鉴别诊断病历模板

鉴别诊断病历模板(总页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company Onel-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除 后循环缺血定义：是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗 死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像（DWI）发现约半数的后循环TIA 有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有 利于临床操作。我们在临床应用过程中，凡明确为梗死或短暂性缺血的患者，不要给与本诊断，而尽量给 与确切诊断，诸如：小脑梗死、脑干梗死等等。本诊断在我们临床实践中，其实就是椎基底动脉供血不 足。这是很片面的，因为后循环缺血是个很大的诊断，要给它写鉴别诊断，必须根据临床症状，但是缺血 总有一个必须的鉴别诊断，那就是出血，其余的可以根据病状加减。此处总结了眩晕的鉴别诊断：小脑出 血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁 呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进 行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内 引枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种 非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显 的发作期和间歇期。病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。可有 或无颈椎病的症状。颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。基底动脉偏头痛：患 者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉 异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧失。脑血流的检查发现，在颞顶枕区常有缺血性改变。经颅多 普勒可发现BA及MCA血流速度持续增快。前庭神经元炎:是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前 庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。一般认为可能为病毒感染所致。发病年 龄一般为20-60岁（平均39岁）的成人。大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道或胃肠道感染史。起病 突然，常在睡醒后发病，临床表现为严重、持续性眩晕，伴跌倒，闭目卧床、不敢动、不敢睁眼，剧烈呕 吐，持续性快速眼球震颤，无耳鸣耳聋及神经系统体征。通常发作2-3天后症状减轻。神经官能性眩晕： 病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦 虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。颅脑影 像学检查正常，神经系统体查正常。诊疗计划：1、脑血管科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测 血压。2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白以及颈部血管彩超、TCCD、颈椎平片等， 以助诊疗。3、抗血小板聚集：拜阿司匹林。4、扩张脑血管，保护神经元：尼莫地平。5、降血脂，稳 定斑块：阿托伐他汀。6、改善循环供血：丹参川芎嗪。7、清除自由基，保护脑神经元：依达拉奉。高血压性（自发性）脑出血鉴别诊断：脑血栓形成：本病多见于5060岁以上有动脉硬化的老年人。常 于安静时或睡眠中发病，由于血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使脑血液循环 障碍、脑缺血或梗死。可出现头痛头晕、口齿不清、口角歪斜、肢体麻木无力等症状，神经系统检查可发 现定位体征，意识多清楚，颅内压增高不明显，颅脑影像学检查可以明确诊断。脑栓塞：指因异常的固 态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局 部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。起病 急，进展迅速，有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或/及身体其他部位（视网膜、肾、 脾）栓塞的证据。神经系统查体有定位体征，颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。急性硬膜下血肿： 于急性颅脑外伤后在硬脑膜与蛛网膜之间由于桥静脉破裂出血，患者有明确的外伤史，可迅速出现因血肿 压迫而导致的局造性神经定位体征，头颅CT可见硬膜下出血，可迅速出现头痛呕吐等高颅压症状，结合 外伤史及脑CT可以确诊。颅内占位：常慢性起病，以局造性神经功能缺损为主要表现，症状渐进加重， 出现头痛呕吐等高颅压表现，患者一般有其他部位的肿瘤病史，颅脑影像学检查可以明确诊断。CO中 毒：（对于昏迷患者）常见于有CO接触的患者，首发症状以意识障碍为主，早期常无明显的神经定位体 征，颅脑影像学检查早期无异常，严重者可出现脑水肿，血COHb可升高。确诊依靠明确的病史。诊疗计 划：1、脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸 瞳孔等变化。2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血常规、肝 肾功、颅脑CT。3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。4、脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。5、低温脑保护治疗。6、预防肺部感染：头抱哌酮舒巴坦钠。7、保护胃 粘膜：奥美拉唑。8、补充水电解质，保持水电解质平衡。9、注意血肿变化，必要时手术治疗。10、预防继发性癫痫：卡马西平。11、预防脑血管痉挛：尼莫地平。蛛网膜下腔出血鉴别诊断：脑栓塞：指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动 脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话 不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。起病急，进展迅速，有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬 化等栓子来源或/及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据。神经系统查体有定位体征，一般无脑 膜刺激征，颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因 素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明 显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。一般不出现脑膜刺激征，颅脑影像学可以明确诊断。脑膜炎： 真菌性化脓性或者病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征，病初先有发热，以头痛发热等上呼吸 道感染的症状为最初表现，CSF可见感染的表现，腰穿脑脊液中常无红细胞，颅脑影像学检查蛛网膜下腔 无出血。诊疗计划：1.脑血管科护理常规，一级护理，密切监测血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通 畅。2、安静绝对卧床。3、降颅内压：甘露醇。4、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。5、镇痛、 镇静、镇吐：冬眠合剂。6、抗抽搐：卡马西平8、补充水电解质，保持水电解质平衡。9、防治再出血： 氨基己酸10、脑脊液置换疗法。11、密切观察病情变化，必要时侧脑室穿刺引流。12、选择合适时机 行脑CTA或DSA，以发现病因，积极治疗。海绵窦血栓形成鉴别诊断：1、眶蜂窝组织炎：为眶内软组织的一种急性化脓性炎症，常单侧发病，眼球 固定多不完全，瞳孔间接对光反应消失者甚少，同时全身症状亦较轻。严重者可以出现炎症向颅内蔓延而 引起海绵窦血栓形成、形成脑膜炎或脑脓肿而致命。根据病史先后可以做出鉴别。CT检查可以协助诊 断。2、眶内肿瘤：眶内肿瘤继发感染时，与海绵窦血栓形成相似，但此种感染症状常发生于眼球突出之 后，现有肿瘤的病史，可根据病史加以鉴别。CT检查可以协助诊断。3、甲状腺功能亢进症：是一种常 见病，多发病，原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病。可以出现双眼突出，但是常有其他高代谢 症候群，血甲状腺激素升高，影像学可见甲状腺肿大。诊疗计划：1、脑血管科护理常规，一级护理， 低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸瞳孔等变化。2、进一步查血脂、血糖、 肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血常规、肝肾功、CT。3、患者卧床，保持大小便、 呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。4、紧急溶栓治疗，并行抗凝治疗。5、脱水降颅压：甘露醇、甘油果 糖、七叶皂苷钠。6、低温脑保护治疗。7、预防肺部感染：头抱哌酮舒巴坦钠。8、保护胃粘膜：奥美 拉唑。9、补充水电解质，保持水电解质平衡。10、活血，改善循环：丹参川芎嗪11、改善血容量，补 液治疗。上矢状窦血栓形成鉴别诊断：脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发 病，多数表现突然起病头痛，频繁呕吐，一侧上下肢无力，重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很 快进入昏迷。多在48小时内因枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。脑脓肿：常由于面部、外耳 道等感染后出现，表现为发热、头痛、颅内压力升高出现呕吐等表现，严重者出现定位体征，昏迷，颅脑 CT可以发现病灶，腰穿脑脊液压力升高，出现感染表现。确诊依据病史和影像学表现。颅内肿瘤：常无 明确病史，进展相对缓慢，早期可无症状，颅内压力升高的症状一般最早出现，表现为头痛、呕吐、视力 障碍。逐渐可出现占位性定位体征，脑CT可以发现病灶，可强化。若有其他部位的肿瘤依据，则进一步 可以佐证颅内转移性占位的可能。诊疗计划：1、脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监 测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸瞳孔等变化。2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤 维蛋白等以助诊疗。及时复查血常规、肝肾功、CT。3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善 脑供氧。4、紧急溶栓治疗，并行抗凝治疗：低分子肝素。5、脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂 苷钠。6、低温脑保护治疗。7、预防肺部感染：头抱哌酮舒巴坦钠。8、保护胃粘膜：奥美拉唑。9、补充水电解质，保持水电解质平衡。10、活血，改善循环：丹参川芎嗪11、改善血容量，补液治 疗。高血压脑病鉴别诊断：1、高血压血压危象：患者多有高血压病史，在紧张、疲劳、突然停服降压药、及 嗜铭细胞瘤阵发性高血压发作等诱因作用下，血压急剧上升，以收缩压升高为主，多表现为头痛、烦躁、 眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊以及心脏、肾脏等靶器官缺血症状，脑水肿症状不明显。2、脑出 血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损，可伴有血压升 高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。 3、蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛，呕吐，项背部疼 痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼 底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。 诊疗计划：1、卧床休息2、尽快降血压：3、降低颅内压，减轻脑水肿4、控制癫痫发作5、预防心 衰等严重并发症血管性痴呆鉴别诊断：1、Alzheimer病：患者多无突发卒中样起病，逐渐出现记忆障碍、 认知功能障碍，日常生活需他人帮助，严重者卧床不起，临床检查MMSE及Blessed痴呆量表支持确认痴 呆，CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张，确诊需要脑组织活检2、正常颅压脑积水：患者发病比较隐 匿，无明确卒中史，主要表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁。行CT及MRI示缺乏脑梗死的 证据，而主要是脑室扩大。诊疗计划：1、抗血小板聚集：阿司匹林2、改善认知功能：尼莫地平 3、控制血压、血脂、血糖4、对症处理头痛待诊：鉴别诊断：1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈 一侧或两侧疼痛，多成波动性。常伴有恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有 家族史。活动后头痛加重。2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现 局灶性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅 CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。3、蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂 样局限的头痛、呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模 糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度 灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。诊疗计划：昏迷待诊：鉴别诊断：1、大面积脑梗死：患者多有动脉粥 样硬化病史，可于平静状态下表现为一侧肢体偏瘫、双眼凝视、意识不清，若为基底动脉主干梗死可伴有 头痛、四肢瘫和多数脑神经麻痹，呈进行性加重，早期行CT检查可未见异常，行MRI可以明确诊断 2、低血糖昏迷：患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出现心悸、出汗、饥饿 感，严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机血糖检查示血糖低于L，给于应 用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。3、糖尿病酮症酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素 治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步伴有尿量减少、 皮肤弹性差，随机血糖示，血酮体大于L，尿糖及尿酮体呈强阳性。诊疗计划：短暂性脑缺血发作：好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病危险因素 的中老年患者，起病突然，迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑目蒙或失明、眩晕、恶 心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数 小时，多在一小时内恢复最长不超过24小时，不宜留任何后遗症状，常反复发作，每次发作时的症状基 本相似，具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的特点。头部CT和MRI多正常，排除其他疾病后可以诊 断。癫痫部分发作：一般主要表现为局部肢体的抽动，多起自一侧口角，然后扩展到面部或一侧肢体，或 者表现为肢体麻木感和针刺感等，一般持续时间短，EEG可有异常。部分性癫痫大多由脑部局灶性病变引 起，头部CT和MRI可能发现病灶。梅尼埃病：好发于中年人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性 耳聋，耳鸣。眩晕具有发作性和复发性的特点即眩晕有明显的发作期和间歇期，一般持续数小时，反复听 力丧失，耳鸣和一只耳胀满感。患者除自发性眼球震颤外，中枢神经系统检查正常，无神经系统定位体 征，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。偏头痛：多在青年期发病，女性较多见，常有家族史，以反复 发作搏动性头痛为特点，常有视觉先兆如为亮点、闪光等或伴有呕吐先兆消退后出现头痛，可超过24小 时，神经系统查体无阳性体征，麦角胺制剂止痛有效。前庭神经炎：多见于20-60岁成年人，病前常有上 呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。常于病毒性疾病 后24-48小时内发生，持续4-5天。头部移动时症状加重，但听力不受影响。冷热变温试验前庭功能部分 或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高，发作期中可有自发 性眼震。脑梗死：多见于患有动脉粥样硬化高血压、糖尿病或冠心病史的老人，常在安静或睡眠中起病， 一般无头痛、呕吐昏迷等全脑症状。突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状、体征，持续24小时 以上，可用某一血管综合症解释。CT或MRI发现梗死灶即可确诊。脑栓塞：青壮年多见，活动中发病， 一般无前驱症状，偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的 脑卒中。意识清楚或轻度的意识模糊，累及颈内动脉或大脑中动脉主干引起大面积梗死可发生严重脑水 肿、昏迷、及癫痫发作等，多数病人有栓子来源的原发病史如心房纤颤、风湿性心内膜炎、心肌梗死及心 脏手术、长骨骨折等病史头颅CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。脑出血：多见于高血压合 并动脉硬化的中老年患者，情绪激动或活动中诱发，发病急，数十分钟至数小时症状达高峰，血压常明显 升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼球震颤站立或平衡障碍 等局灶性神经功能缺损症状，颅脑CT或MRI可明确诊断。脑血栓形成：多见于有动脉粥样硬化及高血 压、糖尿病、冠心病的中老年人，常于安静状态下或活动中突然起病，病前可有反复的TIA发作，症状常 在数小时或数天内达高峰，迅速出现局灶性的神经功能缺损的症状和体征持续24小时以上可以用某一血 管综合征解释，头部CT或MRI发现梗死灶即可确诊腔隙性脑梗死：多见于有多年高血压病史的老人，尤 其是65岁以上者。多在安静时急性或逐渐起病，出现局灶性神经功能缺损，可表现为多种不同腔隙综合 症，无头痛、意识障碍等全脑症状。头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶即可作出诊断。 脑分水岭梗死：多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老年人，部分患者有TIA 发作病史。发病时有血压下降和血容量不足的表现，起病时血压常偏低，主要表现为偏瘫、偏身感觉障 碍、偏盲、失语共济失调意识障碍等局灶性神经功能缺损症状，头部CT或MRI检查显示楔形或带状梗死 灶，常可以确诊缺血性脑血管病诊疗计划：1、脑血管科疾病护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，（吸 氧），监测血压、（生命体征、瞳孔及意识变化）2、低温脑保护：冰帽3、抗血小板聚集：阿司匹林 肠溶片4、扩张脑血管，预防血管痉挛：尼莫地平片5、脱水降颅压：20%甘露醇、甘油果糖、七叶皂 苷、速尿6、保护胃黏膜，预防应激性溃疡：奥美拉唑、泮托拉唑7、预防感染：8、补充电解质，保 持水、电解质平衡9、活血化瘀，改善脑血环：10、营养脑组织，脑保护治疗：11、定期复查电解质、 头颅CT调整治疗方案