冠心病药物治疗 介入治疗与搭桥的比较

冠心病药物治疗 介入治疗与搭桥的比较作者：马长生 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2004-12-5 9:30:12 点击：578 次 2004-12-5 9:30:12自1967年开展冠状动脉旁路移植术(CABG)和1977年创立经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)以来，经过几十年的临床实践，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、CABG和药物治疗在 冠心病的治疗中已形成“三足鼎立”之势，三者各有千秋，缺一不可。1 药物治疗与 PCI1.1急性心肌梗死溶栓治疗与PCI的比较ZWOLLE研究及其长期随访结果表明，急性心肌梗死(AMI)直接PTCA的近期和远期 疗效优于链激酶(SK)溶栓，直接PTCA能减少死亡、再梗死和再次靶血管血运重建(TVR)。 PAMI研究、GUSTO-IIb试验、PAMI-I试验等显示，直接PTCA的近期与远期(6个月2 年)疗效优于组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)溶栓。Wharton等研究表明，在无外科支持的社区 医院，直接PCI也同样安全有效。最近发表的C-PORT研究也发现，在无外科支持的医院， 直接PCI依然优于溶栓治疗。在2002年第51届ACC年会上公布的DANAMI-2试验表明， 对于伴有ST段抬高的AMI患者，在3小时以内转院行PCI的疗效也明显优于溶栓治疗。 由于PCI的得益明显大于溶栓治疗，该试验被提前终止。新近发表的Air PAMI试验也发现， 高危 AMI(年龄70 岁、前壁 AMI、Killip II/III 级、HR100bpm 或 SBPv100mmHg)患者转院 行直接PCI的疗效也优于就地溶栓治疗。目前，AMI直接PTCA的疗效已经得到充分肯定。AMI并发心源性休克(CS)药物治疗的病死率曾高达80%90%，静脉溶栓不能显著 降低其病死率，而直接PTCA可使其病死率降至50%以下。GUSTO-I试验、SMASH试验、 SHOCK试验等表明，PCI能显著改善非机械并发症引起的CS患者的预后，降低近期和远 期死亡率。SHOCK试验表明，早期血运重建的1年生存率明显高于药物治疗(47% vs 34%, p=0.025)，其中，年龄在75岁以下的患者获益最多。目前认为，AMI起病v36h或休克发 生在18h以内的所有心原性休克患者均应接受急诊血运重建治疗；若无急诊血运重建条件， 则应尽快转院。对于无临床症状、功能检查阴性的AMI恢复期患者，常规PCI缺乏益处。 但是，溶栓治疗后存在心肌缺血的患者却明确地能从血运重建治疗获益。 DANAMI 试验发 现，与药物治疗相比，血运重建能显著降低1年的MACE(死亡、再梗与不稳定性心绞痛) 发生率(29.5% vs 15.4%)，而且其得益至少持续3年。目前认为，对于存在心肌缺血、再发 心绞痛、心力衰竭或心电与机械并发症的AMI恢复期患者，尤其提倡常规造影与血运重建 治疗。1.2稳定性心绞痛药物治疗与PCI的比较有关稳定性冠心病的临床试验大多选择1支或2支病变患者，目前还缺乏设计严谨的 大规模试验结果。ACME试验、ACME-2试验、MASS II试验、RITA-2试验和AVERT研究 等表明，PTCA改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，但PTCA并不能降低 MI与死亡的发生率，而且PCI的再次血运重建率还高于药物治疗。AVERT研究是迄今唯一比较PCI(其中30%的病变使用支架)与强化调脂治疗的临床 试验。 341 名 1 支或 2 支病变稳定性冠心病患者(平均狭窄程度 80)随机分为强化调脂组 (atorvastatin 80mg/d)与PCI组。PCI组中也有75%的病人也接受了调脂治疗，但剂量较小。 18个月后，PCI组病人的心绞痛分级明显改善。令人吃惊的是，atorvastatin组的缺血事件反 而更低(13% vs 21%, p=0.048),再次出现缺血事件相隔的时间也更长(p=0.03)。以上结果表 明，使用他汀类药物强化调脂治疗能减少1支或2支病变稳定CAD患者的缺血事件，推迟 或减少血运重建。强化调脂组6月内的缺血事件明显降低，可能与其稳定斑块的作用有关。 然而，AVERT研究样本量较小，用药资料记录不完整，PTCA病人多数还经过挑选；另外, 由于对再狭窄的担心， PTCA 病人对胸痛再发也较为敏感。所以，必须谨慎地解释 AVERT 研究的结果。上述所有试验的共同缺陷是：未能体现最佳药物治疗，尤其是未包括至关重要的调脂 治疗(AVERT试验除外)；也未反映出当今介入治疗的新进展(如支架、血小板GP IIb/IIIa抑 制剂，clopidogrel等)；样本含量较小；随访时间不够长等。正在进行中的COURAGE试验 旨在克服以上试验的缺陷，重新评价最佳药物治疗(包括阿司匹林、B受体阻滞剂、他汀类 药物和ACEI等)与PCI(包括支架术)的疗效差异。该试验计划入选3260名病变适合做PCI 的活动性心肌缺血患者，平均随访4.5年。由于该试验能反映出支架术和药物治疗的进展， 而且所选择的病人为活动性心肌缺血患者，其结果将更能指导临床实践。1.3不稳定性心绞痛与无ST段抬高心肌梗死的治疗策略近年来，PCI在不稳定性心绞痛(UA)与无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)中的应用有增 加的趋势。根据UA/NSTEMI的治疗方向和血运重建治疗的应用情况，一般将UA/NSTEMI 的治疗策略分为早期侵入性策略(early invasive strategy)和早期保守策略(initially conservative strategy) oVANQWISH试验、TIMI IIIB 试验、MATE 试验、FRISC II 试验和 TACTICS (TIMI18) 试验等比较了两种策略的差别。尽管上述试验结果存在一定矛盾，其总体结果提示，对 UA/NSTEMI患者采取早期侵入性策略似乎更为合理。FRISC II试验表明，在平均接受了 6 天LMWH、阿司匹林、硝酸甘油和B受体阻滞剂治疗的UA/NSTEMI患者，与保守治疗相 比，侵入性治疗在第6个月时的死亡与MI发生率降低22%(12.1% vs 9.4 %, p=0.031),心绞 痛发作和再住院减少50%。早期侵入性治疗的1年随访结果也明显优于早期保守治疗(每100 人挽救1.7个生命，预防2次非致死MI，减少20次再住院)。TACTICS试验将2220名患者 随机分为早期侵入治疗组(448小时内完成心导管检查和血管重建治疗)与保守治疗组(首 先给予药物治疗稳定病情，若再发心肌缺血则行血管重建)，所有患者均接受阿司匹林、肝 素、B受体阻滞剂、tirofiban和降胆固醇治疗。结果6个月后早期侵入治疗组主要复合终点 (死亡、MI、因胸痛恶化而再住院)指标明显降低(19.4% vs 15.9%, p=0.0025),死亡与MI的 发生率明显降低(9.5% vs 7.3%, p0.05)。UA/NSTEMI患者的早期处理策略还存在一系列有待回答的问题:(1)在早期侵入性 治疗中，PCI与CABG哪个更好尚缺乏深入研究。OASIS登记与OASIS-2试验汇总分析发 现，早期CABG是住院卒中的强烈独立预测因素，而且一旦发生，死亡率较高。(2)中低危 患者是否应该采取早期侵入性治疗尚存在争议。TACTICS试验发现，只有TnT阳性的患者 与中高危患者（TIMI危险评分37分）接受早期侵入性治疗才能降低MACE发生率。FRISC II试验亚组研究也表明，侵入性治疗只能降低肌钙蛋白阳性患者的临床事件发生率。（3） GP IIb/IIIa抑制剂在早期侵入性治疗中的价值还有待于进一步阐明。在未使用GP IIb/IIIa抑制剂 的FRISC II试验中，早期侵入性治疗的30日MI增加，而使用了 tirofiban的TACTICS试验 结果则相反。上述结果提示早期使用GP IIb/IIIa抑制剂可能具有保护作用，早期侵入性治疗 可能需要同时使用GP IIb/IIIa抑制剂。目前，更大规模的临床试验RITA-3正在进行之中。中低危UA/NSTEMI患者能否从早 期侵入性策略受益还有待于正在进行中的AVOID-PTCA试验证实。2 药物治疗与 CABG在7080年代，大批小规模随机试验比较了常规CABG（CCABG）与药物治疗的疗效。 Yusuf等以VACS试验、ECSS试验和CASS试验等试验为基础，共选择了 19721986年间 的 7个随机试验进行荟萃分析，共入选了 2649名病人（97为男性， 82年龄60岁）。结果 表明，CABG组的5年、7年、10年死亡率明显低于药物治疗组（相对危险度分别降低39%、 32和 17），高危患者（心肌缺血严重、多支病变、左主干病变、 LAD 近端受累或左心室 功能不全）接受CABG得益最多。尽管这些早期对照研究没有反映出当代搭桥技术和药物治 疗的进展，其总体结论仍然有参考价值。在直接比较药物治疗、PCI（平均扩张2支血管, 70%的病人植入支架）和CABG（平均移植3.1支血管）的MASS II试验中，三组1年随访 的生存率相当，但CABG组的MACE（UA, MI与心脏性猝死）发生率最低。CABG组和药物 治疗组的非致死性MI均明显低于PCI组（70%植入支架）（p=0.0015）, CABG组的心绞痛复发 率明显低于药物与PCI组（p=0.00002）。CABG仅在心绞痛复发方面优于药物治疗。ACIP试验共入选558名有三1支主要血管或分支狭窄程度三50%的患者，随机分入 AGM （根据心绞痛症状指导药物治疗）组、 IGM （根据缺血证据指导药物治疗）组和血运重建 （PTCA或CABG）组。随访1年后，动态心电监测三组心肌缺血完全控制的比率分别为31%、 36%和57%，血运重建组明显高于另外两组（pv0.001）。随访2年后，血运重建组各项预后 指标均优于两外两组。亚组分析表明，血运重建得益最多的是LAD近端狭窄以及3支病变 患者。ACIP试验是少有的显示血运重建治疗能减少死亡和非致死性MI的临床试验。但是, 该试验所入选的患者相对低危，同时也存在发现主要临床后果差异的力度不足、药物治疗不 充分以及未使用积极调脂治疗等缺点。CASS试验将LAD近端（第一间隔支近端）以及回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度 三70%的病变定义为左主干等同病变。该试验选择912名左主干等同病变患者并进行长期随 访。结果表明，与药物治疗相比， CABG 能明显延长多数临床亚组（不同年龄、性别、心绞 痛等级等）患者的生存期。但是，对于LV收缩功能正常（或LVEF三50%）的患者，尤其是伴 有严重（三70%）右冠状动脉狭窄的患者，CABG并不能延长其生存期。总之，与药物治疗 相比，CAGB可望明显改善心绞痛症状，降低心绞痛复发率。有限的试验结果表明,与药物 治疗相比，CABG可能改善某些亚组病人的预后。病变比较严重或弥漫的高危患者，如左主 干（LM）近端狭窄、左主干等同病变和3支病变的患者接受CABG的得益可能更多。3 CABG 与 PCI1 非糖尿病患者常规 CABG 与 PTCA 的比较70 年代开始开展 PTCA 以来， PTCA与 CABG 的长期预后差别问题一直悬而未决。一项包括 9 个随机试验的荟萃分析表明， CABG与PTCA（无支架）病人的住院死亡率和第1年死亡率无差别。项研究比较了 1支病变患者CABG与PTCA的疗效，两者死亡率虽无差异，但PTCA组TVR率明显高于CABG 组。目前，还没有一个研究能证实1支病变患者或慢性心绞痛患者血运重建治疗能改善预后。 Espinola-Klein等将德国两个中心的1支病变PCI患者10年随访结果与CASS试验的10年 随访结果进行了比较，结果PCI、CABG和药物治疗三组生存率无差别。多支病变是目前 研究的热点。在比较CABG和PCI的有关研究中，绝大多数都选择了多支病变。除了有大 量随机试验（GABI、BARI、EAST、ARTS、ERACI-II、SoS、AWESOME、MASS、MASS-II 等）外，部分非随机调查性研究（Greenbaun等、Duke大学研究、纽约州登记研究、LDCMC 登记研究、Van Domberg等20年随访研究）也分析了多支病变患者CABG与PCI的疗效差别。 在上述试验中， ARTS、 ERACI-II、 SoS 试验还使用了支架。总体结果表明，对于1 支病变 患者，尽管CABG的再次TVR率低于PCI，但CABG也并不能改善预后；有关多支病变的 研究结果表明：多支病变非DM患者CABG的远期生存率与PCI基本相当。PTCA术 后78年（尤为第1年）内的TVR率明显高于CABG,但78年后，CABG的TVR率反而 高于PTCA。使用IMA搭桥的患者长期（12年）随访期间的TVR率最低；ABG术后的临 床事件或心绞痛发生率基本与PCI相当；将GP IIb/IIIa抑制剂应用于PCI（包括支架）有可 能提高疗效，改善预后。3.2糖尿病患者常规CABG与PTCA的比较糖尿病（DM）患者的冠状动脉病变多为弥漫性，而且远端病变多见，完全血运重建较为困难， 危险性也较高。尽管有报道DM患者PTCA的即刻造影成功率（85%96%）和支架植入的成 功率（92%100%）与非DM患者接近，但也有报道DM患者PTCA后的再狭窄发生率极高， 有的甚至咼达63%。目前，有关DM患者血运重建的研究多为非独立设计（多为亚组分析） 或非随机试验性研究（NHLBI登记、BARI试验与登记、CASS试验、EAST试验、CABRI 试验、RITA-1试验、ARTS试验等），总体结论如下：接受降糖治疗（尤为接受胰岛素治疗） 的多支病变DM患者，CABG的远期生存率高于PCI（包括支架），再次血运重建率显著低于 PCI；DM患者采用IMA搭桥的远期生存率高于大隐静脉桥搭桥或PCI；DM患者接受 PCI治疗的远期生存率明显低于非DM患者。DM患者支架植入能否提高疗效和安全性目 前尚缺乏大样本前瞻性对照研究资料。Elezi观察发现，与非DM相比，DM患者支架植入 后亚急性支架内血栓的发生率有增加的趋势。Abizaid也在胰岛素依赖性DM患者观察到类 似结果。局部放疗和基因治疗有望提高疗效或降低再狭窄发生率。 总之， DM 的血运重建 治疗还存在许多不确定因素，必须有待于更大规模的临床试验继续评价。 NHLBI 动态登记 将有助于提供更多有关DM患者的信息。BARI -2D研究将反映出当代药物治疗和血运重 建治疗的新发展，并评价DM患者药物治疗与血运重建治疗的差别。3.微创CABG与PCI的比较广义的微创CABG主要包括：窗式入路（Port-access）冠状动脉旁路移植术（PACA、非体外循 环下（Off-pump）冠状动脉旁路移植术（OPCA、微创冠状动脉旁路移植术（MIDCA、机械手和 胸腔镜辅助的CABG （RAVE-CABG）等。狭义的微创型CABG主是指MIDCAB。初步研究 表明，与CCABG相比，PACAB术后体力与功能恢复更快。但PACAB操作比较费时，技 术难度较大，而且部分病人合并有周围动脉疾病，因而限制了其临床推广应用。为了进一步 评价 PACAB 的临床应用前景，PARIS 研究(Port-Access Recovery Improvement Study)将比较 PACAB与CCABG的功能恢复、治疗费用和临床效果等，其正式结果尚未揭晓。OPCAB 开展的时间还不长，目前还无法统计其远期疗效。BHACAS 1和BHACAS 2试验汇总分析 表明，与需要体外循环的 CCABG 相比， OPCAB 能降低死亡与心脏事件的发生率。 Benett 和Buffolo分别在1991年和1996年发表了大样本的OPCAB手术结果。结果表明，OPCAB 的死亡率为1%2.5%，心律失常以及肺与神经系统并发症发生率低于CCABG，7年存活 率达90%，而且费用也低于CCABG。Calafiore等报道了 460例手术，其中5.7%的患者因 术中发现冠状动脉细小、钙化或弥漫性病变或暴露不佳而改用CPB，手术死亡率为1.1%, 1年后吻合口通畅率为96.1%。Pfister对照OPCAB和CCABG发现，OPCAB的术后输血较 少，低心排血量发生率降低，老年和心功能不全的患者 OPCAB 的受益更多。 Baumgartner 等研究发现，与CCABG相比，OPCAB极大地降低了 30日死亡率，减少了神经、肾脏与呼 吸系统并发症和输血，并使住院日明显缩短。也有部分研究发现，与CCABG相比，OPCAB 并不能降低术后并发症的发生率，而且，OPCAB还有导致心绞痛复发和再次手术增多的趋 势。分析发现，这可能与多数OPCAB患者移植的血管数目不够(未完全血运重建)有关，也 可能与早期吻合口功能障碍有关，必须设计大规模随机试验予以证实。OctoPump试验拟比 较OPCAB(采用Utrecht Octopus法)与CCABG的早期和中期疗效，目前该试验还在进行中。有文献报道,MIDCAB的远期疗效明显优于PTCA，但由于大多数患者接受了 PTCA， 使MIDCAB的例数受到限制。Magovern等比较了 48例MIDCAB和55例CCABG的疗效， 结果发现， MIDCAB 的即刻并发症、输血量明显减少，辅助呼吸时间和住院日明显缩短。 大量研究评价了 PCI和MIDCAB的疗效Schuler报告了 117例随机接受PTCA和MIDCAB 治疗的孤立性LAD近段严重狭窄的病人，在治疗后2周时,PCI组发生4例急性临床事件(所 括2例相关支架内血栓的AMI)，MIDCAB组发生6例临床事件(包括1例手术相关的死亡)。 6个月内两组的心绞痛均明显改善，工作能力显著提高，但与PCI组比较，MIDCAB组的 心绞痛级别有所降低，但未达统计学意义。此项研究结果提示,PCI与MIDCAB对LAD近 段严重狭窄的患者均有显著疗效并极少发生临床事件，而MIDCAB可能对缓解心绞痛更完 全。Ebels等报告了随机接受PCI和MIDCAB治疗的孤立性LAD近段严重狭窄的100例心 绞痛病人，6个月时MIDCAB的心绞痛或需再次干预治疗大约为PCI的2倍(67% vs 32%, pv0.05), 29%的PCI病例于6个月时发生再狭窄,而接受MIDCAB的病例仅为5%(pv0.05)。 以上资料提示，对于孤立性LAD近段严重狭窄的患者，PCI和MIDCAB的早期疗效相同， 半年后MIDCAB组症状发作的减少更显著。Falk等报告了应用达芬奇系统行全内镜下计算 机辅助的CABG(TECA的初步经验。结果表明，使用该系统提取IMA并行血管吻合安全可 靠，但通过学习曲线需要累积一定例数的病例。目前，RAVE-CABG还处于起步探索阶段， 费时劳神，价格昂贵，初步观察疗效还不如CCABG,必须进一步改进技术，才有可能广为 临床接受。最近问世的吻合连接器 (anastomotic coupling devices) 、主动脉连接器 (aortic connector)和镍-钛自动缝合器(self-tying nickel-titanium suture)等新型器械将对该技术产生重 大影响，并将有助于完成更为复杂病变的CABG。总之，近20余年来，药物治疗、PCI与CABG都取得一系列重大进展。由于三者 均处在不断的发展之中，必须客观地动态的分析以上试验的结果。随着对冠心病发病机制认 识的深入以及分子技术、生物工程、材料科学等学科的迅猛发展，介入治疗以其明显的优势 必将得到更大的发展。正在发展中的涂层支架、治疗性血管再生和经皮冠状动脉旁路术等技 术都极有可能彻底改变冠心病的治疗模式。药物治疗和 CABG 也在不断取得新的成就。展 望 21 世纪，冠心病的治疗必将取得更加辉煌的成就。版权所有 首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心