儿科护理操作技能

临床实验教学中心临床实验教学中心儿科儿科护理护理操作技能操作技能临床实验教学中心要求要求掌握下列操作的目的，器械准备，操作方法，可能发生的并发症和注意事项腰椎穿刺腰椎穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺临床实验教学中心腰椎穿刺腰椎穿刺目的目的器械准器械准备操作方法操作方法注意事注意事项临床实验教学中心腰穿目的腰穿目的临床实验教学中心腰穿器械准腰穿器械准备临床实验教学中心腰穿操作方法腰穿操作方法1.1.病人准病人准备 向患者向患者说明穿刺的意明穿刺的意义，以利配合，以利配合做普做普鲁卡因卡因过敏敏试验排空大小便，排空大小便，测量血量血压临床实验教学中心腰穿操作方法腰穿操作方法2.2.病人体位病人体位 患儿取左患儿取左侧卧位于治卧位于治疗台台边，背部与桌面垂直，背部与桌面垂直助手右手置其助手右手置其颈后，左手扶住膝弯，双膝向腹后，左手扶住膝弯，双膝向腹部屈曲，部屈曲，头向前屈，使脊柱尽量后突，脊柱与向前屈，使脊柱尽量后突，脊柱与床面平行，骨盆与台面垂直，以增大腰椎床面平行，骨盆与台面垂直，以增大腰椎间隙隙利于穿刺利于穿刺临床实验教学中心腰穿操作方法腰穿操作方法3.3.选择穿刺点穿刺点 常用穿刺点：两常用穿刺点：两侧髂后上棘后上棘连线与后正中与后正中线交交会会处第第3 3、4 4腰椎腰椎间隙。也可隙。也可选其上下椎其上下椎间隙隙婴儿及新生儿：第儿及新生儿：第4 4、5 5椎椎间隙隙临床实验教学中心腰穿操作方法腰穿操作方法4.4.麻醉麻醉 常常规消毒皮肤，戴无菌手套、消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾；消毒洞巾；2%利多卡因局部浸利多卡因局部浸润麻醉：皮肤麻醉：皮肤-椎椎间韧带临床实验教学中心腰穿操作方法腰穿操作方法5.5.穿刺穿刺 术术者以左拇、示指固定穿刺点皮肤，右手持穿者以左拇、示指固定穿刺点皮肤，右手持穿者以左拇、示指固定穿刺点皮肤，右手持穿者以左拇、示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺刺刺刺针针，针针尖斜面向尖斜面向尖斜面向尖斜面向头头部，以垂直背部方向部，以垂直背部方向部，以垂直背部方向部，以垂直背部方向缓缓慢慢慢慢刺入，当刺入，当刺入，当刺入，当针头针头穿穿穿穿过韧带过韧带与硬脊膜后可感到阻力与硬脊膜后可感到阻力与硬脊膜后可感到阻力与硬脊膜后可感到阻力突然消失（儿童突然消失（儿童突然消失（儿童突然消失（儿童进针进针深度深度深度深度2 24cm4cm），拔出），拔出），拔出），拔出针针芯，芯，芯，芯，收集收集收集收集脑脑脊液脊液脊液脊液2 25ml5ml，送，送，送，送验验。若。若。若。若颅压较颅压较高，高，高，高，不可使不可使不可使不可使脑脑脊液快速流出，脊液快速流出，脊液快速流出，脊液快速流出，应应取取取取1mm1mm内径内径内径内径测压测压管使管使管使管使脑脑脊液脊液脊液脊液缓缓慢流出，以防慢流出，以防慢流出，以防慢流出，以防脑脑疝。疝。疝。疝。临床实验教学中心腰穿操作方法腰穿操作方法6.脑脊液脊液压力力测量量 当当当当见见到到到到脑脑脊液即将流出脊液即将流出脊液即将流出脊液即将流出时时，接上，接上，接上，接上测压测压管管管管测测量量量量压压力，力，力，力，准确准确准确准确读读数。亦可数。亦可数。亦可数。亦可计计数数数数脑脑脊液滴数估脊液滴数估脊液滴数估脊液滴数估计压计压力（力（力（力（2O2O或或或或40405050滴滴滴滴/min/min）。）。）。）。若若若若压压力不高，可令助手力不高，可令助手力不高，可令助手力不高，可令助手压压迫一迫一迫一迫一侧颈侧颈静脉静脉静脉静脉约约10s10s，然，然，然，然后再后再后再后再压压另一另一另一另一侧侧，最后同，最后同，最后同，最后同时时按按按按压压双双双双侧颈侧颈静脉，若静脉，若静脉，若静脉，若脑脑脊脊脊脊液液液液压压力迅速升高一倍左右，解除力迅速升高一倍左右，解除力迅速升高一倍左右，解除力迅速升高一倍左右，解除压压迫后迫后迫后迫后101020s20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅畅，若，若，若，若压压迫静脉后迫静脉后迫静脉后迫静脉后压压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若若若若压压迫后迫后迫后迫后压压力力力力缓缓慢上升，放松后又慢上升，放松后又慢上升，放松后又慢上升，放松后又缓缓慢下降，表示慢下降，表示慢下降，表示慢下降，表示不完全阻塞。不完全阻塞。不完全阻塞。不完全阻塞。临床实验教学中心腰穿操作方法腰穿操作方法7.7.作作脑脊液脊液细菌培养菌培养 将无菌将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用培养皿接流出的用培养皿接流出的脑脊液，再以上法消毒脊液，再以上法消毒试管后盖好无菌塞，立即送管后盖好无菌塞，立即送检。8.8.鞘内注鞘内注药 先放出与注先放出与注药量相等的量相等的脑脊液，后脊液，后缓慢地慢地边推推边回抽，用回抽，用脑脊液稀脊液稀释药物，通常在物，通常在10min内注射完内注射完毕。临床实验教学中心腰穿操作方法腰穿操作方法9.9.术毕 重新插上重新插上针芯，用无菌芯，用无菌纱布布压迫穿刺点，拔迫穿刺点，拔针，消毒，消毒，覆盖消毒覆盖消毒纱布，胶布固定。布，胶布固定。去枕平卧去枕平卧4 46 6小小时临床实验教学中心腰穿注意事腰穿注意事项1.1.严格无菌操作。严格无菌操作。2.2.操作要熟练，避免粗暴，避免引起微血管损操作要熟练，避免粗暴，避免引起微血管损伤和形成脑脊液漏。伤和形成脑脊液漏。3.3.穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、孔、脉搏、呼吸的改变。发现异常，应立即脉搏、呼吸的改变。发现异常，应立即停止操作进行抢救。停止操作进行抢救。4.4.放脑脊液时勿过快，防止脑疝。放脑脊液时勿过快，防止脑疝。5.5.术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。有无脑膜炎发生。6.6.患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可给予患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可给予镇静止吐、止痛剂。镇静止吐、止痛剂。临床实验教学中心腰穿禁忌腰穿禁忌证1.1.颅内压升高，患者特别是后颅凹占位性病颅内压升高，患者特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者变，或已疑有早期脑疝的患者2.2.病危、躁动不安或高位颈椎外伤病危、躁动不安或高位颈椎外伤3.3.穿刺部位有感染病灶者穿刺部位有感染病灶者4.4.有明显出血倾向者有明显出血倾向者临床实验教学中心骨髓穿刺骨髓穿刺目的目的器械准器械准备操作方法操作方法并并发症症注意事注意事项临床实验教学中心骨髓穿刺目的骨髓穿刺目的1.1.1.1.诊诊断断断断及及及及疗疗效效效效观观察察察察1 1 1 1）涂片，骨髓）涂片，骨髓）涂片，骨髓）涂片，骨髓细细胞学胞学胞学胞学检查检查：血液系：血液系：血液系：血液系统统疾病和疾病和疾病和疾病和导导致骨髓受致骨髓受致骨髓受致骨髓受累的其它疾病（如戈累的其它疾病（如戈累的其它疾病（如戈累的其它疾病（如戈谢谢病、黑病、黑病、黑病、黑热热病等）的病等）的病等）的病等）的诊诊断及断及断及断及疗疗效效效效观观察。察。察。察。2 2 2 2）细细菌培养（感染性疾病：菌培养（感染性疾病：菌培养（感染性疾病：菌培养（感染性疾病：伤伤寒等）。寒等）。寒等）。寒等）。3 3 3 3）染色体分析和）染色体分析和）染色体分析和）染色体分析和细细胞免疫分型胞免疫分型胞免疫分型胞免疫分型 。2.2.2.2.治治治治疗疗1 1 1 1）造血干）造血干）造血干）造血干细细胞培养：干胞培养：干胞培养：干胞培养：干细细胞移植。胞移植。胞移植。胞移植。2 2 2 2）骨髓）骨髓）骨髓）骨髓输输液液液液输输血。血。血。血。临床实验教学中心骨穿器械准骨穿器械准备治疗盘，治疗盘，碘酒，碘酒，75酒精，酒精，2普鲁卡因普鲁卡因,无菌棉球无菌棉球,纱布，胶布纱布，胶布,剪刀。剪刀。无菌骨穿包，玻片无菌骨穿包，玻片10块。块。需培养时备培养管需培养时备培养管,酒精灯酒精灯,火柴。火柴。口罩，帽子，无菌手套口罩，帽子，无菌手套 2副副临床实验教学中心骨穿操作方法骨穿操作方法1.1.病人准备。病人准备。1.向患者说明穿刺的意义，以利配合。向患者说明穿刺的意义，以利配合。2.做普鲁卡因过敏试验。做普鲁卡因过敏试验。3.排空大小便排空大小便,测量血压。测量血压。临床实验教学中心骨穿操作方法骨穿操作方法 穿刺点的选择穿刺点的选择 1.1.胫骨穿刺：婴儿胫骨穿刺：婴儿2.2.髂前上棘穿刺：髂前上棘穿刺：2 2岁儿童岁儿童3.3.髂后上棘穿刺：髂后上棘穿刺：2 2岁儿童岁儿童4.4.胸骨穿刺胸骨穿刺:年长儿年长儿临床实验教学中心髂后上棘穿刺后上棘穿刺1.1.体位：体位：俯卧俯卧2.2.穿刺点：骶椎两穿刺点：骶椎两侧，臀部上方的，臀部上方的软组织 窝处骨骨质突出部位。突出部位。临床实验教学中心髂后上棘穿刺后上棘穿刺3.3.局部消毒、局部消毒、铺巾、麻醉。巾、麻醉。4.4.固定穿刺固定穿刺针，长度在度在1 1。5.5.左手拇、示指左手拇、示指绷紧皮肤，右手持穿刺皮肤，右手持穿刺针垂垂直刺入，触及骨膜再旋直刺入，触及骨膜再旋转进针。阻力消失。阻力消失时，到达骨髓腔。，到达骨髓腔。临床实验教学中心6.6.拔出拔出针芯，接上无菌干注射器，抽吸骨髓液芯，接上无菌干注射器，抽吸骨髓液少少许滴于玻片上，涂片。骨髓培养滴于玻片上，涂片。骨髓培养时，吸取，吸取骨髓液骨髓液1 12ml2ml注入培养瓶。注入培养瓶。7.7.拔拔针，消毒，按，消毒，按压。髂后上棘穿刺髂后上棘穿刺临床实验教学中心髂前上棘穿刺前上棘穿刺1.1.患儿仰卧。患儿仰卧。2.2.穿刺点穿刺点为髂前上棘后前上棘后髂嵴最最宽处。3.3.步步骤同前。同前。临床实验教学中心胫骨穿刺骨穿刺1.1.患儿仰卧，将穿刺患儿仰卧，将穿刺侧小腿的上部小腿的上部垫高，小高，小腿稍向外展。腿稍向外展。2.2.穿刺点：穿刺点：胫骨前内骨前内侧，胫骨粗隆水平下骨粗隆水平下1cm1cm骨面最骨面最宽处。3.3.余步余步骤同前。同前。临床实验教学中心胸骨穿刺胸骨穿刺1.1.患儿仰卧，患儿仰卧，颈及肩后及肩后垫高，高，头向后仰。向后仰。2.2.穿刺点在胸骨正中穿刺点在胸骨正中线上，胸骨角下。上，胸骨角下。3.3.消毒、消毒、铺巾、局麻至骨膜。巾、局麻至骨膜。4.4.左手拇、示指固定穿刺点胸骨两旁并将皮肤向左手拇、示指固定穿刺点胸骨两旁并将皮肤向两两侧绷紧，右手持穿刺，右手持穿刺针，以，以45-6045-60度角向度角向头侧方向斜行刺入，阻力感消失即入髓腔。方向斜行刺入，阻力感消失即入髓腔。5.5.抽吸骨髓以后抽吸骨髓以后处理同前。理同前。临床实验教学中心骨穿禁忌骨穿禁忌证1.有明显出血倾向者。有明显出血倾向者。2.穿刺部位有感染病灶者。穿刺部位有感染病灶者。骨穿并发症骨穿并发症1.1.有出血倾向者，穿刺部位出血不止。有出血倾向者，穿刺部位出血不止。2.2.穿通胸骨穿通胸骨,损伤纵隔血管损伤纵隔血管,引起大出血。引起大出血。临床实验教学中心骨穿骨穿注意事注意事项1.严格无菌操作。严格无菌操作。2.操作要熟练，穿刺部位皮肤要绷紧操作要熟练，穿刺部位皮肤要绷紧,避免避免穿刺针滑出引起骨外组织损伤。穿刺针滑出引起骨外组织损伤。3.放取骨髓量放取骨髓量为宜，过多使骨髓为宜，过多使骨髓 液稀释。液稀释。4.穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。发现异常，脉搏、呼吸的改变。发现异常，应立即停止操应立即停止操 作进行抢救。作进行抢救。