社区医院大医院携手 “一体化”管理糖尿病

社区医院大医院携手“一体化”管理糖尿病 2009年09月25日15:40 北京晚报本报讯5年来，在上海、成都、厦门、长沙、深圳、大连、安阳7市15社区40多万 人得到三甲医院与社区医院一体化“防糖”保护，5000多糖尿病人得到“管理级”呵护管 理，这是糖尿病社区一医院一体化管理模式的一个样板。自2003年12月1日起，由卫生部与世界糖尿病基金会和诺和诺德（中国）制药有限公 司共同发起并合作实施的“中国糖尿病管理项目”获得成果。卫生部疾病预防控制局孔灵芝副局长对“中国糖尿病管理项目”评价说，该项目已成为 改变中国糖尿病乃至慢性病预防、控制、管理的重要探索；其所取得的成果不仅促进社区规 范化管理糖尿病，也为其他慢性病防治工作提供了宝贵的经验。世界糖尿病基金会主席Anil Kapur认为，该项目将国际先进的糖尿病综合防治策略和中国医院、社区卫生服务体系发展 和改革的实际相结合，创造了中国糖尿病管理的最佳实践。近30年来，中国的糖尿病患病率持续上升。我国18岁以上的居民中糖尿病患者2000 多万，另有2000多万人空腹血糖受损。根据2002年全国11个城市的调查，估计中国城市 2型糖尿病及其并发症的总成本为人民币223亿元，81%的医疗费都用于治疗并发症，直接 医疗费用188亿元。帮助患者做到早预防、早诊断、早治疗、早获益，从而阻断并发症，减 少疾病经济负担，是我国各级政府和医学界一直努力的方向。项目成果显示，试点社区管理患者的年均4次随访达标率约90%，每次随访时各项并 发症检测比例较高，如收缩压和舒张压的测量率为95%，视网膜病变、糖尿病足、糖尿病 神经病变的检查率为53%至56%；糖尿病患者在管理6个月时各项临床指标的均数和良好 以上控制率得到显著改善，并在2年时间里随时间延和呈持续改善趋势。其中，空腹血糖、 餐后2小时血糖的控制率在管理满6个月后分别上升了 9.1%和 19.6%，此后稳定在60%及 76%以上的控制率。收缩压的控制率上升了 10.3%，舒张压的控制率上升了 7.1%，效果也十 分显著。同时，该项目还大幅提高了试点社区医生的糖尿病治疗水平，约60%的医务人员 认为自身能力提高很大，83%的患者对社区医生的接诊能力表示满意。中华医学会糖尿病学分会主任委员杨文英教授认为，年龄、家族史、低教育水平、肥胖， 都是患糖尿病的危险因素，社区-医院一体化模式形成了系统服务为核心，卫生部、疾控部 门、学会、综合医院、社区卫生服务机构等多部门合作的运行机制，尤其是医院和社区的互 动，并通过社区-医院的双向转诊，让患者得到了 “无缝化”的医疗服务。这一模式不仅提 升了糖尿病的知晓率、诊断率和达标率，也改善了患者的就医模式。据悉对于社区与医院转 诊，近九成患者对双向转诊满意。撮介金出糖尿病照缝化管理管理模式是由粽合酱院承搪糖尿病的参新、治瘵及饼畿症筋 查、治瘵指辱，同畤培剧II社匾酱生，以提高其糖尿病的理知和参瘵水率，雀而建立一支 享棠的社匾糖尿病理凰隙。社匾衡生服B需封社匾的高危人群及糖尿病患者逵行建禧管理及筋查，再建立 随言方系统，封糖尿病患者逵行健康教育指辱，逵行高危人群干琪治瘵及糖尿病患者的血糖建 檬管理。如果患者的血糖控制不理想，或出现段盛重饼畿症，就及ttB到名宗合酱院。解放罩备息酱院内分泌科教授、弓鱼生糖尿病孥院主席潘畏玉教授言忍舄，言亥管理模式使粽 合酱院和社匾衡生服BB密合作，分工责，将才亟大限度地芍射罩中阈内地WSW源的社 畲效益，充分利用社匾酱院置资源，更有效地彳散糖尿病的三级琪防。撮知，推腐项目言式黑占，上海市普陀匾曹榻社匾衡生服矜中心在封一千余例患者逵行一 年弓鱼化管理废，慢性饼畿症筋查率雀百分之九黑占九二提高到四十二黑占六，糖尿病患者平均血 糖建成率雀二00三年的百分之八黑占九提高到三一黑占七；糖尿病知晓率雀百分之六十提高 到九十。糖尿病社区、医院一体化管理模式的研究目的探讨糖尿病社区-医院一体化管理模式.方法对中华、厦港两个社区 医疗中心所管辖的701例糖尿病患者实施社区、医院一体化管理，通过社 区-医院的双向转诊，让患者得到无缝化的医疗服务.比较管理前后糖尿 病患者的血糖、生活方式变化情况.结果701例糖尿病患者建档时空腹血 糖平均为(7.62.3)mmol/L，餐后2 h血糖平均为(9.92.5)mmol/L，管理 2年后空腹血糖降至(6.91.7)mmol/L，餐后2 h血糖降至(9.02.0)mmol/L，随着管理时间的延长，空腹血糖、餐后2h血糖均呈下 降趋势(P0.05);糖尿病患者的生活方式(限盐、运动、饮酒控制、体质量 控制)有明显改善，与管理前比较,差异均有统计学意义(P0.01).结论社 区、医院一体化糖尿病规范化治疗和管理服务模式中双向转诊是重要内容 和关键环节，是提供无缝式管理和连续性服务的重要手段，院办院管能 有效消除医院与社区间双向转诊、技术支持和信息共享等一体化协作的阻 碍.