.Amplitude, frequency and other motion indicators were extracted and compared among groups.Then the correlation analysis was carried out between motion data and the subitems or combination of subitems of UPDRS 皿.Results There were significant differences in wrist-turning amplitude,stride angle and turning time among the healthy control group and the drug therapy group in medication-on and medication-off state(P0.05 -0.01).There was a positive correlation between the turning time and the scores of gait(皿29),axial symptom(皿18 -19,27 - 31),bradykinesia plus axial symptom(皿18,19,23-31)ofUPDRS皿(r=0.824,P=0.002;r=0.779,P=0.005;r=0.673, P=0.023).Conclusion The quantitative wearable assessment system can be used to measure bradykinesia symptom in Parkinsons disease,and to evaluate the effect of drug therapy on bradykinesia symptom in patients with Parkinsons disease,which provides a new method for accurate management of Parkinsons disease.%目的验证可穿戴定量评估系统在临床评估帕金森病患者运 动迟缓症状的可行性及有效性;探讨运动迟缓定量指标的特征及临床意义.方法 帕金 森病药物治疗组为符合中国帕金森病诊断标准(2016版)的11例原发性帕金森病患 者,健康对照组为15名与帕金森病患者年龄、性别相匹配的健康老年人.帕金森病 药物治疗组患者进行美多巴冲击试验,状态分为服药前和服药后.所有患者均采用统 帕金森病评分量表(UPDRS )进行评估应用可穿戴定量评估系统测量两组被试者 的翻腕、抬腿、10 m往返范式动作的运动数据，提取幅度、频率等运动指标分别进 行组间比较，并与UPDRSm中子项及子项组合进行相关性分析结果健康对照组与 帕金森病药物治疗组服药前及服药后状态的翻腕幅度、步幅、转身时间比较,差异 均有统计学意义(Pv0.050.01).帕金森病患者服药前转身时间与UPDRS步态 (029)、中轴症状(皿18、19、2731)和迟缓+中轴症状(皿18、19、2331)评分 之间均呈正相关(r=0.824,P=0.002;r=0.779,P=0.005;r=0.673,P=0.023) 结论可 穿戴定量评估系统可对帕金森病的运动迟缓症状进行定量测量,对药物治疗帕金森 病患者运动迟缓症状的效果进行有效评估;为帕金森病的精准治疗提供新的方法.期刊名称】临床神经外科杂志年(卷),期】2018(015)002【总页数】7页(P95-101) 【关键词】 帕金森病;运动迟缓;运动功能定量评估;可穿戴定量评估系统【作 者】 蒋顶;龚大伟;罗回春;沈天毓;白启帆;王守岩;章文斌【作者单位】 210029南京,南京医科大学附属脑科医院神经外科;南京市浦口医 院;210029南京,南京医科大学附属脑科医院神经外科;复旦大学类脑智能科学与技 术研究院;中国科学院苏州生物医学工程技术研究所;中国科学院苏州生物医学工程 技术研究所;中国科学院苏州生物医学工程技术研究所;复旦大学类脑智能科学与技 术研究院;210029南京,南京医科大学附属脑科医院神经外科【正文语种】 中 文【中图分类】 R742.5帕金森病(Parkinsons disease,PD)是以运动障碍为主的神经退行性疾病1，其主要症状为运动迟缓、震颤、僵直和姿势平衡不稳等，严重影响了患者的正常生活 其中运动迟缓几乎见于所有帕金森病患者中，该症状的出现已成为帕金森病临床诊 断最主要的标准之一2。运动迟缓包括运动行为的三个方面，即行动缓慢(bradykinesia)、运动不能(akinesia)和运动功能减退(hypokinesia)。行动缓慢指 患者运动执行动作缓慢，运动不能指自发运动缺乏、协同运动困难、冻结步态和起 始困难等，运动功能减退指在运动速度减慢的同时伴有运动幅度的减低，如帕金森 病患者的写字过小征。这三个方面的行为相互区别又相互联系，为帕金森病运动迟 缓症状评估提供了完整的指标。目前认为运动迟缓主要是由于患者难以计划、执行 运动，难以完成序列和同时任务所致，并受肌力减退、震颤、僵硬强直、运动变异 性增大和认知功能障碍等因素的影响3。目前对于帕金森病运动症状的评估，主要采用统一帕金森病评分量表的第皿部分 (UPDRS皿)，专门评估人员可以根据患者的运动症状进行04的评分(0正常，1 稍有，2轻微，3中等，4严重)4。其各项相加的总分反映患者运动障碍的严重 程度。然而，这种评估方法具有很强的经验依赖性，容易随评估者的改变而产生波 动。因此，可供临床和科研使用的客观定量评估系统越来越受到关注。帕金森病运 动功能的定量评估，目前多通过加速度、角速度、压力传感器，以及移动通讯或电 脑外接设备来采集数据，进而计算出可描述帕金森病特征性运动障碍的指标。这些 设备具有穿戴、携带方便，所获得的指标客观统一等优点，并且可持续实时收集分 析数据，为治疗方案的改善提供依据5。本研究旨在利用多节点可穿戴定量评估 系统6-7，通过采集受试者完成翻腕、抬腿、10 m往返范式动作的运动数据，提 取与运动迟缓相关的运动指标；以探讨多节点可穿戴定量评估系统在临床评估帕金 森病患者运动迟缓症状的可行性及有效性。1 资料与方法1.1 一般资料 (1)帕金森病药物治疗组：为南京医科大学附属脑科医院神经外科于2017年06月 2018年01月收治的11例原发性帕金森病患者。其中男7例， 女4 例，年龄(64.54.7)岁，身高(169.47.4)cm,体质量(67.26.4)kg,病程 均5年，根据中国帕金森病诊断标准(2016版)确诊；Hoehn-Yahr(H-Y)分期 IV期，UPDRS皿评分为628分；美多芭治疗均有效。经实验室、影像学检 查排除其他严重疾病；术前简易精神状态检查(MMSE )量表评分(27.22.4)均大于 24分，排除认知功能障碍；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分(5.53.4)均小于14 分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(3.72.7)均小于20分，排除严重的情绪障碍。 健康对照组(HC):为与帕金森病药物治疗组患者的年龄、性别相匹配的15名 健康正常人，其中男10名，女性5名，年龄（61.15.8）岁，身高（168.16.5）cm, 体质量（65.28.7）kg，均无运动障碍类相关疾病。本研究在南京医科大学附属脑 科医院神经外科进行，得到受试者和家属的知情同意，通过伦理委员会审核。1.2 方法1.2.1 基于可穿戴定量评估系统的症状定量评估 给帕金森病患者行美多芭冲击治疗 试验，药物剂量为患者各自每次所服用药物有效剂量换算成美多芭等效剂量的1.5 倍，一般在200-400 mg之间。在美多芭冲击治疗前、后，使用多节点可穿戴设 备监测患者的肢体与躯体运动指标。采用5个可穿戴定量评估系统6-7 ，分别佩 戴在受试者的双侧上肢、双侧下肢和腰部，在特定的运动范式下监测被试者双手、 双腿以及腰部的运动情况，见图1。设备内置9轴传感芯片MPU9250（InvenSense Inc.,美国），其采样频率为100 Hz，可同时记录三轴加速 度、三轴角速度及三轴磁场信号。其中加速度量程为16 g,分辨率为0.48 mg/LSB ；陀螺仪量程为1 000 /s,分辨率为0.06 /s /LSB ；磁力计量程为4 800 pT,分辨率为0.63 pT/LSB。所有监测信号均通过无线WiFi同步传输至电脑 端。每个运动设备大小为52 mmx37 mmx13 mm,重量为26.3 g，可持续工作 13 h，测试的活动范围是40 m。实验中使用弹性绑带将设备分别固定在相应位置， 其捆绑松紧适中,同时确保节点在记录过程中既不会发生相对位移,又不会影响患 者的正常运动。图1多节点可穿戴定量评估系统佩戴位置示意图（左）及运动数据分析软件界面（右） 实验根据UPDRS皿中第25、26和29项分别设计相应的范式动作包括：（1）翻腕 运动：受试者静坐在椅子上平举双臂,然后左、右手同时以最快速度、最大幅度完 成30 s的连续旋前旋后动作；（2）静坐抬腿：受试者静坐在椅子上，先用左脚连续 快速踩上踏板的标记位置（高度固定为11.5 cm） , 30 s后停止，完成后休息1-2 min，换右脚完成相同的动作；（3）10 m往返：受试者静止端坐在椅子上，起立以正常速度向前行走10 m后绕标记点转身返回，坐回椅子保持静止；每完成一个范 式动作休息1 2 min。整个实验过程进行录像，作为后期数据截取的参考(扫描二 维码观看定量评估视频)。1.2.2 数据预处理 对采集到的原始数据进行预处理，以去除噪声的干扰。具体方法为首先利用5点中值滤波器对X、Y、Z三轴加速度和角速度信号进行滤波去除孤 立噪声点，然后采用带通滤波器(0.112 Hz)去除低频自主运动和高频噪声的影响。 计算预处理后三轴角速度信号方差，选取方差最大的一轴提取某一范式的运动特征。1.2.3 双手翻腕动作数据分析 在此范式中，仅对双侧上肢运动节点的数据进行分析， 提取每次翻腕频率、幅度这两个运动指标。首先，对双侧数据预处理后信号A(t )进 行阈值TO估计，其计算公式如下：(1)其中，E和。分别是A(t )的均值和标准差。将A(t )与TO做比较，若A(t )的一段数 据有连续多个点大于阈值TO,则这段数据被定义为单次翻腕运动数据Ai(t),对应时 间段为ti(m),i = 12., N,其中N为该次范式实验中翻腕运动数据的总个数， m = 12.,M,其中M为Ai(t)中数据的点数。对Ai(t)做积分得到该段时间内的 角速度Pi(t),则该次在此方向上翻腕的幅度为：si=Pi(ti_max-ti_min)(2)其中ti_max和ti_min分别为该次翻腕数据Ai(t)的最大值和最小值对应的时刻。 翻腕的总幅值由三个方向的幅值共同决定，其计算公式为：该次范式实验最终的翻腕幅度为每次翻腕幅度的平均值。而该次范式实验的翻腕频 率计算公式如下：(4)1.2.4 静坐抬腿数据分析在此范式动作中，仅利用放置于双下肢的运动检测设备采 集到的Y轴加速度信号进行运动特征提取。由于踏板的高度是固定的，静坐抬腿 的运动指标主要为抬腿频率，其计算方法与翻腕范式动作中的翻腕频率计算方法相 同。1.2.5 10 m往返运动数据分析对于10 m往返运动，提取步幅、步频和转身时间 作为运动指标。其中步幅和步频的计算主要利用双侧下肢运动节点三个轴的运动数 据进行分析；计算方法与前述翻腕运动的翻腕幅度和翻腕频率相同。在计算步频时， 行走的步数并不包括转身时步数。转身时间定义为患者身体转动从30转至150 的时间。转身时间使用放置于腰部的运动检测设备采集到的角加速度信号进行计算。利用1.2.3中的阈值计算方法计算腰部运动监测节点运动数据的阈值并得到连续大 于阈值的一段信号Ai(t)，然后对Ai(t)进行积分得到角速度Pi(t)。当患者转身时Pi(t)将从0增长至180，因此转身时间可以定义为： Tturn=t|Pi(t)=150-t|Pi(t)=30(5)1.3统计学方法采用SPSS20.0软件进行统计检验分析。在检验前分别对每组数据 进行正态检验，如符合正态分布，用t检验；如不符合正态分布，则用非参数秩和 检验。为了检验多节点可穿戴定量评估系统采集的信号能否有效地描述帕金森病患 者的运动迟缓症状；除10 m往返转身时间数据外(该数据呈非正态分布，使用秩 和检验)，对健康对照组、帕金森病患者服药前(PDmed-off)组、帕金森病患者服 药后(PDmed-on)组的各项测试数据，采用t检验进行组间比较；对PDmed-off 组与PDmed-on组之间数据比较用配对t检验。运动指标与UPDRS评分之间的 相关性采用Spearman相关分析。10 m往返运动中转身时间体现了帕金森病患者 运动迟缓的整体症状，因此选择其作为评估运动迟缓的综合指标。然后分析 UPDRSm中僵硬、震颤、迟缓、中轴各亚项组合与转身时间的相关性，以衡量运 动指标与UPDRS评分的一致性。2结果2.1帕金森病患者服药前、后UPDRSm总分及子项目评分比较见图2。帕金森病 患者服用美多芭前、后，除了语音(mi8)、震颤(m20-2i)中部分子项目外， UPDRS总分及其余子项目评分比较，差异均有统计学意义(Pv0.050.01)。显示 美多芭治疗能有效改善患者的UPDRS运动评分。图2帕金森病患者服药前、后UPDRSm总分及子项目评分比较(注：*P0.05 , *Pv0.01)2.2各项运动指标比较见图3。在翻腕范式动作中,PDoff组的左右翻腕频率、翻 腕幅度均低于正常人，其中左右翻腕幅度与正常人的差异有统计学意义 (Pv0.05)。 而在抬腿范式中，PDmed-off组被试的左右平均抬腿频率也低于健康对照组。10 m往返范式中，PDmed-off组与健康对照组相比，虽然双侧步频的差异无统计学 意义；但双侧步幅均显著小于健康对照组，差异有统计学意义(Pv0.050.01); 显示帕金森病患者的步幅缩小。与此同时，PDmed-off组的转身时间明显大于健 康对照组，表明帕金森病患者转身困难。冲击试验后，帕金森病患者的整体运动迟 缓症状比服药前有明显缓解(均Pv0.05)。PDmed-on组较PDmed-off组各项运 动指标均更接近健康对照组，其中10 m往返范式中转身时间显著改善(Pv0.05), 并且与健康对照组的差异无统计学意义；而双侧步幅虽然有显著改善 (均 Pv0.05)， 但PDmed-on组左腿步幅仍然显著小于健康对照组(P0.05)。图3帕金森病患者服药前、后及与正常人各项运动的定量指标比较(注：*P0.05 ,*P0.01) 2.3转身时间与UPDRS皿评分的相关性见表1将美多芭冲击实验前帕金森病患 者的转身时间与UPDRS皿29项，以及震颤（皿2021）、僵直（皿22）、运动缓慢 （皿2326）和中轴症状（皿18、19、27-31）评分作相关分析。结果显示，转身时 间与UPDRSm中步态（皿29）、中轴症状（皿18、19、27-31）和迟缓+中轴（皿18、 19、23-31）评分之间均呈正相关（r=0.824 , P=0.002 ; r=0.779 , P=0.005 ; r=0.673，P=0.023）。表1帕金森病患者美多芭冲击试验前的转身时间与UPDRSm评分的相关性参数 UPDRS皿29项震颤总分僵直总分迟缓总分中轴总分迟缓+中轴总分r0 . 824- 0148-0014045207790673P 值 000206640968016300050023图4转身时间与UPDRSM29、UPDRS中轴、UPDRS迟缓+中轴评分的相关分析3讨论 运动迟缓是帕金森病最核心的运动症状之一，本研究针对运动迟缓的运动缓慢、运 动不能和运动功能减退等多种特征，设计了翻腕、抬腿、10 m 往返三组运动范式， 对翻腕频率、翻腕幅度、抬腿频率、行走步频、行走步幅、转身时间等6个指标 进行了定量测试分析。由于运动功能受到损害，与正常人相比，帕金森病患者的翻腕幅度、步幅等运动幅 度减低，差异有统计学意义（PvO.O5 , PvO.O1）；显示了运动迟缓中运动功能减退 的特点。同时步频、翻腕频率虽然降低，但差异无统计学意义；表明帕金森病患者 行动迟缓主要的原因为运动幅度的变小，而非运动频率的降低；在临床即表现为写 字过小征、小碎步行走等8。另外，帕金森病患者组的转身时间比健康对照组延 长，且差异有统计学意义（PvO.05），考虑为运动缓慢、运动不能和运动功能减退 共同作用的结果。服用左旋多巴制剂可以有效改善帕金森病患者的运动症状，对UPDRS皿量表评分 进行统计分析可以有效地区分帕金森病患者的服药和不服药状态（图2）。同时使用 可穿戴定量评估系统进行测量，服用左旋多巴制剂后，帕金森病患者上、下肢定量 运动指标亦均有所改善，上肢轮替动作翻腕幅度最为明显；服药前后双侧翻腕幅度 比较，差异有统计学意义（PvO.O5），并且趋于正常人水平（图3A）;而10 m往返 运动中虽然左右步幅均有所改善，且差异有统计学意义（PvO.05），但左侧步幅仍 低于健康对照组（图3c），表明下肢运动功能仍然没有完全达到正常水平。此结果 提示帕金森病对于下肢运动的损害更为严重9。而服药后10 m往返转身时间较 服药前明显改善，差异有统计学意义（PvO.05）；且与健康对照组比较，差异无统 计学意义。表明服用左旋多巴制剂不仅能改善四肢的运动迟缓症状，还能改善包含 步态在内的中轴症状10。可穿戴定量评估系统在做范式动作的过程中采集数据进 行分析，与UPDRSm评分一样可以有效地区分正常人与帕金森病患者，患者服药 与不服药状态；检测结果与临床观察结果一致，与患者的临床特征相匹配。目前，临床对帕金森病运动症状评估主要使用UPDRSm,文献中多把其分为震颤 （皿2021）、僵直（皿22）、四肢运动迟缓（皿2326）和中轴症状（皿18、19、27 31）4部分11-12。而从运动迟缓的角度具体分析，其中皿23 26项是对四肢运 动缓慢的直接评估，中轴症状中的起立（皿27）、步态（皿29）、少动（皿31）体现了身区 干及肢体的运动不能和运动功能减退，皿18、19与面部、声带的运动功能减退有 关，震颤（皿2021）、僵直（皿22）、姿势（皿28）及平衡稳定性（皿30）则是影响运动 迟缓的重要因素13。在本研究中，左右侧翻腕幅度、翻腕频率、抬腿频率、步幅 步频只能反映单侧肢体的运动状况，而转身时间不仅与运动缓慢有关，还与运动不 能和运动功能减退有关，不仅与下肢的运动迟缓有关，还可以反映患者整体的运动 迟缓。因此，选择转身时间与UPDRSm评分进行相关分析。相关分析发现，转身 时间与UPDRSm29项评分呈正相关（r=0.824,P=0.002），表明转身时间能很好地 反映患者的步态状况。然后，对转身时间与震颤、僵直、四肢运动迟缓、中轴症状 等子项组合进行相关分析(表1,图4)发现，转身时间与震颤(r =-0.148,P=0.664) 和僵直(r =-0.014,P=0.968)的相关性欠佳，提示震颤和僵直虽然是运动迟缓的影 响因素，但可能是更为独立的运动特征因子，不是运动迟缓最重要的影响因素。转 身时间与UPDRS皿中肢体运动缓慢(2326项)的相关性欠佳(r =0.452,P=0.163); 考虑与UPDRS皿23 26项只能反映四肢的运动迟缓，但不能反映整体的运动迟 缓有关；而转身时间与中轴症状评分呈正相关(r=0.779,P=0.005),考虑与中轴症 状诸项综合反映了运动不能、运动功能减退有关；最后转身时间与四肢运动迟缓 (23-26 项)+ 中轴症状(18、19、27-31 项)评分呈正相关(r=0.673,P=0.023), 表明转身时间与患者整体的运动迟缓相关；结合以上相关分析结果提示中轴症状对 患者整体运动迟缓的影响更大。中晚期帕金森病患者会伴有情绪、认知功能障碍14-15，而被试者的运动功能受 认知、情绪等因素影响较大。因此，在入组患者中排除了有情绪、认知功能障碍的 患者；并在实验前进行实验范式规范化，同时向患者详细介绍了实验范式和流程， 排除认知、情绪对运功功能评价的影响。本研究所使用多节点可穿戴定量评估系统，通过内置的传感器可采集到肢体或躯干 运动的加速度和角速度，计算出描述患者运动功能的各项指标；除运动迟缓外，还 可以监测震颤、步态姿势平衡障碍在内的各种运动症状。Martinez-Mendez等16使用手指部位的传感器进行手指运动功能的评估，是对本套系统的补充。另外， 其还结合可穿戴传感器和铺于地面的压力感受器设计了预期姿势调整测量系统，对 帕金森病患者的起步和姿势调整进行测量。而Patel等17使用多节点传感技术组 建家庭长程监测系统，对帕金森病患者的症状波动进行监测，实现24 h连续监测。另外，亦有不可穿戴型的定量评估设备，多为离体的压力传感器、移动终端或电脑 外接设备，可以评估肢体远端功能及步态障碍等18-19。本研究对帕金森病患者的翻腕幅度、翻腕频率、抬腿频率、行走步幅、步频、转身时间这6个指标进行了测量分析，但是仍不能全面评估患者的运动迟缓症状。国 外文献报道有在时域和频域两个方面的更为全面的分析19-20,并在时域分析方面 提出峰-峰速度值、均方根速度值等指标，在频域分析方面提出相位相关速度剖面 和傅里叶幅度谱、陀螺仪信号功率谱密度等指标。而更多特异敏感指标的测量会对 运动迟缓症状的描述更加精确。总之，多节点可穿戴定量评估系统是评估帕金森病患者运动迟缓症状的一种简便易 行、低消耗、无创的检测方法；在帕金森病早期筛查工作中有着巨大的应用潜力。 其能够区分正常人与帕金森病患者，以及能区分帕金森病患者在不同治疗状态的运 动迟缓水平。随着研究的进一步深入，多节点可穿戴定量评估系统必定会显示出比 量表评估更大的优越性。参 考文 献1 De Lau LM,Breteler MM.Epidemiology of parkinsons diseaseJ.Lancet Neurol,2006,5:525.2 Jankovic J.Parkinsons disease:clinical features and diagnosisJ.JNeurol Neurosurg Psychiatry,2008,79:368.3 Berardelli A,Rothwell JC,Thompson PD,et al.Pathophysiology of bradykinesia in Parkinsons diseaseJ.Brain,2001,124:2131.4 Movement disorder society task force on rating scales for parkinsons disease(2003).The unified parkinsons disease rating scale(UPDRS):status and recommendationsJ.Mov Disord,2003,18:738.5 Godinho C,Domingos J,Cunha G,et al.A systematic review of the characteristics and validity of monitoring technologies to assess Parkinsons diseaseJ.J Neuroeng Rehabil,2016,13:24.6 Bai QF,Shen TY,Xu BT,et al.Quantification of the motor symptoms of Parkinsons diseaseC International IEEE/EMBS Conference on Neural Engineering,2017:82.7 Liang L,Qian Y,Xu BT,et al.Multi-sensor wearable devices for movement monitoring in Parkinsons diseaseC International IEEE/EMBS Conference on Neural Engineering,2017.8 Smits EJ,Tolonen AJ,Cluitmans L,et al.Standardized handwriting to assess bradykinesia,micrographia and tremor in parkinsons diseaseJ.PLoS One,2014,9:e97614.9 Moustafa AA,Chakravarthy S,Phillips JR,et al.Motor symptoms in Parkinsons disease:A unified frameworkJ.Neurosci Biobehav Rev,2016,68:727.10 Schaafsma JD,Balash Y,Gurevich T,et al.Characterization of freezing of gait subtypes and the response of each to levodopa in Parkinsons diseaseJ.Eur J Neurol,2003,10:391.11 Goberman AM.Correlation between acoustic speech characteristics and non-speech motor performance in Parkinson DiseaseJ.Med Sci Monit,2005,11:CR109.12 Taylor TA,Jefferis GS,Koop M,et al.Quantitative measurements of alternating finger tapping in parkinsons disease correlate with UPDRS motor disability and reveal the improvement in fine motor control from medication and deep brain stimulationJ.Mov Disord,2005,20:1286.13 Stebbins G,Goetz CG.Factor structure of the Unified Parkinsons Disease Rating Scale:motor examination sectionJ.Mov Disord,1998,13:633.14 Poletti M,Frosini D,Pagni C,et al.Mild cognitive impairment and cognitive-motor relationships in newly diagnosed drug-naive patients with Parkinsons diseaseJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2012,83:601.15 Yarnall AJ,Rochester L,Burn DJ,et al.Mild cognitive impairment in parkinson diseaseJ.Age Ageing,2013,42:567.16 Rigoberto MM,Otniel PR,Juan-Carlos AV,et al.Analysis of subtle movements related to neurodegenerative diseases using wearable inertial sensors:a study in healthy subjectsJ.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2013,2013:6119.17 Patel S,Chen BR,Buckley T,et al.Home monitoring of patients with parkinsons disease via wearable technology and a web-based applicationJ.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2010,2010:4411.18 Lee CY,Kang SJ,Kim YE,et al.A validation study of a smartphone-based finger tapping application for quantitative assessment of bradykinesia in Parkinsons diseaseJ.Mov Disord,2016,31:S180.19 Summa S,Tosi J,Taffoni F,et al.Assessing bradykinesia in Parkinsons disease using gyroscope signalsJ.IEEE Int Conf Rehabil Robot,2017,2017:1556.20 Dai HD,Lin HJ,Lueth TC.Quantitative assessment of parkinsonian bradykinesia based on an inertial measurement unitJ.Biomed Eng Online,2015,14:68.