讲课 腕管综合征

腕管综合征 carpal tunnel syndrome （ CTS ） 陈建 (鼠标手 ) 【 概述 】 由于腕管内容积减少或压力增高，使正中 神经在腕管内受压，以桡侧个手指 麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有 时放射到肘；有时拇指外展、对掌无力， 动作不灵活为主要表现而形成的综合征。 又称迟发型正中神经麻痹和腕管狭窄症 。 多见于 30 60岁女性， 女性发病约为男性的 5 6倍。双侧发病者约占 1/3 1/2，双侧 发病者女 男为 91 。 女 男是因为女性手腕通常比男性小，腕部 正中神经容易受到压迫。 女性较多从事繁琐、 细碎、需要手部频繁劳动的工作， “ 女性对自己 的身体感受比较在意，更容易觉察身体的疼痛， 对疼痛倾向于 “ 大惊小怪 ” ，而男性恰恰相反。 由于现代人的生活方式急剧改变，愈来愈多的人 每天长时间接触、使用电脑，重复着在键盘上打 字和移动鼠标，腕关节因长期密集、反复和过度 的活动， 这种病症也迅速成为一种日渐普遍 的现代文明病 “鼠标手 ” 易患人群 不但电脑族易患，其它一些频繁使用双 手的工作者如音乐家、教师、编辑、记者 、建筑设计师、矿工等都可能患此种病。 此外，一些怀孕妇女、风湿性关节炎患者 、糖尿病、高血压和甲状腺功能失调的人 ，也可能患上腕管综合症。 【 解剖 】 腕管为腕掌侧一个骨性纤维管道，其桡侧 为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩 状骨，背侧为头状骨、舟状骨、小多角骨 及覆盖其上的韧带，掌侧为 腕横韧带 。腕 管内有 拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈 肌腱及正中神经通过 。（ 9条肌腱， 1条神 经） 【 解剖 】 1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后 沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头 肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进 入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕 部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面， 通过腕横韧带内入掌。 正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈 肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布 于掌心及鱼际皮肤； 分支图 入掌后发出 鱼际支 （返支）和 3条指掌侧 总神经 。 【 解剖 】 2、正中神经的支配：前臂大部屈肌群； 手掌：大鱼际的三个鱼际肌 -拇对掌肌、 拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第 1、 2蚓状 肌； 3、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半， 手背侧示、中指远节。 图 4、运动：鱼际支瘫痪 -拇指不能对掌，不能 与手掌平面成 90度角，不能用拇指指腹接 触其他指尖，或出现猿手畸形。 【 解剖 】 【 病因 】 任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩 小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主 要与下列因素有关： 1. 腕部外伤：包括骨折、脱位、扭伤、挫伤等， 改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积 2.腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变：如非特 异性屈肌肌腱滑囊炎、类风湿性肌腱滑膜炎、急 性钙化性肌腱炎等，滑膜增生，体积增大 3. 占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤 引起腕管内容物增多 4. 慢性劳损，如过度掌屈、背伸；或退行性变， 腕骨骨质增生等 5. 与内分泌紊乱有关：多见于妊娠（ 体液滞留 ） 、哺乳、绝经期妇女，也可见于甲低患者（ 改变 体液平衡 ）、糖尿病（ 引起神经变性） 【 病理 】 病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于 压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴 突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转 为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组 织代替，成为不可逆改变。 【 临床表现 】 1、 30-60岁的劳动人群。 2、腕部、手掌桡侧、桡侧 3或 4个手指桡侧 麻木、疼痛、蚁走感，症状夜间或清晨明显 ，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。 3、上述区域感觉减弱或消失 -以示、中指末 节掌面为多。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱 。压迫腕掌侧、 背伸腕关节 可加重症状。 【 临床表现 】 4、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。 拇指 、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成 为不可逆的改变。 5、屈腕试验（ Phalen试验）和神经干叩击 试验（ Tinel征）均阳性。 屈腕试验（ Phalen试验 ）： 腕关节极度掌屈 ，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻 木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈 腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位 ，一分钟后，麻木加重者为阳性。 神经叩击实验（ Tinel征）： 用手指轻叩腕部 ，如出现正中神经支配区异常感者为阳性 。 屈腕试验（ Phalen试验 ) 神经叩击实验（ Tinel征） 【 诊断依据 】 1、典型的临床表现。 2、屈腕试验（ Phalen试验）阳性。 3、神经叩击实验（ Tinel征）阳性。 4、腕管封闭后症状明显消退。 。 5、 辅助检查： X线片 -是否有骨性的压迫。 电生理检查 -比较敏感、可靠的指标。 肌电图检 查示正中神经传导速度有 变缓 。 （ 此检查目前在临床上被认为是最准确的诊断方式 ） MRI检查 腕管内压力测定 超声检查 -超声测量正中神经的截面积是诊断腕管 综合征的可靠方法 【 鉴别诊断 】 大多数病人不需作检查，仅靠病史和临床表现则 能作出明确诊断；但仍需与颈椎病及胸廓出口综 合征等疾病鉴别。 1、颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂 、上臂的改变， Phalen征阴性。 2、胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感 觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布 区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。 1、非手术 治疗：大多数学者认为非手术治疗 CTS是 有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允 许手术的患者。 治疗方法包括 1）、外固定：症状明显者，用石膏托或夹板 固定腕部于轻度背伸位 1-2周。 2）、服消炎止痛类药物。 3）、腕管封闭：用利多卡因和类固醇制剂作腕管内 注射，每周一次， -次一疗程 4）中医理疗。 【 治疗 】 封闭 进针部位 进针深度 2、手术治疗：非手术治疗 2周无效，急性的 CTS，腕管内占位性病变的，症状较重的， 应及早行手术治疗。切断腕横韧带，解除 对正中神经的压迫。有时需同时进行正中 神经束间松解术。 常规手术治疗 -切断腕横韧带，解除对正 中神经的压迫。优点是松解彻底，适应症 广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤 大、痛苦多，病人恐惧心理。 常规的手术方法 即沿大鱼际皮纹尺侧作弧 形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹， 切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在 临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神 经外膜松解。除非有明显神经受损的证据 ，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以 免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙， 减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。 切口设计 1 切口设计 2 注意保护正中神经鱼际支 切开皮下组织 切开腕横韧带 腕管内正中神经受压变细 松解受压的正中神经外膜 将腕横韧带剪除约 0.5cm 将腕横韧带剪除约 0.5cm 微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征 具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间 短、临床症状恢复快等优点。 方法在掌长肌腱尺侧 ,距腕横纹近侧 1cm作 1cm长的横切口 ,分离到深筋膜并切开 ,插入 槽型扩张导管 ,在槽的导引下插入微型钩刀 ,从远至近把腕横韧带完全钩割开。 关节镜治疗 -创伤小，出血少，手术时间 短，恢复快，不仅能用于治疗还能进行诊 断等。但只能用于是治疗特发性的病例， 而对继发性病例不能选用。 术后石膏固定腕关节于中立位 3周，主动屈 伸手指，防止肌腱粘连。 术后配合应用弥可保等神经营养药物。 预防 1. 尽量避免上肢长时间处于固定、机械而频繁活动的工 作状态下，使用鼠标或打字时，每工作一小时就要起 身活动活动肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的动 作。 2. 使用电脑时，电脑桌上的键盘和鼠标的高度，最好低 于坐着时的肘部高度，这样有利于减少操作电脑时对 手腕的腱鞘等部位的损伤。 3. 使用鼠标时，手臂不要悬空，以减轻手腕的压力，移 动鼠标时不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力 。 4. 不要过于用力敲打键盘及鼠标的按键，用力轻松适中 为好。 5. 鼠标最好选用弧度大、接触面宽的，有助力的分散。 6. 使用鼠标时配合使用 “ 鼠标腕垫 ” 垫在手腕处。 电脑病 控制好上网时间，注意锻炼身体 ，身体倍棒！吃嘛嘛香！ 感谢 掌指之间 腕管综合征