鼻咽癌的中医药治疗研究.ppt

鼻咽癌的中医药治疗研究 一、概述 鼻咽癌是我国较常见的恶性肿瘤之一 。据估计，全世界鼻咽癌病例中 80发生 于我国，在我国，其发病率以南方较高， 如广东、广西、福建、湖南、江西等省， 特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和 广州地区更高。鼻咽癌的发病率由南到北 逐渐降低 。 发病年龄 ： 从 30岁开始迅速上升， 50一 59岁组达最高蜂，男女性之比为 2.5 4： 1，男性约为女性的 2 3倍 。 鼻咽癌的死亡率占全部恶性肿 瘤死亡率的 2.81，居第 8位，其中 男性为 3.11，占第 7位，女性为 2.34，占第 9位。年平均死亡率在 广东省恶性肿瘤死亡中居第 3位 1。 中山医科大学肿瘤医院 1964 1995 年间，经统计共诊治 273904例恶性 肿瘤，其中鼻咽癌 85492例，占所有 癌症的 31.2。 二、文献综述 失荣 ：明 陈实功 外科正宗 说：“失荣 者， ，其患多生肩之上，初起微肿 ，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推 之不移，按之不动，半载一年，方生阴 痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑， 渗流血水，或肿泛如莲，秽气熏蒸，尽 夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越 坚，犯此俱为不治。” 控脑砂 ： 医宗金鉴 说：“鼻窍中时 流色黄浊涕。宜奇授藿香丸服之。若久 而不愈，鼻中淋沥腥秽血水，头眩虚晕 而痛者。必系虫蚀脑也，即名控脑砂。 ”控脑砂，又名“鼻渊”、“脑漏”、 “脑崩”。此症除鼻窦炎外，其中可能 包括一部分鼻咽癌或鼻窦癌的表现。 三、病因病机 1、热毒犯肺 2、肝胆火热上犯 3、痰湿内阻 4、正气虚弱 正气亏虚痰热内阻为鼻咽癌的主 要病理，其发病与肺、肝、胆功能失 调密切相关。 四、现代病因与病理 （一）病因 1、 EB病毒感染 2、环境因素 3、遗传因素 （二）病理 1、大体分型 ：（ 1）结节型 （ 2）菜花型 （ 3）溃疡型 （ 4）粘膜下浸润型 2、组织学分型： （ 1）鳞癌 （ 2）非角化型癌：腺癌、囊腺癌、粘液表 皮样癌、恶性混合癌 等。 （ 3）未分化性癌 五、鼻咽癌的诊疗常识 （ 一 ） 临床表现： 鼻咽癌的常见症状有：涕血或鼻衄 、鼻塞、耳鸣、听力减退及头痛等。由 于鼻咽癌中 95属于低分化和末分化的 组织类型，故恶性度高，发展较快，往 往在短期内直接侵犯颅内或出现颈部转 移，甚至远处转移。部分病例可先发生 颅神经症状或颈淋巴结转移以后才出现 原发症状。 l、鼻衄或血涕 (占 73.3 ) 2、鼻塞 (占 48 ) 3、头痛 (占 68.8%) 4、耳鸣 (占 62%)、耳聋 (占 49 ) 5、颈部肿块 6、颅神经压迫症状 （二）诊断方法 1、鼻咽镜检查 2、活体组织检查 3、鼻咽部脱落细胞学检查 4、 E B病毒血清学检测 5、 X线检查 X线平片 X线钡胶浆造影 6、 CT检查 六、治疗 （ 一 ） 辨证分型与主要治法方药 目前对本病的具体分型仍未完全统 一。有的按鼻咽癌的病因病机分。如周 氏 3分为肺热痰凝、气郁痰结、火毒血瘀 、气阴两虚型。施氏 4认为本病大致由两 类病因所致，一类为肺热痰火，肝胆火 毒所致；另一类为阴津亏损、脏腑失养 所致。故主张分为邪毒肺热、痰毒凝结 、气滞血瘀、肺胃阴虚型。 邵氏 5则分成肝郁火旺、痰浊 内蕴、痰热壅肺、气滞血瘀、气血 两亏型。有的学者则根据放疗前后 的症状进行分型。 未放疗者，李氏 1分为肺热型 、气郁型、血热型。 郁氏 6分为肺热型、气郁型、 毒热型 。 邱氏 7则根据晚期鼻咽癌的 临床症状分为痰浊结聚、气血凝 结、火毒困结 3型，运用自拟经 验方治疗，结果初发组存活期平 均 32个月，复发组从复发至死亡 时间平均 20.8个月，提示中医药 治疗晚期鼻咽癌有其独特的疗效 及优越性。 放疗后，王氏 8分肺胃阴虚、 阴血亏损、脾胃失调型； 陈氏 9、吴氏 10则简分为胃阴 枯涸、脾阳虚两型； 郑氏 11按放疗后出现的症状分 为津液耗损、脾虚及瘀毒邪盛型。 徐氏 12分为肺热型、痰凝型、 瘀血阻络型、血瘀痰凝型。 综上所述，鼻咽癌的临床分型繁多，我 们科根据多年的临床实践认为鼻咽癌临床上 往往表现为全身属虚，局部属实，虚实夹杂 的证候，如常见症状鼻塞多为肺热内阻或肺 气不宣；涕血、鼻衄为肺火伤络，迫血离经 ；耳鸣耳聋属实者为肝胆郁火，属虚者为肺 虚阴亏；气逆或火毒上扰清阳则见头痛；颈 部肿块为痰瘀搏结。临证时须抓住其主要病 机，分清标本虚实，灵活运用清热解毒，除 痰散结、通络祛瘀、益气养阴等治法，然“ 扶正祛邪”为本病之治疗大法，应根据病情 的不同时期而有所侧重运用 。 1、肺热痰凝型 主证：鼻塞或微咳 ， 鼻涕带血 ， 时有鼻衄 ， 口苦 ， 咽干 ， 头痛 ， 舌质红 ， 舌苔薄黄 ， 脉滑数或弦数 。 治法：清热宣肺 ， 除痰散结 。 方药：清气化痰丸加减。 2、气郁痰瘀型 主证：鼻塞 、 鼻衄 、 耳聋耳鸣 ， 胸 肋胀闷 ， 头重胀痛 ， 颈项肿 块 ， 舌质暗红 ， 苔厚腻 ， 脉 滑或弦数 。 治法：理气解郁 ， 化痰消积 。 方药：消瘰丸加减。 3、火毒内阻型 主证：鼻塞鼻衄 、 鼻涕黄稠臭秽 ， 头痛较剧或偏头痛 ， 复视舌 歪 ， 或口眼歪斜 ， 口干口苦 ， 心烦失眠 ， 大便秘结 ， 溺黄 ， 舌质红苔黄或黄腻 ， 脉弦数 。 治法：泻火解毒 ， 通络止通 。 方药：龙胆泻肝汤加减。 4、气阴两虚型 主证：头晕头痛 ， 唇焦咽干 ， 形体消 瘦 ， 短气乏力 ， 心悸纳呆 ， 手 足麻痹 ， 颈项肿块 ， 舌质嫩红 或绛红 ， 或中有裂纹 ， 苔少或 无苔 ， 脉细数 。 治法：益气养阴 ， 清热生津 。 方药：生脉散合增液汤加味。 鼻咽癌后期如出现口眼歪斜， 面部麻木，瞠目不转，复视、舌蹇 等，可在辨证的基础上加入牵正散 ；如吞咽困难、食入反呛；可选加 旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂、砂 仁等。如久病出现阴损及阳或阴阳 俱虚时，则应根据其亏损的情况， 选用八珍汤、十全大补汤，左归饮 、右归饮等加减化裁。 对鼻咽癌颈淋巴结转移的治疗 ，应以内消为主，使用外敷药物时 ，切忌穿溃。有人将鼻癌癌当作瘰 疬，用中药外敷吸出或打穿，结果 不但延误治疗，而且还增加痛苦。 严重者可致时流腥臭血水，疮口翻 花，或促进远处转移，临床应引起 注意。 （二）辨病治疗常用方药 1、古方介绍 (1)和荣散坚丸 ( 外科正宗 ) (2)和荣散坚丸 ( 医宗金鉴 ) (3)阿魏化坚膏 ( 医宗金鉴 ) (4)紫元丹 ( 外科证治全书 ) (5)小金丹 ( 外科全生集 ) 2、 近代验方： （ 1） 桃红活血汤 处方组成 黄芪 15克 、 赤芍 10克 、 当归 l0克 、 川 芎 10克 、 桃仁 10克 、 红花 l0克 、 鸡内金 12克 、 葛根 10克 、 陈皮 9克 、 丹参 15克 ， 水煎服 。 功效 益气补血 ， 活血化瘀 。 临床疗效 本方结合放疗治疗 92例鼻咽癌，与单 纯放射治疗的 105例鼻咽癌作对照进行疗效观察 。治后， 1年生存率本方结合放疗组为 91.3， 单纯放疗组为 80； 3年生存率本方结合放疗组 为 67.4，单纯放疗组为 33.3； 5年生存率本 方结合放疗组为 52.5，单纯放疗组为 24 。 （ 2） 双草汤 处方组成 人参 3克 、 金银花 30克 、 白花 蛇舌草 30克 、 夏枯草 20克 ， 水煎服 。 功效 清热解毒 ， 益气生津 。 临床疗效 本方治疗经病理学证实的鼻咽 癌放疗后患者者 30例，与单纯放疗 30例 作对照。结果，治疗组 5年生存率为 70 ，对照组为 36.7。 （ 3） 白山桃花汤 处方组成 赤芍 5克 、 川芎 5克 、 桃仁 5克 、 当归 5克 、 莪术 5克 、 白芷 5克 、 蚤休 10 克 、 山豆根 10克 、 生姜 3片 、 大枣 5枚 ， 水煎服 。 功效 活血化瘀 ， 解毒消肿 。 临床疗效 本方结合放射疗法治疗鼻咽癌 3l例 ， 并与单纯放疗组 26例对照 ， 治后 ， 3年生存率中药结合放疗组为 48.4 ， 放疗组为 41.9 ； 5年生存率中药结合放 疗组为 42.3 ， 单纯放疗组为 30.8 。 （ 4） 三参二冬汤 处方组成 麦冬 12克 、 天冬 12克 、 沙参 10克 、 元参 9克 、 生地 10克 、 白茅根 12克 、 玉竹 9克 、 银花 9克 、 白花蛇舌草 30克 、 白毛藤 30克 、 党参 12克 、 茯苓 10克 、 白术 l0克 、 甘草 3克 、 丹参 12克 ， 水煎服 。 功效 益气养阴 、 清热解毒 。 临床疗效 本方结合放疗治疗鼻咽癌 150例 ， 结 果 3年生存率为 72 ， 5年生存率为 58 ， 10 年生存率为 30.8 。 （ 5） 苍天山海汤 处方组成 苍耳子 15克 、 山豆根 12克 、 石 上柏 30克 、 半枝莲 30克 、 夏枯草 12克 、 天葵子 30克 、 昆布 15克 、 海带 15克 、 水 煎服 。 另醋制硇砂 1520克 ， 加入蒸馏水 至 200毫升 ， 制成溶液 ， 滴鼻 。 功效 清热解毒 ， 化痰软坚 。 临床疗效 本方治疗鼻咽癌 、 鼻腔癌 38例 ( 其中 32例曾用放疗或其他疗法治疗后末 完全控制 )， 经 13 30月治疗 ， 临床治愈 4例 ， 显效 6例 ， 好转 19例；无效 9例 。 （ 6） 双龙消瘤方 处方组成 柴胡 4.5克 、 龙胆草 6克 、 炙 鳖甲 24克 、 地骨皮 18克 、 地龙 6克 、 土贝母 12克 、 海藻 12克 、 昆布 12克 、 凤尾草 12克 、 败酱草 12克 ， 水煎 服 。 消瘤丸 (全蝎 、 蜂房 、 龙衣各等 分 ， 研末水泛为丸 )9克吞 。 功效 清泻肝火 ， 化痰消肿 。 临床疗效 本方治疗 1例鼻衄 4年，面黄目赤， 左眼下肿块逐渐增大，鼻左侧有 l0 8 6厘 米大小肿块，遮挡左眼，影响视力，局部切 片病理证实为鼻左侧末分化癌。 X线检查： 左筛窦及眼眶下缘均有骨质破坏，上颌窦亦 显模糊。服本方 7周肿块逐渐缩小， 4个半月 后已缩小到 2 1.5 1.5厘米大小，获得显 效，再过 2个月肿块又渐增大至 4 3 2.5厘 米，乃加放射治疗后肿块消失，随访 13年情 况很好。 3、 中成药及单方 （ 1）鼻咽灵 （ 2）黄蚁丹 （ 3）六神丸 （ 4）喉症散 （ 5）鼻咽癌滴鼻剂 （ 6）硇砂散 （ 7）人参或西洋参 （ 8）华蟾素注射液 （ 9）爱迪注射液 （二）实验研究 近年来我国学者通过实验研究 ， 证 实中药具有杀伤癌细胞的作用 。 为临床 治疗鼻咽癌提供了理论依据 。 田氏报道 13：黄连单味药及其与不同化学药物联 用时均对鼻咽癌上皮细胞 HNE3核糖核酸 （ rDNA） 活性有强烈抑制作用 ， 且明显 优于抗癌化学药物；进一步研究证实不 同组方均有强烈的 rDNA活性抑制效应 ， 且可减轻黄连的毒副作用 14。 唐氏 15通过对黄连及其复方 杀伤鼻咽癌细胞形态学的观察，发 现单味黄连对鼻咽癌细胞主要表现 为细胞毒作用，去黄连复方主要表 现细胞衰老，含黄连复方则表现部 分细胞毒和部分细胞衰老作用，三 种不同组方均对 HNE1有杀伤作用 ，提示中药配伍对临床疗效有重要 影响。 田氏 16还研究了黄连及其复 方对鼻咽癌荷瘤裸鼠的治疗作用 ，结果证明：接种瘤细胞后，中 药组成瘤时间明显慢于对照组， 移植瘤体积及瘤重显著低于对照 组，其中单味黄连抑瘤率达 86.3%，且其杀伤 HNE1细胞具 浓度依赖性及细胞毒作用特点。 大量资料表明：恶性肿瘤， 尤其是中、晚期患者，细胞免疫 指标多有一定抑制。动物实验还 证明，扶正中药（为黄芪、灵芝 、女贞子等），对提高机体的免 疫功能有肯定的作用，并能保护 因放射引起的免疫抑制。 曾氏 17报道了复方云苓糖肽 对裸鼠人鼻咽癌抗癌作用的研究 ，证明复方云苓糖肽对裸鼠人鼻 咽癌有明显的抑制作用，其抑制 率为 77.2%且使血浆中 cAMP水 平明显升高，提示其抗癌机制可 能通过环核苷酸而发挥作用。 （ 三）中西医结合治疗新进展 1、 中药增加放疗敏感性 目前用于鼻咽癌放疗增敏的中草 药主要为活血化瘀类中药。曹氏 18通 过实验证实：复方丹参、地龙、野木 瓜对体外培养的人鼻癌细胞有放射增 敏作用，增敏率达 27.154.3%，与对 照组有显著性差异（ p0.01）。 吴氏 19 20报道了毛冬青作为鼻 咽癌放疗增敏剂的动物实验和临床 观察结果。在动物实验中，毛冬青 组抑瘤率为 -3.7%，放疗组为 71.8% ，两组相加为 68.1%；而毛冬青加放 射组的抑瘤率达 78.8%，大于前者两 组相加作用，增敏效应 E/O比值达 1.4，显示毛冬青有一定的放射增敏 作用， 在临床上用毛冬青对 102例鼻咽癌患 者进行对照试验，结果为毛冬青加 放射组在治疗后 2个月 3个月内鼻咽 肿瘤肉眼和 CT的全消率分别为 100%和 57.1%，均明显高于放射组 的 71.2%和 29.5%；颈部淋巴结消失 时的平均放射剂量也明显低于放射 组，增敏比达 1.5，说明毛冬青能提 高放射对鼻咽癌原发灶及颈部淋巴 结的近期灭癌效应。 廖氏 23拟用通窍活血汤随证加 减，从放疗开始，每日服一剂，至 放疗结束停服中药，结果表明，当 照射剂量大于 4445GY后中药组的 鼻咽部肿块消退率明显优于单纯的 放疗组，提示中药能增加肿瘤组织 对放疗的敏感性。 活血化瘀中药增敏机制， 目前认为与其降低血液粘滞度， 扩张周围血管，改善瘤床血供， 提高肿瘤局部氧含量，增进瘤细 胞对放射线的敏感性有关。 2、中药预防放疗毒副反应及远期后遗症 凌氏 24报道：四生汤即生黄芪、 生地、生白术、生苡仁在改善鼻咽癌放 疗后口干、乏力、纳呆等方面，有效率 分别达 97.2%、 100%、 93.1%，且四生 汤能增强患者 NK细胞活性及巨噬细胞 吞噬率。 郭氏 25通过临床辨证对肺阴亏 耗型，用沙参麦门冬汤加减；气血 亏虚型以升白饮加减；胃阴亏虚型 用一贯煎合增液承气汤加减治疗 30例鼻咽癌放疗患者，主要观察 白细胞下降、纳呆、咽喉肿痛溃疡 等指标，结果痊愈 20例，好转 6例 ，无效 4例。 张氏等 27分为阴津亏耗型、 脾虚痰湿型、热毒瘀毒型、气阴两 虚型，分别采用抗鼻咽癌 IIV号中 药方加减配合放射治疗 144例，对 照观察了急性放疗反应及远期后遗 症、生存质量、 3年、 5年生存率 ，结果均优于单纯放疗组（ p0.05），提示放疗配合中药治 疗具有积极意义。 3、 中药提高机体免疫功能 、 延长生存期 鼻咽癌患者经放疗后其免疫功能低 下，影响疗效及生存期。中山医学院附属 肿瘤医院 1，以养阴生津和健脾益气为主 ，配合放射治疗鼻咽癌 110例， 5年生存率 达 68.18%，与单纯放射治疗的 5年生存率 37.9%49.55%对比疗效显著提高。 李氏 29拟益气养阴汤（太子参 30克 ，花粉 20克，玄参、麦冬、生地、女贞 子各 15克，石斛 10克），随证加减，放 疗开始服药，治疗前后各查一次细胞免 疫和体液免疫指标，经与健康人组对照 表明，中药能维持鼻咽癌患者放疗过程 中白细胞的活性，有助于患者近期疗效 ，且提示长期服用提高细胞免疫功能的 中药，有可能提高患者的 5年生存率。 孙氏 30用 60Co照射 S 180小鼠，观察 扶正增效方（生黄芪、鸡血藤、枸杞子 、女贞子、太子参、炒白术、天冬、红 花等）对小鼠白细胞、脾重、骨髓有核 细胞数及腹腔巨噬细胞吞噬功能的影响 ，证明此方能提高动物的造血功能和免 疫功能，用以配合放射治疗肿瘤具有一 定意义。 陈氏 31观察了天黄汤（天冬、天 花粉、黄芪、石上柏、苡仁、茯苓、威 灵仙、补骨脂、地鳖虫）对 36例鼻咽癌 放疗患者免疫功能的影响，随机分为两 组，各 18例，结果天黄组 IgG、 IgA水平 下降，淋巴细胞百分数、 ANAE阳性率 、 NK细胞活性均升高，与单放组比较 ， p0.05。 中医及中西医结合诊治鼻 咽癌有着广阔的发展前景。但鼻 咽癌作为恶性肿瘤，放疗近期疗 效为 49.5%1，仍不能令人满意 ，且局部复发和远处转移仍成为 病人致死的主要原因，今后如何 加强中西医结合治疗，提高治愈 率，改善患者生存质量，对于医 者确实任重而道远。 案例 张 XX，男， 53岁，住院号 151275。 主诉：鼻咽癌放疗后 6年，肝内转移癌射 频治疗 3月余。 患者 96年外院诊为鼻咽癌（低分化鳞癌） ，在中山医肿瘤医院行放疗，未行化疗。 2002 年 6月腹 CT示：肝转移瘤，肝门区胰头周围淋 巴结肿大，肝内肿物穿刺活检提示：低分化鳞 癌，即在外院行射频治疗。 8月 27日在我科住 院予中药抗癌治疗，在 9月 10日曾出现全身皮 肤、巩膜黄疸，腹痛明显，肝功能检查：总胆 红素（ TB） 160umol/L，直接胆红素（ DB） 124umol/L，间接胆红素（ IB） 136umol/L，肝 功能中度损害， 先后于 9月 23日、 10月 14日行化疗，方案 ： 健择 1.6g ivdrip d1、 8 艾恒 200mg ivdrip d2 21天为 1周期，连用 34周期。 中药治法予健脾益气，利湿退黄，配合 对症、支持治疗，经治疗后黄疸明显消退，腹 痛缓解， 2002年 11月 12日查肝功能：总胆红 素（ TB） 20umol/L，直接胆红素（ DB） 8.3umol/L，间接胆红素（ IB） 12.2umol/L， 血象、肝功能基本正常。 11月 18日行第三周 期化疗，方案同前。 现一般情况良好，仍在住院治疗中。 谢 谢！