14种不同高血压的用药选择

14种不同高血压的用药选择老年收缩期高血压首选长效钙拮抗剂CCB另一方面为血管紧张素转换酶克制剂(ACI)或利尿剂。解释:由于老年人脑循环和其她循环系统需要在较高循环压力的状况下维持正常，需要数天才干适应对降压的自身调节，因此不能迅速降压。CCB可以有效减少血压并减少心血管并发症的发生,可选用中长效CCB，避免速效胶囊。受体阻滞剂不合用于一线,由于其降压疗效和减少并发症的发生限度作用较差,且可减少心输出量，增长外周血管阻力,可与利尿剂合用，更合用于年轻高血压患者。2高血压伴左室肥厚血流动力学因素(容量和压力负荷）和神经体液因素(肾上腺素,血管紧张素)治疗，首选血管紧张素转换酶克制剂(AC)加利尿剂,限盐,减轻体重。3高血压伴冠心病或心肌梗死首选阻滞剂,血管紧张素转换酶克制剂(EI），钙拮抗剂。解释:避免降压过快引起反射性心动过速,心肌梗死应选择无内在拟交感活性作用的受体阻滞剂。高血压伴心力衰竭首选血管紧张素转换酶克制剂(ACI)加螺内酯类利尿剂。不适宜用钙拮抗剂,受体阻滞剂(重度心力衰竭时)。解释:心衰需要大量迅速利尿,减少心脏容量负荷，缓和肺淤血，因此使用短效利尿剂。至于ACEI的话,RAAS系统激活,使血管收缩，心肌正性肌力作用增强，促交感神经末梢释放去甲肾上腺素，促醛固酮和血管加压素分泌增长,促肾上腺产生去氧皮质酮，促缓激肽释放降解,使潴钠排钾,水、钠潴留，使心肌肥厚伴心肌细胞凋亡，血管收缩,循环血容量增长从而加重心衰。AC通过减少血管紧张素和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力减少,增长冠脉血供,使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。5高血压合并糖尿病首选血管紧张素转换酶克制剂（AEI）,受体阻滞剂。可改善脂类水平和胰岛素敏感性。也可用钙拮抗剂，不适宜应用大剂量利尿剂和受体阻滞剂。解释：ACE对高血压合并初期糖尿病的患者的肾脏有保护作用。6高血压合并高脂血症首选减体重,限热量，加强体育锻炼。可用受体阻滞剂减少总胆固醇，增长高密度脂蛋白胆固醇(HDL)，或选用血管紧张素转换酶克制剂(AE)，钙拮抗剂等。不适宜应用大剂量利尿剂和受体阻滞剂。7高血压合并肾脏病变可选用钙拮抗剂或双通道排泄的血管紧张素转换酶克制剂ACEI。如内生肌酐清除率30分钟，不用血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)。解释:ACEI对于双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用,它可以导致外周血管扩张,从而起到减少外周阻力的作用，也许导致肾血流灌注局限性，导致肾功能损伤。8高血压伴痛风高尿酸血症可选钙拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂（RB)，不用利尿剂。解释:个人觉得存在痛风高尿酸血症时,已存在肾脏损伤，如果使用利尿剂的话，会加重肾脏负荷,从而加重肾损伤。9高血压伴哮喘,慢性支气管炎，肺气肿可选钙拮抗剂，不适宜用或受体阻滞剂。解释：支气管平滑肌上存在受体，受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增长呼吸道阻力,故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者,有时可加重或诱发哮喘的急性发作，因此有气道功能损伤的患者禁用。10高血压伴精神抑郁症可选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶克制剂(ACI),不适宜用利血平,降压灵或甲基多巴。11高血压伴消化性溃疡可选用可乐定,不适宜用利血平，降压灵，两者能增进胃酸分泌,加重溃疡。2高血压伴脑血管病急性缺血性脑卒中不适宜降压太低，出血性脑卒中应紧急降压。脑梗死溶栓时慎用静脉降压药。病情稳定期选用尼莫地平。13妊娠期高血压可选用硝苯地平，肼苯哒嗪，哌唑嗪，受体阻滞剂等。避免使用血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(AR),利尿剂。解释：妊娠期高血压药物选择原则对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量,肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降，或下降过低。4围手术期高血压手术期间首选静脉用药，如压宁定等。也可用受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶克制剂(AEI)等。表5-1常用的多种降压药口服降压药物:每天剂量（mg）,分服次数重要不良反映钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红氨氯地平5-101硝苯地平-023 缓释片10-202 控释片30-601左旋氨氯地平1.25-非洛地平缓释片.5-11拉西地平4-81尼卡地平40-02尼群地平2062- 贝尼地平-81 乐卡地平102 非二氢吡啶类：房室传导阻滞,心功能克制维拉帕米40-120-3维拉帕米缓释片10-201地尔硫卓缓释片0-3601-2利尿药 噻嗪类利尿药:血钾减低，血钠减低,血尿酸升高 氢氯噻嗪*.25251 氯噻酮12.25 吲哒帕胺0.625-. 吲哒帕胺缓释片1.1 袢利尿药:血钾减低 呋噻米20-802 保钾利尿药:血钾增高 阿米洛利11- 氨苯蝶啶25-1012醛固酮拮抗剂: 螺内酯伊普利同20-401-血钾增高，男性乳房发育 b阻滞剂支气管痉挛，心功能克制 比索洛尔251美托洛尔平片5-100 美托洛尔缓释片.5-91 阿替洛尔1.5-5- 普萘洛尔39 倍她洛尔521ab 阻滞剂体位性低血压,支气管痉挛 拉贝洛尔0-60 卡维地洛1.5-502 阿罗洛尔10-01-2血管紧张素转换酶克制剂咳嗽,血钾升高，血管性水肿 卡托普利30- 依那普利2-0 贝那普利5-401-2 赖诺普利2.5401 雷米普利1251 福辛普利10-401 西拉普利1.25-5 培哚普利481 咪哒普利2.5101血管紧张素II受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿(罕见） 氯沙坦25-001 缬沙坦8-1601 厄贝沙坦15300 替米沙坦20-80 坎地沙坦4-321 奥美沙坦20401 a受体阻滞剂体位性低血压 多沙唑嗪111 哌唑嗪1-12-3 特拉唑嗪1-201-2 中枢作用药物 利血平0.5-021鼻充血，抑郁,心动过缓，消化性溃疡 可乐定0.1-0.82-3低血压，口干,嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏 甲基多巴2501002-3肝功能损害，免疫失调直接血管扩张药 米诺地尔5-00多毛症 肼屈嗪2-2狼疮综合征肾素克制剂血钾升高，血管性水肿(罕见) 阿利吉仑* 15-301 *欧美国家上市，中国未上市； *中国已批准注册。表52 固定配比复方制剂重要组分与每片剂量相应组分的不良反映复方利血平片(利血平0.032mg氢氯噻嗪3mg/双肼屈嗪4.mg/异丙嗪2.1mg)13片23消化性溃疡; 困倦复方利血平氨苯蝶啶片(利血平01mg/氨苯蝶啶12.mg/氢氯噻嗪.5g/双肼屈嗪1.5m）12片消化性溃疡；-头痛;血钾异常珍菊降压片（可乐宁.3mg/氢氯噻嗪5g)2片23低血压;血钾异常氯沙坦钾/氢氯噻嗪（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.mg)（氯沙坦钾100g/氢氯噻嗪2.mg)片1片11 偶见血管神经水肿,血钾异常缬沙坦/氢氯噻嗪(缬沙坦80/氢氯噻嗪12.5m）12片1偶见血管神经水肿，血钾异常厄贝沙坦氢氯噻嗪(厄贝沙坦50m/氢氯噻嗪2.5)片1偶见血管神经水肿,血钾异常替米沙坦/氢氯噻嗪（替米沙坦4/氢氯噻嗪12.5mg)片1偶见血管神经水肿,血钾异常卡托普利/氢氯噻嗪（卡托普利1g/氢氯噻嗪6mg)1-2片咳嗽，偶见血管神经水肿,血钾异常复方阿米洛利(阿米洛利5g氢氯噻嗪25mg)1片1血钾异常,尿酸升高贝那普利/氢氯噻嗪(贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5g）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿,血钾异常培哚普利/吲达帕胺(培哚普利4g/吲达帕胺1.2mg)1片咳嗽,偶见血管神经水肿,血钾异常氨氯地平缬沙坦(氨氯地平5m/缬沙坦80mg)1片1头痛，踝部水肿,偶见血管神经水肿氨氯地平/贝那普利(氨氯地平5m/贝那普利10g)1片头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿赖诺普利/氢氯噻嗪片（赖诺普利10m氢氯噻嗪15m）1片1咳嗽，血钾异常复方依那普利片（依那普利5g氢氯噻嗪1.mg）1片咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常尼群地平/阿替洛尔(尼群地平10mg/阿替洛尔20）(尼群地平5mg阿替洛尔0mg）片1片121-2头痛，踝部水肿,支气管痉挛，心动过缓降压药与非降压药构成的多效固定复方制剂:依那普利/叶酸片（依那普利1mg/叶酸.mg)1-2 片-咳嗽,恶心，偶见血管神经水肿氨氯地平 阿托伐她汀（氨氯地平5/阿托伐她汀0m)片头痛,踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高注：降压药使用措施详见SDA批准的有关药物的阐明书。5.3 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药：降压药剂量起效持续不良反映硝普钠25-10mg/kg/m IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油510ug/mnIV-5分-1分头痛、呕吐酚妥拉明25-5m IV05-mgi V1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平.5-10m/kg/mi IV510分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔50-00m/kg V此后50-300g/g/mi V 12分0-20分低血压，恶心乌拉地尔10-5g IV6-2mg5分-8小时头晕,.恶心，疲倦地尔硫卓0mgIV,5-15m/k/min V5分30分低血压,心动过缓二氮嗪2000 I合计不超过00m1分1-2小时血糖过高,水钠潴留拉贝洛尔20-00mgV05-2.0mg/minIV24小时不超过00mg-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-g每小时IV15-3分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪120g I0-40mIM10-20分 V20-0分 IM1-4小时4-6小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重非诺多泮.031.mg/kg/min V分30分心动过速、头痛、恶心、潮红I: 静脉注射;M:肌肉注射;急症降压药使用详见多种药物的阐明书。1) 钙通道阻滞剂:重要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管减少血压的作用。涉及二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。国内以往完毕的较大样本的降压治疗临床实验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药,并证明以二氢吡啶类钙拮抗剂为基本的降压治疗方案可明显减少高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其她类药联合应用,特别合用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周边血管病患者。常用副作用涉及反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用,如必须使用，则应谨慎选择特定制剂,如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂重要涉及维拉帕米和地尔硫卓两种药物,也可用于降压治疗，常用副作用涉及克制心脏收缩功能和传导功能，有时也会浮现牙龈增生。23度房室传导阻滞、心力衰竭患者,严禁使用。因此,在使用非二氢吡啶类CB前应具体询问病史,应进行心电图检查,并在用药2-6周内复查。2) ACEI：作用机理是克制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药涉及卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床实验,成果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件避免作用。CEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增长ACE的降压效应。特别合用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常用不良反映为持续性干咳,多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其她不良反映有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有也许导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。3) B：作用机理是阻断血管紧张素型受体发挥降压作用。常用药涉及氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等,也在欧美国家进行了大量较大规模的临床实验研究，成果显示, AB可减少高血压患者心血管事件危险;减少糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。特别合用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤抖避免、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者,以及不能耐受CEI的患者。不良反映少见,偶有腹泻,长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。4) 利尿剂：通过利钠排水、减少高血容量负荷发挥降压作用。重要涉及噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂重要是噻嗪类利尿剂。在国内,常用的噻嗪类利尿剂重要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证明吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪.225毫克)对代谢影响很小,与其她降压药(特别AEI或ARB）合用可明显增长后者的降压作用。此类药物特别合用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者,也是难治性高血压的基本药物之一。其不良反映与剂量密切有关,故一般应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用,后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同步不增长钾的排出，在与其她具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有也许导致男性乳房发育等不良反映。5) b受体阻滞剂：重要通过克制过度激活的交感神经活性、克制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物涉及美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因阻断b2受体而产生的不良反映较少，既可减少血压,也可保护靶器官、减少心血管事件风险。b受体阻滞剂特别合用于伴迅速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常用的不良反映有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等,还也许影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周边血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可谨慎选用高选择性受体阻滞剂。长期应用者忽然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或浮现新的体现,较常用有血压反跳性升高,伴头痛、焦急等，称之为撤药综合征。6) a受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，合用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最佳使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。7） 肾素克制剂：为一类新型降压药,其代表药为阿利吉伦，可明显减少高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床实验的评估。