吞咽障碍诊治在昏迷病人中的重要作用

吞咽障碍诊治 在昏迷患者中的重要作用 郑州市口腔与吞咽重点实验室主任 郑 州 大 学 吞咽障碍研究所所长 郑州大学第四附属医院康复医学科 曾西 内容 相关概念 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 相关概念 双侧大脑半球 弥漫性病变 上行网状 激活系统 昏迷 意识水平下降 意识内容缺失 随意运动的准备期吞咽障碍 随意运动的口腔期吞咽障碍 意识内容缺失认知期障碍 咽期启动障碍 吞咽反射减弱 保护性咳嗽反射减弱 昏迷患者吞咽障碍特点 昏迷鉴别 昏迷 植物状态 脑死亡 痴呆 闭锁综合征 失语 意 识 水 平 下降 睡眠 -觉醒周期 存在 无意识活动 脑干自主功能 保存 深昏迷 脑干反射消失 自主呼吸停止 + + + 意 识 内 容 缩小 丧失 影响 外界 交流 + +- 并发症 吞 咽 障 碍 误吸性肺炎 1.吞咽障碍的主要并发症，死亡原因中 居于首位。 2.延长住院时间、恶化疾病的转归，纵 容了抗生素的滥用，增加了医疗资源的 浪费。 营养不良 1.预后不佳的独立危险因素。 2.使原发病治疗难度加大，使吞咽障碍 进一步恶化，形成恶性循环，导致住院 时间延长甚至死亡。 电解质紊乱 可导致脑功能障碍，反过来使吞咽困难严重程度加重。 目的 安全 营养 注： 不明原因发热、咳嗽、呛咳、贫血、营养不良、伤口 愈合缓慢、反复心脏病发作等临床问题，可能与吞咽障碍相 关。 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 相关概念 咳嗽反射评估 方法： 用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜。 判定： 刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消 失。 注意： 刺激时，若有胸廓运动，应认为咳嗽反射存在。 筛查 饮水试验 -1983年首创（日本洼田俊夫） -评价一定时间内饮 30ml水有无呛咳及是否一次完成 改良（昏迷）： 清洁口腔 -半卧位 -颈部稍屈 -灌入温开水 3-5ml-观察： -吞咽启动时间 -有无呛咳 -口腔有无残留 -口角有无外溢 吞咽造影评估 -1965年首次用于吞咽障碍研究（ Donner等） -优点：区分误吸与渗漏 评价误吸严重程度 发现隐性误吸 指导患者调配不同粘稠度的食物 帮助确定患者能否经口进食、进食何种食物及进食姿势 -不足：操作具有放射性 存在误吸造影剂的风险 不能定量测定误吸量 不能定量分析咽肌收缩力和食团内压 不能反映咽部感觉功能 注：昏迷患者可将含造影剂食物直接送至咽部或食管 影像学评估方法 - 超速 CT和电子束体层摄影 -形成动态横断面图像 -有助于观察咽部等口腔组织结构的内在关系 -更好理解吞咽时咽腔空隙及前后咽壁在清除残留物的作用 fMRI -检测吞咽的神经机制 -反映吞咽的功能性神经定位 -对吞咽大脑皮质进行功能重建 影像学评估方法 - 胃肠内镜 -诊断食管内肿物、狭窄和炎症方面优势明显 -对部分潜在食管蠕动障碍患者有一定意义 其他评估方法 - 肌电图检查 -确定是否存在神经失用或轴突断裂 -诊断括约肌、喉和咽的感觉以及环状咽肌有无异常 -评价预后 测压检查 -食管障碍性疾病重要评估手段 -有利于判断失弛缓症与食管痉挛 -对继发性（硬皮病、糖尿病等）食管动力障碍有一 定参考价值 食管测压仪 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 背景现状 代偿性措施 食物调制 -调整食物质地和软硬度 -以不引起误吸、安全顺利进食为原则 -常用食物形态：软质、糊状、浓稠流质、稀流质 如 ： “蒸藕粉”具备柔软、易变型、不松散、滑润的特点 姿势调整 -可改善或消除吞咽时的误吸 -健侧半坐卧位、仰头吞咽、低头吞咽、转头或头旋转吞咽、空吞咽与 交互吞咽 一口量及进食速度 -合适的入口量可避免误吸发生 -不同恢复阶段的一口量不同 -进食速度影响吞咽安全性 功能训练 - Rood治疗技术 概念 利用各种刺激（口腔触觉及压觉、味觉、温度 觉等），增加患者感觉输入，提高器官肌肉兴奋性， 促进吞咽器官感觉及运动功能改善的一种治疗技术。 适应症 适应于认知期、准备期、口腔期、咽期吞咽障 碍患者。对痴呆、失用、昏迷、植物状态等障碍患者 治疗优势更加明显。 Rood技术 -温度、触觉刺激 -餐具刺激 -感觉刺激与运动功能协调训练 -擦刷刺激 -叩击刺激 -冷按摩 -柠檬冰刺激 -触觉刺激 -食物刺激 -分区域刺激 -辣椒素刺激 -薄荷脑刺激 电刺激治疗 -电刺激无法准确再现自然吞咽运动过程 -电刺激产生的运动仅是原始的 -电刺激治疗同主动的功能训练及日常生活活动有本 质的不同 迄今为止，现有证据表明电刺激对吞咽障碍治疗效 果非常有限 阻滞治疗 舌咽神经阻滞治疗 星状神经节阻滞治疗 -协调中枢与外周神经调控 -整合吞咽相关器官感觉及运动功能 -真性球麻痹患者疗效确切的治疗方法 肉毒毒素阻滞治疗 -流涎症 -食管上括约肌失弛缓症 -贲门失弛缓症 -弥漫性食管痉挛 导管球囊扩张术 适应症 -食管先天性狭窄 -化学灼伤性狭窄 -肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄 -消化性狭窄 -贲门失弛缓症 -弥漫性食管痉挛 对食管机械性狭窄患者，扩张效果肯定，对功能 性失弛缓患者，长期效果待进一步证实 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 背景现状 营养 - 营养是疾病恢复的基础 营养不良影响原发病恢复，降低免疫力， 恶化疾病转归甚至死亡 营养支持贯穿治疗始终 肠内营养是营养支持首选的治疗手段 营养 - 不同的胃肠营养支持方式对患者的营养状 况的改善结果不同 不合理的胃肠营养支持方式会导致多种并 发症 IOE法 -吞咽障碍不可恢复的患者 长期营养支持 -吞咽障碍患者的过渡阶段 营养支持 -昏迷患者最重要治疗措施 IOE禁忌症 食道中下段梗阻者 不宜肠内营养性疾病