内科学课件：消化性溃疡

消 化 性 溃 疡 Peptic ulcer （PU）广州医科大学附属第一医院消化科广州医科大学附属第一医院消化科 掌握本病的病因和发病机制掌握本病的病因和发病机制掌握临床表现、诊断、治疗原则掌握临床表现、诊断、治疗原则熟悉本病的主要治疗方法和药物熟悉本病的主要治疗方法和药物 定定 义义(Definition)(Definition)胃和十二指肠的慢性溃疡，胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（即胃溃疡（Gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（Duodenal ulcer，DU）吻合口、食道下、空肠溃疡，多归入吻合口、食道下、空肠溃疡，多归入PU 流流 行行 病病 学学(Epidemiology)(Epidemiology)常见病：常见病：在人群中有在人群中有10%一生中患过本一生中患过本病病发病率：发病率：50年代达高峰，逐渐下降趋势年代达高峰，逐渐下降趋势，DU/GU比例：比例：2-3：1 南方、城市、青壮年、繁忙人群好发南方、城市、青壮年、繁忙人群好发 病因和发病机制病因和发病机制（PathogenesisPathogenesis）侵袭因子 防御因子天平学说天平学说侵袭因子 防御因子胃酸 粘膜屏障胃旦白酶 粘液/微生物（Hp）HCO-3 屏障胆盐 细胞更新乙醇、吸烟、应激 粘膜血流药物（NSAIDs等）前列腺素（PGE）炎症、自由基 表皮生长因子 其他GU 防御、修复因素减弱防御、修复因素减弱DU 侵袭因素增强侵袭因素增强GU和和DU是同类是同类但不是相但不是相 同的疾病同的疾病病病 因因 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori Hp)HpHp在在PUPU感染率高：感染率高：DU90%，GU70 80%；健康人群；健康人群 50 60%，阳性中，阳性中15 20%发生发生 PU根除根除HpHp促进溃疡愈合促进溃疡愈合：愈合加快愈合加快 难治变可治难治变可治显著降低溃疡年复发率显著降低溃疡年复发率：Hp(+)组组5070%Hp()组组5%幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌Hp致溃疡机理致溃疡机理 Hp抵御胃酸的机制：尿素酶分解尿素形成“氨云”尿素+H2O NH3+H2O+CO2 Hp定植于胃上皮细胞（胃和有胃化生的十二指肠）诱发局部炎症和免疫反应，损害 防御机制 Hp(酶酶)Hp致溃疡机理致溃疡机理 1粘附作用：Hp具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂2蛋白酶作用：Hp产生蛋白酶分解蛋白质，破坏 黏液屏障结构3尿素酶作用：Hp具有尿素酶活性，分解尿素为NH3 ，损伤上皮细胞，保护细菌生长4毒素作用：Hp具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起 强烈的炎症反应5Hp菌体作为抗原产生免疫反应Nsaids机理：直接损伤；机理：直接损伤；抑制环氧合酶抑制环氧合酶(COX1)，减少，减少PGE合成合成 削弱粘膜的防御和修复功能。削弱粘膜的防御和修复功能。长期服用者长期服用者50%粘膜损伤，粘膜损伤，10 25%PU（GU多见），多见），14%并发症并发症 既往有溃疡病史既往有溃疡病史 年龄大于年龄大于60岁岁 大剂量大剂量Nsaids、并用两种或以上、并用两种或以上 Nsaids 同时服用皮质类固醇或抗凝药物同时服用皮质类固醇或抗凝药物确定的危险因素确定的危险因素 应用应用Nsaids、女性、女性、潜在风湿、潜在风湿 病、心病、心 血管疾病、血管疾病、Hp感染、感染、吸烟、饮酒吸烟、饮酒不确定或可能的危险因素不确定或可能的危险因素胃酸和胃旦白酶 “无酸则无溃疡无酸则无溃疡（No acid,No ulcer）”未改变未改变 胃旦白酶原胃旦白酶原 胃旦白酶胃旦白酶 DU胃酸可胃酸可GU多数正常多数正常 酸pH4遗传因素PU“家庭聚集家庭聚集”O血型多发血型多发高胃蛋白酶原血症高胃蛋白酶原血症家族性高促胃液素血症家族性高促胃液素血症 上述现象全部可用上述现象全部可用Hp 感染解释感染解释支持反对胃肠运动异常FDUDU患者胃排空快患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤黏膜损伤FGUGU患者胃排空延缓患者胃排空延缓胃窦张力胃窦张力G G细胞分泌细胞分泌促胃液素促胃液素胃酸分泌胃酸分泌 同时存在十二指肠同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加胃反流，损伤胃黏膜，加 重重HPHP感染感染 应激和心理因素和和PU发病相关：精神压发病相关：精神压力，应激、战时发病力，应激、战时发病 胃酸胃酸、粘膜防御、粘膜防御（血流（血流、排空紊乱）、排空紊乱）机理其他因素吸烟吸烟饮食：饮食：酒、浓茶、咖啡酒、浓茶、咖啡病毒感染：病毒感染：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒 PU一种多因素疾病，一种多因素疾病，Hp、NSAID是已知的主要病因，胃是已知的主要病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。酸在溃疡形成中起关键作用。病 理 (Pathology)(Pathology)好发部位 DU球部前壁、球部前壁、GU胃角、胃胃角、胃 窦小弯侧（窦体交界）窦小弯侧（窦体交界）数 目 一般单个，可多发溃疡和复一般单个，可多发溃疡和复 合溃疡合溃疡形 状 园形（椭圆形）园形（椭圆形）大 小 一般一般DU1cm GU2cm 良恶性溃疡鉴别良恶性溃疡鉴别老年性溃疡：老年性溃疡：症状不典型症状不典型无症状溃疡：无症状溃疡：占占1535%特殊类型溃疡实验室检查 (Laboratory examination)幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Hp）（是（是PUPU的常规检测项目）的常规检测项目）胃液分析胃液分析血清促胃液素血清促胃液素（不是（不是PUPU的常规检测项目）的常规检测项目）Hp检测 侵入性侵入性（通过胃镜活检）（通过胃镜活检）病理组织学：诊断金标准病理组织学：诊断金标准 细菌培养：用于研究细菌培养：用于研究 尿素酶法：方便、快捷尿素酶法：方便、快捷非侵入性非侵入性 13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验 粪便粪便Hp抗原检测抗原检测 （便于追踪疗效）（便于追踪疗效）血清学抗体测定血清学抗体测定 （便于流行病学调查）（便于流行病学调查）NH2 13CO NH3+13CO2 NH2 尿素尿素 氨氨Hp尿素酶尿素酶法和尿素呼气试验原理胃液分析方法：方法：胃酸排量胃酸排量=胃液量胃液量酸度酸度 基础胃酸排量（基础胃酸排量（BAO）收集空腹胃液）收集空腹胃液 最大胃酸排量（最大胃酸排量（MAO）：注）：注5肽胃泌素后胃液肽胃泌素后胃液意义：意义：GU不高不高 DU可高可高 促胃液素瘤升高，促胃液素瘤升高，BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO 0.6X 线 技术：技术：钡餐及气钡双重造影钡餐及气钡双重造影征象：征象：龛影（直接征象）龛影（直接征象）诊断诊断PUPU的重要依据的重要依据 局部压痛、痉挛性切迹、局部压痛、痉挛性切迹、球部激惹、变形（间接征象）球部激惹、变形（间接征象）特异性差，仅提示有溃疡特异性差，仅提示有溃疡X线检查线检查优点：非侵入性、可见胃优点：非侵入性、可见胃 外形、追踪到肠道外形、追踪到肠道 缺点：不能直视缺点：不能直视 无法活检无法活检胃 镜（确诊首选检查方法）技术：技术：导光纤维（纤维镜）导光纤维（纤维镜）微摄微摄 像头（电子镜）像头（电子镜）征象：征象：和解剖相同，放大和解剖相同，放大优点：优点：直视图像清，可活检直视图像清，可活检 （病理、（病理、Hp）可治疗）可治疗缺点：缺点：侵入性侵入性 治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后诊 断（Diagnosis）病史是诊断PU的主要线索确诊需要胃镜检查或/和X线 钡餐检查不要忘记常规项目检查Hp鉴 别 诊 断(Differential diagnosis)上腹痛的鉴别：上腹痛的鉴别：功能性消化不良（功能性消化不良（FDFD）慢性胆囊炎及胆石症慢性胆囊炎及胆石症胃癌：胃癌：依靠内镜（活检）及依靠内镜（活检）及X线钡餐溃线钡餐溃 疡大形状不规则，基底不平，周疡大形状不规则，基底不平，周 围增生胃壁硬，皱壁中断等。围增生胃壁硬，皱壁中断等。胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison(Zollinger-Ellison综合症综合症)：胰腺非胰腺非细胞瘤细胞瘤 溃疡多发、部位不典型、胃酸增溃疡多发、部位不典型、胃酸增 高、血清胃泌素高、血清胃泌素、难治、难治胃良性和恶性溃疡鉴别良良 性性恶恶 性性年年 龄龄中青年多中青年多中老年多中老年多病病 史史长长短短 症症 状状 周期性痛，无腹块，制酸周期性痛，无腹块，制酸 药有效，全身症状轻药有效，全身症状轻 痛不规则进行发展痛不规则进行发展 消瘦贫血、制酸药效差消瘦贫血、制酸药效差胃液分析胃液分析正常或偏低正常或偏低缺缺 酸酸粪隐血粪隐血间歇阳性间歇阳性持续阳性持续阳性X X线和胃镜线和胃镜病灶小边缘规则病灶小边缘规则病灶大边缘不规则病灶大边缘不规则并 发 症(Complication)出血出血：大、中、小出血及潜隐出血大、中、小出血及潜隐出血穿孔穿孔：穿破腹腔（游离溃疡），穿透实质器穿破腹腔（游离溃疡），穿透实质器 官官(穿透溃疡穿透溃疡)、穿透空腔脏器、穿透空腔脏器(瘘管瘘管)幽门梗阻幽门梗阻：暂时性（炎症、水肿、痉挛）暂时性（炎症、水肿、痉挛）持久性（瘢痕收缩）持久性（瘢痕收缩）癌变癌变：仅见于仅见于GU（1%）出血部位出血部位持续出血临床指征反复呕血反复呕血/黑便黑便心率加快，血压下降心率加快，血压下降经补液、输血，循环衰竭征无改善经补液、输血，循环衰竭征无改善Hb、RBC持续下降，网织球升高持续下降，网织球升高补液足够，尿量正常而血尿素氮持续高补液足够，尿量正常而血尿素氮持续高一般治疗治疗消化性溃疡的药物治 疗 (Therapy)抑制胃酸分泌药物中和性抗酸药：中和性抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁等及氢氧化铝、铝碳酸镁等及其复方制剂其复方制剂H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）：）：西米替丁、雷西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）：）：奥美拉唑、兰奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑唑 几种常用的几种常用的H2受体拮抗剂抑酸作用比较受体拮抗剂抑酸作用比较 抑酸等效剂量抑酸等效剂量 每日常用剂量每日常用剂量 维持剂量维持剂量 (mg)(mg)(mg)(mg)(mg)(mg)西米替丁西米替丁 1 600800 800hs(400bid)400hs雷尼替丁雷尼替丁 410 150 300hs(150bid)150hs法莫替丁法莫替丁 2050 20 40hs(20bid)20hs尼扎替丁尼扎替丁 410 150 300hs(150bid)150hs 药药 物物 抑酸相对抑酸相对 强度强度胃粘膜保护药硫糖铝硫糖铝枸椽酸铋钾枸椽酸铋钾前列腺素类：米索前列醇前列腺素类：米索前列醇其他：胃加强其他：胃加强 麦滋林、施维舒等麦滋林、施维舒等根除Hp药物治疗适应症：适应症：Hp阳性溃疡阳性溃疡方方 案：案：三联疗法（常用）三联疗法（常用）四联疗法（顽固、耐药者）四联疗法（顽固、耐药者）目的：促进愈合，预防复发目的：促进愈合，预防复发中国中国HP共识报告共识报告质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素两种抗生素FPPIPPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.5g+0.5g+阿莫西林阿莫西林1.0g1.0g，均每日，均每日2 2次次X1X1周周FPPIPPI标准剂量标准剂量+阿莫西林阿莫西林1.0g+1.0g+甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g，均每日，均每日2 2次次X1X1周周FPPIPPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25g+0.25g+甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g，均每日，均每日2 2次次X1X1周周铋剂+两种抗生素铋剂标准剂量铋剂标准剂量+阿莫西林阿莫西林0.5g+0.5g+甲硝唑甲硝唑0.40.4，均每日，均每日2 2次次X2X2周周铋剂标准剂量铋剂标准剂量+四环素四环素0.5g+0.5g+甲硝唑甲硝唑0.40.4，均每日，均每日2 2次次X2X2周周铋剂标准剂量铋剂标准剂量+克拉霉素克拉霉素02.5g+02.5g+甲硝甲硝唑唑0.40.4，均每日，均每日2 2次次X2X2周周其他方案枸椽酸铋雷尼替丁（RBC）0.4g，（替代推荐方案1中的PPI）H2受体拮抗剂（H2RA）或PPI+推荐方案2组成四联疗法，疗程1周幽门螺杆菌治疗现状质子泵质子泵抑制剂抑制剂雷尼替丁枸橼雷尼替丁枸橼 酸铋（酸铋（RBC）胶体胶体铋铋阿莫西林阿莫西林,克拉霉素克拉霉素,四环素四环素,甲硝唑甲硝唑,呋喃唑酮呋喃唑酮 左氧氟沙星左氧氟沙星两种抗生素两种抗生素pH对抗生素作用的影响对抗生素作用的影响+Hp根除三联方案泵子质抑制剂（泵子质抑制剂（PPI）为核心药：）为核心药：效佳、起效快、副反应少效佳、起效快、副反应少铋剂为核心药：铋剂为核心药：价廉、副反应多价廉、副反应多雷尼替丁胶体铋（雷尼替丁胶体铋（RBC）为核心药：）为核心药：耐药患者，核心药耐药患者，核心药+2种抗菌素（克拉霉种抗菌素（克拉霉素、羟氨苄、甲硝唑等）素、羟氨苄、甲硝唑等）Hp根除四联方案尽管存在高耐药率，尽管存在高耐药率，14天三联疗法加入铋剂仍天三联疗法加入铋剂仍能提高根除率。铋剂的主要作用是对耐药菌株能提高根除率。铋剂的主要作用是对耐药菌株感染额外地增加感染额外地增加30%-40%的根除率。的根除率。与不含铋剂的根除方案相比，铋剂四联与不含铋剂的根除方案相比，铋剂四联1-2周治周治疗唯一显著发生的不良事件是黑便。疗唯一显著发生的不良事件是黑便。Hp根除后用抑酸药问题根除后用抑酸药问题溃疡大、症状未控制、伴其他高溃疡大、症状未控制、伴其他高危因素、应继续用危因素、应继续用24周周溃疡不大、症状已控制可不必用药溃疡不大、症状已控制可不必用药非甾体消炎药（NSAIDs）问题机制：机制：通过直接损伤和抑制环氧合酶通过直接损伤和抑制环氧合酶 （COX）从而抑制前列腺素生成）从而抑制前列腺素生成长期服用，长期服用，50%胃肠粘膜损伤，胃肠粘膜损伤，1025%溃疡溃疡预防：预防：对高危患者应预防对高危患者应预防治疗：治疗：停用停用NSAIDs按溃疡治疗按溃疡治疗 不能停用者需加强抑酸用不能停用者需加强抑酸用PPI非甾体消炎药（NSAIDs）问题F暂停或减少暂停或减少NSAIDNSAID剂量剂量F检测检测HpHp感染并行根除治疗感染并行根除治疗F未能终止未能终止NSAIDNSAID者，选择者，选择PPIPPI治疗治疗F既往有既往有PUPU病史或溃疡高危人群，必需用病史或溃疡高危人群，必需用NSAIDNSAID治疗者，同时服用抗治疗者，同时服用抗PUPU药药 PPIPPI或米索前列醇，或米索前列醇，H2RAH2RA无预防作用无预防作用溃疡复发问题复发率：复发率：制酸药治愈后，年发率制酸药治愈后，年发率5070%复发原因：复发原因：Hp、NSAIDs、其他高危因素其他高危因素预防办法：预防办法：根除根除Hp，维持治疗互补维持治疗互补复发后治疗和首发相同，注意复发后治疗和首发相同，注意Hp耐药耐药外科手术适应症F 并发出血并发出血F 内科（内镜）治疗无效内科（内镜）治疗无效F 穿孔穿孔F 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻F 癌变癌变F 顽固溃疡内科治疗无效顽固溃疡内科治疗无效治治 疗疗 策策 略略 Hp(+)根除疗法根除疗法 追踪追踪病人病人 PUD (GU、DU)Hp(-)抑抑酸药酸药 维持疗法维持疗法 （PPI H2RA）（有高危因素）有高危因素）粘膜保护剂粘膜保护剂抑酸药抑酸药胃 镜X线钡餐线钡餐 良好：近年进步快良好：近年进步快 死亡率死亡率1%以下，以下，死因：大出血、穿孔等死因：大出血、穿孔等预 后 (Prognosis)