创建三级综合医院实施计划方案

XXX医院创立三级综合医院实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、效劳水平、 技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的表达。创立三级综合 医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众 安康和经济社会开展，推动地区医疗卫生事业开展的需要。因此， 为适应时代开展要求，推动医院可持续开展，提升医院核心竞争 力，全面提高区域医疗效劳保障能力，促进社会效益和经济效益 不断提高，现正式启动三级综合医院创立工程。为了确保创立工 作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创立三级医 院工程实施方案。一、指导思想以创立三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。 以质量建立为核心，抓好质量平安管理，落实患者平安十大目标 为重点，提高质量管理效果，确保医疗平安，不断加强涵建立， 全面提高医院管理水平、医疗技术水平和效劳质量，通过创立与 达标活动，促进医院跨越式开展。二、目标任务1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。2、通过三级医院的创立和达标过程，实现医院管理制度化、 规化、标准化、科学化，全面促进医疗效劳质量持续改良。进一 步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建立，建立 一支医德医风好，技术精湛，效劳优良的医护队伍和人才梯队， 医院整体实力和技术水平到达同级医院水平，促进医院全面、协 调、可持续开展，为广阔人民群众的安康提供“质优、平安、便捷、价廉的效劳。三、工作容三级综合医院评审标准容多、围广，涉及医院工作的方方面 面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实 际，重点抓好以下几方面工作：1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里 行和三级医院创立活动才艮底上，才艮据卫生部有关文件和新的三 级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建 章理制，补充完善各类规章制度容，并汇编成册。2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任 护士长、医疗护理组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实 工作责任制和目标责任制。3、狠抓医疗质量和医疗平安持续改良。医疗质量和医疗平安 是评审的核心，持续改良是评审重点。重点要做到严格执行人员 资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行 临床路径，规三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质 量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗平安 的有关规定、质量标准及医疗、护理规，确保医疗质量和医疗平 安。4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集 中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡 病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规要求开 展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规。完善和提高电 子病历系统，必须到达4级以上水准。5、抓好重点科室建立和人队伍建立。重点专科和一般专科要 按照评审标准开展工作，充分利用院院外资源，采用各种手段提 高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新工程，在评审 周期使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个 省级重点专科的申报，以增强医院开展后劲。6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在 更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继 续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基全员培训， 尤其要做好住院医师规化培训工作。7、抓好行风建立和效劳质量。不断优化效劳流程，积极实施 各种便民措施，改善效劳态度，加强医患沟通，提高社会和患者 的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和方法 治理不正之风。8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和 效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任 务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可 追溯性。9、做好台账等资料的准备工作。评审容涉及方方面面，通过 台账等资料反响科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料 的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许 弄虚作假。四、组织保证一成立创立三级医院领导小组组长：XX副组长：XX领导小组下设办公室，负责三级医院创立的日常工作。主任：XX副主任：XX成员：XX二成立检查督导组为进一步促进创立工作落到实处，加强对创立工作进展适时、 有效的检查、监视，按照“谁分管，谁负责的原那么，具体分 工如下：一质控组对创立工作质量进展检查组长：XX成员：XX二医疗组组长：XX成员：XX三医技组组长：XX成员：XX四护理、院感组组长：XX成员：XX五行政后勤组组长：XX成员：XX五、实施步骤创立活动分为：学习发动、落实整改、自查自评、全面迎评 四个阶段。一学习发动阶段X年X月X日一X月X日1、召开发动大会使全院职工进一步明确创立三级医院的目标 和意义。并制定创立三级医院活动实施方案，下发各科室。按活 动方案要求各部门科室签定责任状，层层落实责任。2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医 师、护士及行政后勤工作人员分别进展再培训。着重讲解评审标 准的容和评审要求，使各科室各专业明确评审容的实质和涵、目 的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。3、三月份为全院标准学习月，创立办制定完整的学习培训方 案，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评 审容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进展培训、 指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关 的评审容。4、各部门、各科室应严密联系工作实际，组织相关人员学习 评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习 形成资料目录，规资料容，进展自评，对各条标准制定详细的创 立方案及方案。5、创立办公室应利用各种形式深入宣传，营造创立气氛，在 全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审的良 好气氛。并对标准学习的效果进展评价，同时开展管理工具使用 的培训。二落实整改阶段乂年X月X日一X年X月X日等级医院评审是提高医院管理效能，持续改良医疗质量和医 疗平安，以评促建，以评促改，评建并举，重在涵。此阶段主要 任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷， 制定措施认真整改，全面完成各项创立指标。1、对照标准，查找缺乏1统筹协调推进学科建立。对照三级医院必备技术工程，各专业各学科对自身实际情况进展评估，找出优势和缺乏，在此 根底上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建 立方案。2按照评审标准制定全院各部门的评价细那么；制定临床 科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评 价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资 料条目；制定检查督导组进展检查的自查方法；制定自查自评整 改方案。年完成两批次审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能 部门负责人、局部临床科主任及护士长。3院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科 教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标 准要求对现有的规章制度、各种预案等再进展一次全面梳理，及 时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。4各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、 查找存在的问题。5根据评审标准要求，各临床医技等科室要成立以科主任、 护士长与具备较高资质的人员组成创立小组，人员35人为宜， 明确一名创立专干联络员。科室创立小组要以核心制度、岗 位职责、操作规和质量平安指标，持续改良医疗质量和医疗平安， 认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗过失的发 生。6各科室创立小组，同时负责本科室的创立达标工作。对 照标准制定出本科室创立达标的方案和具体步骤及时间。逐项分 析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创立和整改措施， 并落实到人。尤其是差距较大的工程要有相应的达标措施。科室 通过努力能完成的工程，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和工程，要列出问题和工程的名称及解决的意见和建议， 上报创立办公室。7强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教 部认真落实“三基“三严培训、专科医师培训及低年资护士 规化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训工程，保 证人人达标。8创立三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入 科室进展督导。2、制定整改措施1各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施， 保证本部门按时达标。整改措施上报创立办公室。2医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管 理法律法规，诊疗护理规和常规，各科室对部颁规和指南要进展 细化、补充，并组织学习和培训。3医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步 配足配齐医护人员。4开展优质效劳和诚信效劳。相关职能科室要结合医院实 际制定更加细化的效劳措施，规医疗护理行为，改良效劳作风。5加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务 管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步 细化效劳流程，优化效劳意识，着力为患者和工作人员营造良好 的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，准确继续各类数 据的统计和上报。6加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要 大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准， 以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起， 做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创立工 作全面达标。三完善提高阶段乂年X月X日一X年X月X日主要任务是按照评审标准逐项进展有方案的自查自评，全面 细化落实各项评审标准。1、各部门按创立工作的实施情况，要有方案的屡次、反复组 织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。 每次自查后要形成书面报告报创立办公室。2、才艮据各部门科室自查情况，创立三级医院领导小组模 拟正式的评审方式，开展审工作，对各科室达标工作进展全面的 检查，才艮据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的 科室要进展重点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具 使用的展示及评比。3、三级医院必备技术工程病历的准备贯穿于整个阶段，重点 抓工程推进，限期达标。3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创立工作进展评 估，及时发现创立过程中存在的问题和差距，限时整改。4、创立办公室按要求填写医院评审申请书，才艮创立三级医院 领导小组审阅，向省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材 料。四迎评冲刺阶段逐年X月X日一X年X月X日主要任务是稳固创立成果，迎接评审。1、各督导组按照评审标准对全院的创立工作进展再次审，及 时发现问题，及时处理。2、各科室抓紧时间再进展一次认真梳理和准备。3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。4、重点突出应知应会容的培训，必须做到人人过关无盲区。5、邀请三甲医院评审专家对创立工作进展模拟评审，并申报 省厅预审。六、活动要求创立三级医院是一项系统工程，容多、任务重、难度大、覆 盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有方案，有步骤稳步推进。1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按 分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。 同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模带头作 用。2、创立办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任 科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防 止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、 责任科室和责任人。4、科主任是创立工作的第一责任人，各科室要每月汇报创立 工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导 组和创立小组办公室要定期督导各科室创立工作，定期召开创立 工作分析会，向创立三级医院领导小组汇报工作进程。5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审 周期，必须保证各项工作正常进展，保证完成医疗工作的各项任 务和指标。6、要建立责任追究制度。为保证创立工作目标的顺利实施， 要制定严格的奖惩考核方法。把创立工作的各个阶段的工作做为 一项重要容考核。医院组织的二次审和上级医院专家模拟评审中 科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监视不力或不作为， 要严厉追究其责任。在创立活动中科室和个人的表现将做为评先、 评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。7、时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认 识、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。