体外冲击波联合输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石疗效观察3300字

体外冲击波联合输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石疗效观察3300字 摘要：目的：对体外冲击波碎石（ESWL）联合输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石进行疗效观察。方法：对323例输尿管结石患者采用体外冲击波碎石13次，对复诊的46例失败者再行输尿管镜下气压弹道碎石术。结果：ESWL碎石成功率为85.76%（277/323），联合输尿管经气压弹道碎石成功率为96.28%（311/323）；无输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。结论：对于体外冲击波碎石失败者，联合输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石可提高碎石成功率高，并且具有安全、微创、恢复快等优点。 /关键词：体外冲击波碎石；输尿管镜；气压弹道；输尿管结石目前，输尿管结石的微创治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、腹腔镜取石术（rRUL）、输尿管镜碎石术（URL）和经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）等1。2006年1月2010年12月对323例输尿管结石患者采用体外冲击波碎石13次，对复诊的46例失败者再行输尿管镜下气压弹道碎石术，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组323例输尿管结石患者中男212例，女111例，年龄1572 岁，平均34.8 岁，病程5 d2年。结石位于左侧192例，右侧121例，双侧10例。结石位于输尿管上段48例，中段88例，下段96例。结石横径0.61.9 cm，纵径0.72.8 cm，数目14枚，病程：3个月56例，36个月113例，612个月124例，12个月40例。所有病例均经B超及静脉尿路造影（IVU）检查确诊，其中诊断阴性结石11例，进一步输尿管镜确诊为结石。 1.2 方法：对323例诊断明确的患者，先行ESWL治疗，尽量击碎结石，首先选择从靠近肾盂输尿管交界的地方开始，每次碎石后观察13周后，复查泌尿系B超，了解结石排出的情况，如果没有形成输尿管石巷及没有发生嵌顿积水者，可继续采取体外碎石来治疗。如果发生结石嵌顿，如果是单个小结石则继续行KSWL治疗，共计有46例复查碎石失败的患者行输尿管镜气压弹道碎石治疗。 26例采用硬膜外麻醉，20例骶管麻醉，取截石位，WolfF8/9.8硬性输尿管镜采用输尿管口扩张法、直接进镜法和导丝引导法进入输尿管腔，降低水压，上行至结石处，从输尿管镜工作通道插入直径0.81.2 mm弹道碎石机子弹体，拿手柄将子弹体固定好，并与空气压缩泵连接，把结石轻压放于输尿管壁上，启动气压，采用脉冲方式把结石粉碎成粉末或0.2 cm，用输尿管镜鳄鱼嘴异物钳取出0.2 cm的结石。结束后常规放置双J管引流l2个月，复查腹部平片，据病情择期取出双J管。对部分结石碎片3 mm的患者再行ESWL治疗，根据结石排出情况延期拔除双J管。 2 结果 323例行体外冲击波碎石，成功率为85.76%（277/323），共46例复查碎石失败患者进一步行输尿管镜气压弹道碎石治疗，成功率为96.28%（311/323），其中上段为83.33%（41/48），中段为95.45%（84/88），下段为100%（96/96）。失败12例中有多次（3次以上）ESWL治疗史7例，结石部位发生输尿管黏膜水肿、假性息肉造成包裹结石，导致镜体不能到达结石部位；3例结石在输尿管内停留10年以上，经过逆行造影发现输尿管局部变形；2例输尿管开口狭窄、畸形未能置人输尿管镜。以上12例中7例改为开放手术，5例结石上移至肾盂改行ESWL，均成功取出结石或排出结石。其中发生输尿管黏膜损伤2例，黏膜下假道1例，置双J管8周后痊愈。输尿管镜术后常规留置尿管36 d。碎石时间230 min，平均16.5 min，术中出血1090 ml，平均50 ml，术后发生肉眼血尿21例，24 h后逐渐消失。住院时间38 d，平均5.5 d。术后24周对其进行泌尿系B超及X线检查，发现结石彻底排出的有311例；小结石残留的有12例。术后3个月复查，不存在结石残留、输尿管狭窄梗阻的有277例，肾功能不全的基本上已正常，其中对重度肾积水者31例进行B超检查，发现肾集合系统液性暗区减少1020 mm，术后6l0个月，对重度肾积水者3l例进行B超及IVU检查，发现肾集合系统液性暗区稳定于1020 mm，输尿管通畅。 毕业 3 讨论 输尿管结石除少数特殊成分和较小结石可以药物保守治疗以外均需要外科治疗，手术治疗效果虽好，但创伤大、并发症多。许多输尿管结石均可以采用微创技术为主的方法进行治疗。 ESWL简便经济、无需麻醉、痛苦小、患者易接受，是治疗输尿管结石的首选方法，碎石成功率可达85%2-3。本组ESWL碎石成功率为85.76%（277/323），与报道相当。我们认为冲击波碎石效果与结石大小、硬度、有无包裹，输尿管有无狭窄和扭曲，患者肥胖及呼吸动度等因素有关。关于ESWL碎石失败的经验教训：适应证选择要适当，对于病程长达3年以上，肾积水严重，结石大而致密的结石以及B超提示输尿管形态异常畸形，有输尿管狭窄，输尿管开口肥厚，输尿管下段畸形者不主张ESWL治疗；不同结石要区别对待。可采取分期碎石，避免一次治疗时冲击能量过大，冲击次数过多导致碎石排泄过多，引起术后输尿管石街影响疗效；输尿管中段结石易受腹腔脏器和肠气的影响，可导致定位困难、冲击波能量传导减弱，影响碎石治疗效果，出现结石部分击碎现象。充分的肠道准备来增加定位准确性。治愈结石合并输尿管病变，如输尿管内炎性肉芽组织增生，息肉形成，结石嵌顿或结石，减弱了冲击波能量的传导及空化效应，使得结石难以击碎，可考虑联合应用腔内技术来碎石，应该避免能量过大，冲击次数过多导致的副损伤。 输尿管镜弹道碎石是将压缩气体产生的能鼍驱动碎石手柄内的子弹体，使子弹体脉冲式冲击结石将结石击碎，很少产生热能，故气压弹道碎石的效力强，对黏膜损伤轻微，对KSWL碎石失败者效果较好。自应用于临床以来，逐渐发展成熟，具有安全、有效、简便、并发症少的优点，已取代大部分传统开放手术。本组输尿管中、下段的碎石成功率（95.45%，100%）明显高于上段（83.33%），提示输尿管镜气压弹道碎石可以作为输尿管中下段结石的首选治疗方法4。关于手术技巧和经验：良好的麻醉是进镜和手术成功的关键，结石上移是手术失败的重要原因，镜体进入输尿管后立即降低灌注压力，以免结石被冲入肾盂，如结石冲入肾盂，若找不到结石，可采用输尿管内置双J管，进一步ESWL治疗。较小的结石应尽量采用单发击碎结石，避免反复套石、钳石以减少对输尿管壁的损伤。输尿管肾镜下气压弹道碎石时，要注意防止输尿管的损伤，进镜须轻柔，由导丝或输尿管导管引导，必