医院运行病历书写检查质量评分表

医院运行病历书写检查质量评分表医院运行住院病历质量评分表 科室 床号 姓名 住院号 住院医师 主治医师 主任医师 项目扣分标准 考核责任基 本 要 求 考 核 内 容 分值 结果 人 基本1.字迹清晰、无错别字*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 乙级 要求自造字，不允许有任*缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 及医何涂改。2.打印病历不*有明显涂改 乙级 嘱单能有重复拷贝，要符*在病历中摹仿他人或代替他人签名 乙级 5分 合有关规定。3.签名要仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名 2/处 能辨认。4.医嘱内容应排版格式、字体字号字型明显混乱无规律 3 当准确、清楚，每项字迹潦草难认或有三处以上错别字 2 医嘱应当只包含一个修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 内容，并注明下达时正常修改明显影响病历整洁 1 间，应当具体到分钟。 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯1/处 的排版 签名潦草不能辨认 1/处 病历眉栏填写不完整 0.5/项 1 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 医嘱单由实习医师开具 乙级 缺医嘱时间及医师签名 0.5/处 入院1.要求入院24小时内*缺入院录 丙级 5 记录由住院医师完成入院未在患者入院24小时内完成入院录 1 20分 录。2.一般项目填写齐未按规定书写再次或多次入院录 全。3.主诉体现症状患者一般项目填写不全 0.5/项 +(部位)+时间；能导缺主诉或主诉描述有缺陷 3或1 出第一诊断。4.现病史缺现病史或主诉与现病史不符 5或2 必须与主诉相关、相现病史发病诱因描述不清 1 符；能反映本次疾病现病史主要疾病发展变化过程描述不清， 缺阳性重要症状 2 起始、演变、诊疗过发病后诊治情况记述不清 1 程；要求重点突出、症状描述不全 1 层次分明、概念明确、缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷 2或1 运用术语准确。有鉴 缺个人史或有重要缺陷 2或1 别诊断资料。5.既往1 缺婚育史 史、个人史、月经生 缺家族史或有重要缺陷 2或1 育史、家族史齐全。5 缺体格检查 6.体检项目齐全；要求3 体格检查遗漏主要阳性体征 全面、系统地进行记1 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 录。7.有专科或重点检1 体格检查顺序颠倒或缺陷 查。 表格病历体检记录有漏项 0.2/项 3或0.5/项 需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷 2 辅助检查缺项 辅助检查记录有缺陷 0.5/处 缺初步诊断或有缺陷 3或1 3 缺住院医师签名 及时反映病情变化。2、*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊乙级 首次1、病程正确。3、特别注意内在断与诊疗计划 质量。4、首次病程记录 录及*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案 乙级 应当在患者入院8小时内5 病程完成，内容包括病例特病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 记录2或1/部分 首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷 40分 点、拟诊讨论中诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7、对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。 未按规定书写日常病程记录名 病程记录中重要的病情变化未记录 病程记录中重要的治疗措施未记录 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病程记录中未反映特殊检查的情况 三级查房内容雷同 缺3天一次查房记录 缺首次主任查房记录或有缺陷 有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期 缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名 输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应 有抢救医嘱缺抢救记录 未在6小时内补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称 *死亡病历缺死亡前的抢救记录 缺接班记录或有缺陷 未在规定时限内完成交班记录 缺转出记录或有缺陷 未在规定时限内完成转出记录 缺阶段小结或有缺陷 缺会诊记录单或有缺陷 病程记录未反映会诊意见及执行情况 缺特殊检查操作记录 特殊检查操作记录有缺陷 首次查房记录未在48小时内完成或有缺陷 *告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查房记录 住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论 日常查房记录未按照规定时限完成书写 缺出院前上级医师同意出院记录 手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论 *缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案 *新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 缺术前第一手术者查看病人的记录 缺术前麻醉师查看病人的记录 缺麻醉记录单或有缺陷 缺术后麻醉随访记录 手术记录无术者签名 *缺手术记录 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后24小时内完成 缺术后当天病程记录或有缺陷 缺术后连续3天病程记录 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 1/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2 2 5或1 2 1 3/次 2/次 2/次 1/部分 乙级 3或1/次 2/次 3或1/次 2/次 3或2/次 2活1/次 1 5 2 2或1 乙级 5 2/次 2 3 乙级 乙级 2 2 5或1/项 2 2 乙级 2/处 5 3或1 1 2 辅助检查5分 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 医嘱 知情同意书10分 *缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 有医嘱但缺辅助检查报告 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单 缺病理报告单 已输血病历中缺输血前相关检查结果 报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记 医嘱单缺医师签名 医嘱中有非医嘱内容 手术同意书内容包括*缺有创检查、化疗同意书或缺患者签术前诊断、手术名称、名 术中或术后可能出现*缺手术同意书或缺患者签名 的并发症、手术风险、有创检查、化疗、手术同意书缺项 患者签名、医师签名有创检查、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名 等。特殊检查、特殊使用自费项目，治疗同意书内容包括缺有患者签名的同意书 特殊检查、特殊治疗输血治疗患者缺患者签名的同意书 项目名称、目的、可自动出院患者，缺患者意见及签名 能出现的并发症及风放弃抢救缺患者意见及签名 险、患者签名、医师知情同意书类书写内容有缺陷 签名等。 缺告知书、委托书 告知书、委托书缺项 乙级 1 1/项 1 2 1/项 1/处 1/处 1/处 乙级 乙级 2/项 2/次 2/项 5/300元 3 3 1/处 5/300元 0.5/项 本份病历查出缺陷： 项，共计扣分为： 分。本份病历最后得分： 分 其它需要说明的事宜： 病历评审员签名： 日期：