电子心电监护应用专家共识(2015)解读

7电子胎心监护应用专家共识（2015）解读电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。目前电子胎心监护（EFM）已越来越广泛地应用于全国各级助产医疗机构。正确解读胎心监护图形意义：减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率预测新生儿酸中毒减少不必要的阴道助产和剖宫产术等因此，亟需统一的行业指南规范EFM的应用。中华医学会围产医学分会组织全国专家在综合国内外相关领域最新文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所（NICHD）、美国妇产科医师学会（ACOG）等提出的相关指南进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上编写了本专家共识，旨在对规范和指导全国妇产科医生对电子胎心监护（EFM）的理解和应用。一、电子胎心监护（EFM）图形的术语和定义对电子胎心监护（EFM）图形的完整的描述应包括5个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。其定义见表1。1、基线（baseline）：在10min内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分。正常胎心基线范围是110-160次/min。基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。其中：胎儿心动过速：指胎心基线160次/min，持续10min胎儿心动过缓：指胎心基线110次/min，持续10min2、基线变异（baseline variability）：指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变，是可直观定量的。其中：变异缺失：指振幅波动消失微小变异：指振幅波动5次/min正常变异：指振幅波动625次/min显著变异：指振幅波动25次/min短变异：指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一搏胎心率数值与下一搏胎心率数值之差，这种变异估测的是2次心脏收缩时间的间隔长变异： 指1min内胎心率基线肉眼可见的上下摆动的波形。此波形由振幅和频率组成。振幅是波形上下摆动的高度，以次/min表示。频率是1min内肉眼可见的波动的频数。以周期/min表示。正常波形的频率为3-5周期/min。3、加速（acceleration）：指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30s。从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min，持续时间10s，但2min妊娠32周及以后，加速在基线水平上15次/min，持续时间15s，但2min延长加速：指胎心率增加持续2min，但10min如果加速持续10min，则考虑胎心率的基线变化4、减速（deceleration）（1）早期减速（ED）：指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间30s，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢复和宫缩的起始、峰值和结束同步。（2）晚期减速（LD）：指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间30s，减速的最低点通常延迟于宫缩峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢复分别落后于宫缩的起始、峰值及结束。（3）变异减速（VD）：指突发的、显著的胎心率急速下降，开始到最低点时间30s，胎心率下降15次/min，持续时间15s，但2min。当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无规律。（4）延长减速（PD）：指明显的低于基线的胎心率下降，减速15次/min，从开始到恢复到基线持续2min，但10min；如果减速超过10min，是基线改变。（5）反复性减速：指20min观察时间内50%的宫缩均伴发减速。（6）间歇性减速：指20min观察时间内50%的宫缩均伴发减速。5、宫缩（uterine contraction）：正常宫缩：5次/10min宫缩，观察30min，取平均值宫缩过频：5次/10min宫缩，观察30min，取平均值6、正弦波形：明显可见的、平滑的、类似正弦波的图形，长变异3-5周期/min，持续20min。另外，由于正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎母输血的病例，需要特别引起重视。二、产前电子胎心监护（EFM）（一）产前电子胎心监护（EFM）的指征和频率1、低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进行电子胎心监护（EFM）。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行电子胎心监护（EFM），以便进一步评估胎儿情况。2、高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），电子胎心监护（EFM）可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，电子胎心监护（EFM）最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始电子胎心监护（EFM）的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，电子胎心监护（EFM）解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其电子胎心监护（EFM）的特点有别于足月儿。但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究。（二）无应激试验（non-stress test，NST）1.NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。2. NST的方法：孕妇取坐位或侧卧位，一般20 min。由于胎儿存在睡眠周期，NST可能需要监护40 min或更长时间。研究显示，声震刺激所诱导的胎心加速能可靠地预测胎儿正常酸碱平衡状态，减少40%的NST无反应型的出现，并且能减少达到NST反应型的监护时间，同时不会影响胎儿酸中毒的发现。3. NST的相关定义：NST分为反应型和无反应型。（1）NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min、持续时间10 s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值。在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到反应型标准即可停止，不需持续监护至满20 min。（2）NST无反应型：指超过40 min没有足够的胎心加速。研究显示，妊娠2428周，约50%的NST为无反应型；妊娠2832周，约15%的NST为无反应型。对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。4. NST图形中减速的处理：50%的NST图形中可能观察到变异减速。（1）当变异减速类型为非反复性，且减速时间30 s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。（2）对于反复性变异减速（20 min内至少3次），即使减速时间30 s，也提示胎儿存在一定危险。（3）NST图形中减速持续1 min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估。（三）宫缩应激试验（contraction stress test，CST）1. CST的原理：CST观察胎心率对宫缩的反应。CST的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。2. CST的适应证和禁忌证：当电子胎心监护（EFM）反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫内状态。CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠37周的孕妇，如电子胎心监护（EFM）出现NST无反应型，应用CST对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。值得注意的是，当NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。3. CST的方法：足够的宫缩定义为至少3次/10 min，每次持续至少40 s。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。4. CST图形结果判读：CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10 min）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10 min）或每次宫缩时间90 s时出现胎心减速。（5）不满意的CST：宫缩频率3次/10 min或出现无法解释的图形。三、产时电子胎心监护（EFM）1.产时电子胎心监护（EFM）的指征和频率：目前没有研究证据表明，产程中持续电子胎心监护（EFM）在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。产程中推荐胎心听诊频率见表 低危孕妇间断胎心率听诊的频率时期间断听诊频率第一产程 潜伏期（宫口6cm） 每30-60分钟听诊一次胎心率，并记录 活跃期（宫口6cm）每30分钟听诊一次胎心率，并记录第二产程每10分钟听诊一次胎心率，并记录对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续电子胎心监护（EFM），应根据医疗机构情况及患者病情决定。值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行电子胎心监护（EFM）。高危因素：1）可疑绒毛膜羊膜炎或败血症，孕妇体温38；2）严重高血压（160/110mmHg）；3）点滴催产素；4）明显羊水粪染；5）不明原因的阴道出血；6）出现以下的危险因素：破膜24小时、中度高血压（150-159/100-109mmHg）、产程延滞、轻微羊水粪染、分娩镇痛等2.产时电子胎心监护（EFM）的评价方法三级系统：目前国际上存在多种产时电子胎心监护（EFM）的评价系统。结合各评价方法的科学性及实用性，中华医学会围产医学分会目前推荐使用2008年由NICHD、ACOG和母胎医学会（SMFM）共同组成的工作组所提出的产时电子胎心监护（EFM）的三级评价系统（见表）。类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。而在这上述两种情况之间的图形被定义为类，是可疑的电子胎心监护（EFM）图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为类EFM图形。在各种类EFM图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。另外，由于电子胎心监护（EFM）图形反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡状态，故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况。例如，当出现类EFM图形时，随着宫内复苏措施（表4）的实施或产程的进展，类EFM图形可能转变为类或类EFM图形。临床工作中，电子胎心监护（EFM）图形的处理还应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进行综合分析。电子胎心监护（EFM）的优势在于它对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度，而其缺陷在于对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性。对电子胎心监护（EFM）规范化的定义和解读有助于在临床工作中做出正确的评估和处理。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，这些标准和定义并不是一成不变的。本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订，最大程度地为孕产妇安全服务。参与本共识执笔的专家：杨慧霞（北京大学第一医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、李博雅（北京大学第一医院）、朱毓纯（北京大学第一医院）、邹丽颖（首都医科大学附属北京妇产医院）、陈海天（中山大学附属第一医院）、彭婷（复旦大学附属妇产科医院）参与本共识制定与讨论的专家：杨慧霞（北京大学第一医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、段涛（同济大学附属上海第一妇婴保健院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、范建霞（上海国际和平妇幼保健院）、崔世红（郑州大学第三附属医院）、赵先兰（郑州大学第一附属医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、王少为（北京医院）、卢彦平（解放军总医院）、孙瑜（北京大学第一医院）、孙敬霞（哈尔滨医科大学附属第一医院）、李奎（北京大学第一医院）、张卫社（中南大学湘雅医院）、左常婷（山东省立医院）、张华（重庆医科大学附属第一医院）、刘晓颖（内蒙古医科大学附属医院）、陈萱（哈尔滨医科大学附属第二医院）、孟海霞（内蒙古医科大学附属医院）、蔡贞玉（中国医科大学航空总医院）、高志英（解放军总医院）、吴庆庆（首都医科大学附属复兴医院）、路军丽（首都医科大学附属北京朝阳医院）、肖梅（湖北省妇幼保健院）、米阳（陕西省妇幼保健院）、张国华（石家庄市妇产医院）、张眉花（太原市妇幼保健院）、丁桂凤（乌鲁木齐市妇幼保健院）、王志华（杭州市第一人民医院）、单瑞芹（济南市妇幼保健院）、李颖（大连市妇产医院）、王允锋（北京市密云县医院）7