真菌性角膜炎(角膜真菌病)

真菌性角膜炎(角膜真菌病)【病因】(一)发病原因一般情况下，真菌不会侵犯正常角膜，但当眼外伤、手术或长期 局部使用抗生素、皮质类固醇以及机体抵抗力下降或角膜炎症后及干 眼症等，可使非致病的真菌变为致病菌，引起角膜继发性真菌感染;或 当角膜被真菌污染的农作物如谷物、枯草、树枝等擦伤及角膜异物挑 除后引起真菌感染。常见的致病菌以曲霉菌多见，其次是镰刀菌、白 色念珠菌、头芽孢菌及链丝菌等。1. 一般特性真菌是一种真核细胞微生物，细胞结构较完整，有细 胞壁及完整的核。真菌分为单细胞与多细胞两类。单细胞真菌呈圆形 或卵圆形，常见于酵母菌类，以出芽方式繁殖。多细胞真菌大多长出 菌丝与孢子。有些真菌可因环境条件的改变，两种形态互相转变，称 二相性真菌，如球孢子菌等。各类真菌都可侵犯角膜，丝状菌是角膜的主要致病菌。各种多细 胞真菌的菌丝与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。真菌培养的要求不高，常用Sabouraud培养基就可生长，一般12 周就可形成典型菌落。2. 致病性真菌感染角膜有3种途径：(1) 外源性：常有植物、泥土外伤史。(2) 眼附属器的感染蔓延。(3) 内源性：身体其他部位深部真菌感染，血行扩散。大多数学者 认为真菌是一种条件致病菌，因为正常结膜囊内可以培养出真菌，检 查阳性率高达27%，但不发病，只有长期使用抗生素，致结膜囊内菌群 失调或长期应用糖皮质激素，使局部免疫力低下以及角膜的外伤等情 况下，才引起真菌性角膜炎。3. 正常角膜即使将培养的真菌液滴入眼内，也不会引起FK，只有 在角膜上皮遭到损伤或眼部免疫功能低下的情况下，才会引起真菌机 会感染。常见的发病危险因素有以下几种：(1) 植物性眼外伤：以稻谷伤最常见，其次是植物枝叶擦伤和尘埃、 泥土、砂石等异物所致。(2) 糖皮质激素滴眼：长期应用不但可引起角膜表层点状糜烂，促 进结膜囊内真菌异常增殖，还可导致眼部免疫功能低下，引起真菌的 机会性感染。(3) 广谱抗菌药应用：长期局部和全身应用抗菌药，可引起结膜囊 内菌交替症发生，促进真菌生长。(4) 配戴角膜接触镜(软性角膜接触镜和0K镜)可直接因为角膜上皮 糜烂或上皮擦伤引起真菌感染，也可以通过被真菌污染的保存液或清 洁液引起感染。(5) 长期抗癌药和免疫抑制药的全身应用可造成宿主免疫功能低下， 导致真菌的机会感染发生。(二)发病机制1. 目前对真菌在角膜内感染的发病机制缺乏系统深入的研究。一 些研究表明真菌本身的毒力即侵袭力和机体防御异常是真菌感染发生 的两大因素。目前认为真菌的黏附，特别与宿主上皮的黏附是真菌感 染角膜的第1步。最近的研究结果表明不同感染真菌对角膜上皮有不同 的黏附力。一些研究还发现真菌在感染宿主的过程中，通过分泌一些 特异性酶降解破坏宿主细胞膜，达到侵袭和扩散的目的。病原性真菌 分泌的酶类目前研究较多的有磷酸酯酶和降解肽类的金属蛋白酶。对 几种常见致病真菌的蛋白酶进行研究，发现不同真菌在感染的不同时 期分泌蛋白酶的量是不一样的。2. 真菌的生长方式与临床特征的关系(1) 角膜病变组织表层为菌丝苔被，似地毯样覆盖在角膜的表层， 中间为炎症坏死组织，并无真菌菌丝长入，内层为完全正常的角膜组 织。这些患者在临床上表现为角膜表层的病灶，面积较大，病程缓慢， 角膜基质水肿轻，一般没有卫星灶和免疫环，前房反应轻，角膜刮片 易找到菌丝。(2) 病变角膜组织内显示真菌为灶性板层生长，菌丝只在病灶处垂 直和水平扩散，病灶周围组织炎症细胞浸润，离病灶越远，角膜组织 越接近正常。临床上为单个溃疡，常达角膜基质深层，表面常为脂样 脓液覆盖，周围卫星灶明显，一般没有伪足，穿透性角膜移植术易切 除病灶。角膜刮片阳性率较低，采用角膜活检阳性率明显提高。(3) 病变角膜组织为全层可见真菌菌丝，菌丝垂直嵌在组织间，且 呈杂乱无章生长，有的已伸入到后弹力层，炎症严重处为凝固性坏死， 炎症反应轻处为炎症组织与正常组织相间。临床上患者表现为炎症反 应明显，病灶范围广，常为全角膜炎症反应，溃疡周围有明显卫星灶、 伪足，病程短而猛，均伴前房积脓。3. 根据真菌性角膜炎的临床表现结合相应的病理学改变，目前可 以把真菌性角膜炎大体上分为2种形式：(1) 水平生长型：真菌为表层地毯式生长，对抗真菌药物效果好， 刮片阳性率高，是板层角膜移植的适应证。(2) 垂直和斜行生长型：为临床较严重的真菌感染，有特异的真菌 感染伪足、卫星灶等，抗真菌药物往往无效，板层移植为禁忌PKP时 要尽可能切除病灶外0.5mm范围以上，才能有把握控制炎症。【症状】症状1. 起病缓慢、病程长，常在伤后数天内出现角膜溃疡，病程可持 续达23个月。刺激症状较轻。2. 角膜溃疡因致病菌种不同，其形态不一致。早期溃疡为浅在性， 表层有点状结节 样浸润，呈灰白色或乳白色混浊;形状不规则，表面 粗糙不平，有干性感，与健康角膜界限清楚。坏死组织无粘性，易取 掉。深在型溃疡，除自觉症状较重外，表现形似“匐行性角膜溃疡”， 溃疡面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”状，高起于角膜表面。基质 有菌丝繁殖，浸润较为致密。因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足，或在 溃疡外围呈现出所谓“卫星”病灶。有时在溃疡边界处可出现浅沟。 在溃疡向深部发展时，坏死组织脱落，角膜穿孔，或出现“露水”现 象，可推测前房已消失。有时在坏死的角膜中，夹杂有虹膜组织，表 示溃疡已穿孔。相对于细菌感染性角膜炎，真菌性角膜炎发病和进展 缓慢。早期的临床特征多表现为角膜上相对静止的病灶，但目前临床 上滥用抗生素、抗病毒及糖皮质激素类药物后，典型病程的真菌性角 膜炎已少见，而常见到的真菌性角膜炎的浸润、溃疡发展已较快，有 的1周内可感染到全角膜。所以不能以病程作为一个主要临床指标来判 断是否为真菌感染。真菌性角膜炎典型的角膜病变有:(1) 菌丝苔被 表现为角膜感染病灶呈灰白色轻度隆起，外观干燥， 无光泽，有的为羊脂状，与下方炎症组织粘连紧密。(2) 伪足在感染角膜病灶周围有伪足，像树枝状浸润。(3) 卫星灶为角膜大感染灶周围，出现与病灶之间没有联系的小 的圆形感染灶。(4) 免疫环 常表现为感染灶周围的环形浸润，此环与感染灶之间 有一模糊的透明带。(5) 内皮斑约有50%患者可见到角膜内皮面有圆形块状斑，常见于 病灶下方或周围。(6) 前房积脓判断角膜感染深度的一个重要指标，有前房积脓时 说明感染已达角膜基质层，有的甚至是部分菌丝已穿透后弹力层。前 房的脓液在角膜穿孔前，只有15%30%脓中有菌丝，大部分为反应性 积脓。当出现角膜穿孔，前房脓液中高达90%有真菌菌丝存在。早期积 脓呈白色，发展至严重阶段时，则呈淡黄色，质地粘稠不易移动，彳艮 难分清溃疡、脓肿或积脓，脓液内常含真菌。角膜后沉降物常为棕灰 色粉沫状、颗粒状或淡黄色浆糊状。根据对不同感染真菌性动物模型的研究，不同感染真菌在角膜的 感染方式不同，也存在不同的临床表现，如白色念珠菌性角膜炎早期 显示浅层角膜病变，轻度隆起，病情发展缓慢，病变区呈灰白色，可 见伪足和卫星灶，病变周围有明显的细胞浸润。镰刀菌性角膜炎显示 毛玻璃样增厚，呈现表面隆起的干燥的灰白色病灶，病灶周围浸润不 明显。曲霉菌性角膜炎时角膜病灶显示徽章样改变，周边病变浓密而 中央稍淡，病情发展迅速，3天时即出现前房积脓。诊断1. 病史角膜常伴有植物性、泥土等外伤史，眼部及全身长期应用 糖皮质激素及广谱抗生素史。2. 典型的临床表现，主要是眼部的典型体征。3. 根据实验室检查及组织病理学检查结果可助于诊断。【饮食保健】【护理】【治疗】眼角膜外伤及药物的滥用是真菌性角膜炎发病的主要相关因素;避 免眼角膜外伤，禁止滥用抗生素及皮质类固醇等激素类药物，对于长 期局部需要应用激素的患者应做好监测，是预防本病的关键.。【检查】诊断比较困难，必须与细菌性角膜溃疡进行鉴别。有农业性眼外 伤史，典型的临床表现，是诊断的主要依据。再者，疑为真菌感染时， 应作角膜病变处刮片。将取下的坏死组织放于玻片上，滴5%氢氧化钾 一滴，覆盖破片，立即镜检，寻找真菌菌丝。有条件时应进行真菌培 养。1. 刮片检查(1) 取材：表面麻醉(最好应用0.5%丙氧苯卡因，因该药较其他表 面麻醉剂的抑菌作用轻)后，用圆刃刀片从病灶深部或边缘刮取组织。(2) 染色法：常用的方法有革兰染色法、Giemsa染色法及KOH湿片 法，有时也可采用特殊真菌染色法(Gomori mefhenamine)，其染色的 阳性率分别为55%、66%、33%及85%。革兰染色最为简单，真菌呈革兰 阳性(深紫色)，其他组织为阴性(红色)。KOH湿片法是利用KOH溶解刮 片中的非真菌杂质而显示菌丝，有报道同时加入亮绿、甲绿或墨水染 色(10%氢氧化钾和墨汁以9：1的比率混合而成的混合液)能增加对比度， 光镜下可见真菌细胞壁有墨水或绿色小颗粒附着，而胶原纤维及炎性 细胞则未着染，对比强烈，容易识别。缺点为易出现假阳性或假阴性。 最近有人采用caleofluor-white染色(CFW染色)，此染色剂能与真菌细 胞壁的壳多糖和纤维素紧密结合，在荧光显微镜下真菌显示强烈的深 绿色。2. 真菌培养刮片检查简单而迅速，但只能确定是真菌，而不能鉴 别真菌菌种及进行药敏试验，因此，还必须进行真菌培养。常用的培 养方法及培养温度如下。(1) 血琼脂(blood agar)，25C 及37C下培养。(2) sabouraud葡萄糖琼脂，25C及37C下培养。(3) 马铃薯葡萄糖琼脂，25C及37C下培养。多数酵母菌易在血琼脂中生长，丝状菌易在sabouraud琼脂和马铃 薯葡萄糖琼脂生长(注意镰刀菌在37C时，23天即可生长，而其他真 菌在37C时，则需要1周以上时间才能生长)。3. 聚合酶链反应技术(polymerase chain reaction， PCR)国外已 有将临床分离出的真菌进行体外培养，并应用PCR技术进行分型诊断， 认为PCR技术对于角膜真菌的快速诊断有良好的应用前景，但需要解决 假阳性结果的问题。4. 应用几丁质鉴别真菌Lamps(1995)指出几丁质是在真菌和节肢 动物中含有的多糖结构，而在哺乳动物中缺乏。真菌细胞壁的几丁质 成分随着菌种的不同而不同，因此具有很高的特异性，不同荧光标记 的凝集素可以与不同几丁质特异性结合，发出特异荧光，以快速诊断 并鉴别菌种。国外目前认为此技术为快速特异的真菌诊断手段，国内 尚未见报道。5. 角膜活检当刮片和培养均为阴性结果，临床仍然怀疑真菌感染 时除应反复多次进行检查外，还应做角膜活检。用尖刀片切取病灶组 织，或用穿透性角膜移植术钻取的病灶组织，石蜡包埋固定后作病理 切片，然后染色镜检。光镜检查的染色法有：PAS染色，HE(苏木精-伊 红)染色及抗酸染色等;荧光显微镜检查有吖啶橙(acridine orange)染 色及CFW染色。组织学上所见：(1)“菌丝苔被”是由大量中性粒细胞浸润、角膜基质层的凝固性 坏死及胶原纤维肿胀所构成，很少见到完整的真菌。(2 )菌丝苔被病灶周围有大量菌丝，菌丝沿角膜板层平行蔓延，也 可垂直穿通角膜小板向前向后生长，并穿过后弹力膜到达前房或后房 引起炎症反应。(3) “羽毛状边缘”是圆形细胞及浆细胞浸润，并非是真菌的菌丝。6. 共焦显微镜(confocal microscope)共焦显微镜是20世纪90年 代中期新兴的一种活体非创伤性的角膜疾病检查方法，可以从细胞水 平观察角膜的不同层次结构。已应用于HSK和棘阿米巴角膜炎的诊断。 Winchester(1997)应用共焦显微镜观察曲霉菌性角膜炎，角膜中可见 高清晰度的菌丝直径6颇，长6040。在时间、敏感性、安全性方面， 共焦显微镜都明显优于以往任何一种诊断方法。【鉴别】重症的FK,特别是镰刀菌性角膜炎，由于发病急骤，常合并有前 房积脓及角膜穿孔，经常被误诊为铜绿假单胞菌性角膜溃疡，主要鉴 别是前者具有典型的菌丝苔被病灶，后者溃疡呈淡绿色，表面湿润而 有光泽(由黏性坏死组织及分泌物构成)，边缘光滑，与正常角膜之间 有浸润水肿区。此外，本病与单纯疱疹病毒引起的坏死性角膜炎(necr otic keratitis)和棘阿米巴性角膜炎晚期盘状基质脓肿的临床表现非 常酷似，可以通过病史及实验室诊断加以鉴别。通常还需要和细菌性角膜炎、病毒性角膜炎鉴别。【并发症】一般进行手术后会出现并发症，如细菌性角膜溃疡、前房出血、 感染复发等。眼内炎、青光眼以至眼球萎缩。