3例胎儿脐带血有创检查风疹病毒感染病例报道3800字

3例胎儿脐带血有创检查风疹病毒感染病例报道3800字 摘要：随着人群生活水平的不断提高，新生婴儿的健康受到家长的关注度也越来越高，越来越多的怀孕妈妈开始选择在婴儿出生前进行个体检测判断是否有严重的发育畸形和进行可能有效地干预避免缺陷婴儿的出生。孕期微生物风疹病毒感染可经胎盘感染胎并导致严重后果，对可能有感染可能的出生前胎儿行有效的脐带血有创检查并对结果进行恰当的遗传咨询可以起到提高国民人群素质的重要作用。 毕业关键词：新生儿； 风疹病毒感染； 有创检查R714.25A1672-3783（2013）12-0533-01孕期风疹病毒感染是一种可导致孕胎儿致畸、流产与新生儿发育异常的微生物病毒感染。针对该项目的产前检查是目前预防和减少出生缺陷的重要措施，目前已被世界许多国家和地区列入孕前重要筛查项目之一以提高人口素质。3例接受预防保健的孕检的妇女脐带血有创性检查成功检测到宫内病毒感染，经医患双方沟通并在充分尊重患者意愿的原则下给出了不同的咨询建议。病例1某女，29岁，自述孕2月余时出现感冒发热，颈部淋巴结肿，短期皮疹等合并症状就诊于海珠区妇幼保健院，血常规检查结果淋巴细胞分类比值高于正常值，致畸病毒检测结果显示Rub-IgM阳性，提示可能的病毒感染。患者于4周后转诊于我院，复检抽血结果显示风疹病毒检测结果为Rub-IgM阴性。由于较早期的临床症状支持明显感染可能，咨询医师建议待胎儿发育符合脐带血抽血检测条件时行脐带血穿刺抽血病毒检测排除可能的宫内感染。一月余病人再来我院门诊，充分知情同意后门诊穿刺抽取脐带血检测，检测结果表明风疹病毒Rub-IgM阳性，RNA-PCR结果阳性进一步验证了该例病毒母胎传染可能，在充分病人知情同意后遵从病人及家属意愿选择。病例2某女31岁于孕30周来我院产前诊断就诊，B超提示胎儿右肾发育异常，孕母血肌酐值高于正常。脐血2-微球蛋白值增高（8.85mg/L），以上可疑性胎儿脐带血结果被随后行TORCH检查排除微生物感染， Rub-IgM阳性结果提示了可能的风疹病毒现症感染。由于孕妇没有相关证据表明是孕早期的感染，无法进行有效的产后评估，临床咨询告知可能的孕胎儿出生后合并症，考虑到孕龄31岁首孕以及孕周大于30周，夫妻双方选择满孕周后产子，产后新生儿检查结果显示Rub-IgM阳性和早期脐带血检查Rub-IgM阳性结果相同。新生儿后遗效应尚需进一步加强随访观察。病例3某女，21岁，孕前未行产前检查与咨询，自述孕1月初发现皮肤搔痕，孕4月起接受超声检查并于孕6月时当地医院B超提示下肢短小，孕31周转诊于我科产前遗传咨询，B超发现胎儿脑室增宽，胎龄低于孕龄合并下肢短小，门诊行脐带血抽取风疹病毒检查提示Rub-IgM结果阳性，同时实验室提取血清行RNA-PCR扩增提示可能的病毒感染。同时的ARRAY CGH检查结果显示其有染色体异常。受限于风疹病毒检测时间窗限制，成人风疹病毒Rub-IgM检测一般在出现明显症状后2至3周抗体水平迅速下降，因此在人群中推广预防保健检查时还需要考虑到检测时间窗的有限性来对检查结果给出相应的咨询意见。部分有明显症状的接触人群的血清学阴性检测结果不能排除现症感染；PCR检查结果仅仅能够作为感染判断参考，实验室免疫学指标发现的阳性结果并且能够采用PCR复核确认的病例非常少，且多数是血清学强阳性病例，阳性检查结果往往提示病毒尚在活动期。因此往往需要结合血清学以及临床超声甚至染色体等检查综合判定是否有可能的病毒感染。Rub-IgG抗体水平可在短时间内快速升高并达峰，很难通过抗体的滴度变化推断近期感染，因此目前不推荐采用不同时期Rub-IgG抗体亲和力结果对比判定急性感染，目前部分接受被动免疫人群时可以通过Rub-IgG亲和滴度变化对免疫效果进行参考。而对于孕期胎儿，由于IgG抗体可以透过胎盘，因此也不能通过检测其阳性判定其感染状态与否。孕前风疹病毒Rub-IgG检测可以从一定的程度上反映机体免疫状态，对于血清学检测为阴性的人群，表明其不具有或者具有非常弱的免疫保护状态，对于该部分人群由于不具有针对该类病毒的免疫保护效应，临床咨询应当建议该类人群孕前通过注射疫苗建立被动免疫用以预防可能的胎传感染，并动态监测Rub-IgG是否阳转判定被动免疫效果。一般而言，风疹病毒感染后母亲发生母胎感染并造成严重后果的报道并不多见，怀孕的最初4个月感染了风疹病毒后果非常严重，会对胎儿造成损害。怀孕期间感染会传染给胎儿，一般认为，母亲越在怀孕初期被感染风疹病毒，胎儿被感染的几率越大：育龄2个月内，发生病毒母胎传染几率为40-60%；孕母45个月内风疹病毒感染，母胎传染几率降为10-20%。新生儿和病毒分离学的临床研究研究表明怀孕期6个月以外的时期胎儿感染风疹病毒是罕见的。胎儿或新生儿感染会导致畸形。常见的新生儿病毒感染症状包括先天性感染会严重损害多种器官，产生临床表现各异的病症，如白内障，耳聋，肝脾大，精神运动迟缓，骨畸形，心脏病，神经病等，一些症状如耳聋等甚至随年龄增长会继续进展。孕妇如果被怀疑感染了风疹病毒，无论症状是否明显都应做检测，防止感染婴儿后可能造成的严重后果。母亲通过子宫传播再感染的情况极其罕见，标志着母体的免疫力可抵抗子宫内感染。由于第一例病例明显的病毒感染可能，临床咨询时对该门诊患者充分告知了可能发生的新生儿临床综合症以及可能的后期后遗症。结合该孕妇为首次怀孕且受孕年龄年轻的特点，建议该就诊者终止妊娠以避免缺陷儿产生，但是最终的选择需要受孕双方以及家人充分协商后作出最终的选择，最终就诊病人最终选择终止妊娠。而第二例就诊病人由于就诊时间已至孕后期，并且早期没有相关孕检结果支持是孕早期感染，因而无法有效评估可能的后期效应。鉴于病人怀孕年龄较大且为初次怀孕，因此门诊充分尊重孕妇做出的顺产选择；第三例病人由于已经出现了明显的临床病变，孕早期症状支持病毒感染可能，因此对此类孕妇可能的门诊建议是尊重选择情况下的建议终止妊娠。 孕期脐带血检测风疹病毒目前需要至少在孕20周后才能满足抽血条件，在国内目前仅有少数医院可以成熟开展该项技术检查，理论上能够在发生感染后对怀疑母胎感染可能的孕胎儿进行进一步确认和初步评估。鉴于胎儿在宫腔内的免疫特点，在感染阳性病例的胎儿建议最好同时做RNA-PCR进一步确认病毒感染。由于脐带血检查可以较早期检查出病毒感染，在中国怀孕母亲及家人有权选择终止妊娠来避免出生缺陷孕胎儿的出生，因此在孕早期的病毒感染状态的确认有利于减少出生缺陷儿的出生。鉴于孕期风疹病毒感染可能造成孕胎儿生后严重的后果，我国从上世纪90年代起已经开始在局部地区开展了孕前风疹疫苗免费接种预防胎儿感染与避免产后综合症患儿出生，现已全国范围内获得推广。关于疫苗的效果评的综合价比较多，被动免疫诱发的急性感染目前相关的报道仅限于国外有少数报道。然而，限于国内民众基本医疗知识的普及程度，真正疫苗接种的人群比率仍很低，该3例报道中的均表示没有接受过疫苗接种，在国民当中加强预防保健工作的重要性宣传和采取有效的预防措施提高人群素质仍然任重道远。参考文献1GualbertoFA，Curti SP，DE Oliveira etcal.Intermittent trash， lymph node swelling， arthralgia and vaccinal viral detection after Rubella immunization.Journal of Clinical Virology， 2013，56（2）：93-952Monica hau，Kevin Schwartz，Crystal Frenette.Local public health response to vaccine-associated measles：case report.BMC Public Health，2013，13（269）：11863Kurt Seeto， Maria Paz，David Blythe etcal.CarlosThree cases of congenital Rubella syndrome in the post elimination era-Maryland， Alabama， and Illinois.MMWR.2013，62（12）：226-94Atsushi Kaida，Hideyuki Kubo，Jun-ichiroSekiguchi，etcal.Detection of Five Rash-Associated Viruses Using Multiplex Real-Time PCR during 2006-2011.Jpn.J.Infect.Dis.2012，65：430-4325周才，尹爱华，曾丽，等.胎儿血清2-微球蛋白的临检意义.热带医学杂志，2010，10（7）：836-837