围术期体液渗透平衡失常的诊治

第四章第四章围术期体液渗透平衡失常的诊治围术期体液渗透平衡失常的诊治 osmosis balance徐州医学院麻醉学系危重病医学教研室徐州医学院麻醉学系危重病医学教研室第一节第一节 基本概念基本概念basic concept一、渗透一、渗透osmosis 渗透与渗透作用渗透与渗透作用osmosis 渗透压与渗透浓度渗透压与渗透浓度osmotic pressure and concentration晶体渗透压与胶体渗透压晶体渗透压与胶体渗透压crystal and colloid osmotic pressure 有效渗透分子与无效渗透分子有效渗透分子与无效渗透分子渗透浓度产生渗透压渗透浓度产生渗透压前者为因，后者为果前者为因，后者为果人体的血浆或血清中（人体的血浆或血清中（mOsm/kgH2O）含量含量 渗透压渗透压晶体晶体 0.75%278.7 0.75%278.7 胶体胶体 7%1.3 7%1.3 半透膜半透膜 有效渗透分子有效渗透分子 无效渗透分子无效渗透分子 细细胞膜胞膜 NaNa+，葡萄糖，葡萄糖 尿素尿素 毛毛细血管壁细血管壁 蛋白质蛋白质 NaNa+，葡萄糖，葡萄糖二、体液渗透平衡的调节二、体液渗透平衡的调节ADHADH口渴机制口渴机制肾脏肾脏第二节第二节 监测监测monitoring一、渗透浓度单位一、渗透浓度单位体积毫渗摩尔浓度体积毫渗摩尔浓度重量毫渗摩尔浓度重量毫渗摩尔浓度具有以下优点：具有以下优点：不受温度变化的影响不受温度变化的影响 不受单位摩尔重量溶质不受单位摩尔重量溶质体积大小的影响体积大小的影响重量法必定大于体积法重量法必定大于体积法二、测量方法二、测量方法冰点渗透浓度测定法冰点渗透浓度测定法半透膜式测定法半透膜式测定法三、计算法三、计算法血浆渗透浓度计算法血浆渗透浓度计算法血浆渗透浓度血浆渗透浓度=1.75*Na+BUN+血糖血糖血浆渗透浓度血浆渗透浓度1.75 Na+BUN血糖血糖1.84K+0.56 Ca+0.56 Mg+缺点：缺点：若若NaNa+、BUNBUN测定误差较大，则计算误差也随之增测定误差较大，则计算误差也随之增大。大。它显然未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如它显然未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、高脂、乳酸等。蛋白、高脂、乳酸等。血浆胶体渗透压的计算法血浆胶体渗透压的计算法COP5.54A1.43G COP2.1C0.16C20.009C3 A为白蛋白，为白蛋白，G为球蛋白，为球蛋白，C为总蛋白为总蛋白 其单位均为其单位均为g/dl COP的单位为的单位为mmHg 三、计算法三、计算法四、渗透间隙四、渗透间隙osmolar gap OGOG即实测渗透浓度与计算值之差。即实测渗透浓度与计算值之差。OG=血渗透浓度测定值血渗透浓度计算血渗透浓度测定值血渗透浓度计算值值/0.93OG临床意义临床意义减少：减少：血清水明显增加，低脂血症，低蛋白血症血清水明显增加，低脂血症，低蛋白血症实验室及实验室及/或计算误差或计算误差未测定阳离子及其他非电解质溶质减少未测定阳离子及其他非电解质溶质减少增大：增大：血清水减少，高脂血症，高蛋白血症血清水减少，高脂血症，高蛋白血症实验室及实验室及/或计算误差或计算误差未测定阳离子及其他非电解质溶质增多如甘露醇、乙未测定阳离子及其他非电解质溶质增多如甘露醇、乙醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等五、渗透浓度监测五、渗透浓度监测的临床意义的临床意义判断水代谢紊乱的类型判断水代谢紊乱的类型监测肾功能监测肾功能监护透析治疗监护透析治疗指导输液治疗指导输液治疗TPN的监护的监护辅助诊断某些内分泌疾病辅助诊断某些内分泌疾病体液渗透压测定是鉴定垂体后叶的体液渗透压测定是鉴定垂体后叶的ADH分泌机能的间接指标分泌机能的间接指标监测肾功能监测肾功能1 1）尿液渗透压尿液渗透压：能够直接和精确地反映肾：能够直接和精确地反映肾脏的浓缩和稀释功能。脏的浓缩和稀释功能。尿尿/血渗比血渗比：是反映肾小管上皮细胞对：是反映肾小管上皮细胞对水分进行重吸收的最大能力的指标，水分进行重吸收的最大能力的指标，测定方法：受试者测定方法：受试者1414小时禁水试验后小时禁水试验后或注射加压素后的尿液最高渗透压或注射加压素后的尿液最高渗透压与血浆或血清的渗透压。与血浆或血清的渗透压。正常值一般应大于正常值一般应大于1 1。尿渗及尿血渗比的临床意义尿渗及尿血渗比的临床意义1 1）评估肾浓缩功能；）评估肾浓缩功能；2 2）判断移植肾的功能；）判断移植肾的功能；3 3）判断肾衰的类型：）判断肾衰的类型：尿渗透压在尿渗透压在500mOsm/kgH2O500mOsm/kgH2O以上而尿以上而尿/血血渗比在渗比在2.02.0以上，则可诊断为肾前性急以上，则可诊断为肾前性急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。2 2）渗透压清除率和自由水清除率）渗透压清除率和自由水清除率（1 1）渗透压清除率渗透压清除率：将血浆中所含的全部渗透：将血浆中所含的全部渗透压活性物质完全随尿排除出去所必需的每分钟压活性物质完全随尿排除出去所必需的每分钟血浆量（血浆量（ml/minml/min）。）。渗透压清除率尿血渗比每分钟尿量。渗透压清除率尿血渗比每分钟尿量。正常人的渗透压清除率为正常人的渗透压清除率为2ml/min2ml/min。（2 2）自由水清除率自由水清除率：是反映体内水分的丢失或：是反映体内水分的丢失或潴留的定量指标。潴留的定量指标。自由水清除率每分钟尿量渗透浓度清除自由水清除率每分钟尿量渗透浓度清除率。率。正常值为正常值为1 1至至2ml/min2ml/min。临床意义：急性肾衰的早期判断指标。临床意义：急性肾衰的早期判断指标。监护透析治疗监护透析治疗透析失衡综合征透析失衡综合征：血透或腹透时，病人可：血透或腹透时，病人可能出现一系列反映病情恶化的症状，如能出现一系列反映病情恶化的症状，如恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、意恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、意识障碍、惊厥、昏迷、深睡等，严重时识障碍、惊厥、昏迷、深睡等，严重时可引起死亡。可引起死亡。产生的主要原因，是由于血浆渗透压的急产生的主要原因，是由于血浆渗透压的急速变化。速变化。透析失衡综合征透析失衡综合征的产生是与透析过的产生是与透析过程中程中血浆渗透压血浆渗透压和血中和血中尿素尿素浓度的变动浓度的变动幅度及变动速度有关。除此之外，透析幅度及变动速度有关。除此之外，透析失衡综合征的出现与血中的电解质异常失衡综合征的出现与血中的电解质异常尤其是尤其是钠离子钠离子浓度的变化也有密切关系。浓度的变化也有密切关系。指导输液治疗指导输液治疗COP-PAWPCOP-PAWP临床作用：临床作用：1 1判断肺水肿的类型及疗效的动态观察和监护判断肺水肿的类型及疗效的动态观察和监护指标。指标。肺水肿肺水肿 COPCOP PAWP PAWP心原性肺水肿心原性肺水肿 大致正常大致正常 升高胶升高胶体渗透压降低性肺水肿体渗透压降低性肺水肿 明显降低明显降低 接近正常接近正常毛细血管壁通透性增加及或毛细血管壁通透性增加及或 大致正常大致正常 大致正常大致正常 肺淋巴管引流障碍性肺水肿肺淋巴管引流障碍性肺水肿血浆血浆COP-PAWP9COP-PAWP9mmHgmmHg可作为肺水肿可作为肺水肿出现的先兆指标。出现的先兆指标。COPCOPPAWPPAWP临床作用临床作用2 2危重病人的临床预后判断危重病人的临床预后判断辅助诊断某些内分泌疾病辅助诊断某些内分泌疾病1 1）鉴定垂体后叶的）鉴定垂体后叶的ADHADH分泌机能的间接指分泌机能的间接指标标尿崩症。尿崩症。2 2）鉴定肾上腺皮质机能的间接指标）鉴定肾上腺皮质机能的间接指标）鉴定甲状腺甲状旁腺机能的间接指）鉴定甲状腺甲状旁腺机能的间接指标标尿崩症尿崩症原因：原因：1 1）原发性尿崩症原发性尿崩症：ADHADH分泌过少，而肾脏功分泌过少，而肾脏功能基本正常。能基本正常。2 2）肾源性尿崩症肾源性尿崩症：肾小管对：肾小管对ADHADH激素的反应激素的反应低下或丧失，而脑下垂体的低下或丧失，而脑下垂体的ADHADH分泌机能基分泌机能基本正常。本正常。3 3）心因性多尿心因性多尿：由于病理性多饮，致使：由于病理性多饮，致使ADHADH的分泌持续发生抑制。的分泌持续发生抑制。4 4）其他其他：糖尿病、医源性（输液过多、利：糖尿病、医源性（输液过多、利尿）、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺机能尿）、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺机能亢进症等。亢进症等。第三节第三节 渗透压平衡失常及其渗透压平衡失常及其治疗治疗一、血液高渗状态一、血液高渗状态以血浆渗透浓度以血浆渗透浓度 320mOsm/kgH2O临床特点：临床特点：口渴口渴皮肤粘膜症状皮肤粘膜症状周围循环衰竭症状少见周围循环衰竭症状少见易出现易出现CNS症状症状 表：表：非酮症高渗性昏迷非酮症高渗性昏迷和和酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷临床表现与鉴别诊断临床表现与鉴别诊断 非酮症高渗性昏迷非酮症高渗性昏迷 酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷发病年龄发病年龄 多在多在5050以上以上 多在多在3030以下以下发病原因发病原因 感染、肾上腺激素、利尿感染、肾上腺激素、利尿 停止给予胰岛素、停止给予胰岛素、剂、手术、腹膜透析、水剂、手术、腹膜透析、水 染治疗不彻底染治疗不彻底 分限制分限制糖尿病的严重程度糖尿病的严重程度 较轻较轻 较重较重深而大呼吸深而大呼吸 阴性阴性 阳性阳性尿酮尿酮 阴性或弱阳性阴性或弱阳性 强阳性强阳性血糖血糖 可高达可高达12mmol/L 12mmol/L 较前者低较前者低血钠血钠 154 137154 137血钾血钾 4.7 5.34.7 5.3血氯血氯 109 97109 97BUN 26 9.3BUN 26 9.3血渗血渗 405 336405 336胰岛素抵抗性胰岛素抵抗性 阴性阴性 阳性阳性预防预防补充水分补充水分控制血糖控制血糖治疗治疗病因治疗病因治疗高钠性高渗血症高钠性高渗血症高糖性高渗血症高糖性高渗血症血浆渗透浓度血浆渗透浓度280 mOsm/kgH2O 二、血液低渗状态二、血液低渗状态临床类型临床类型低钠性低渗血症低钠性低渗血症低蛋白血症低蛋白血症水中毒等水中毒等临床表现临床表现原发病表现原发病表现细胞内水肿表现细胞内水肿表现低血容量表现低血容量表现预防预防治疗治疗原发病原发病短时间丢失大量体液短时间丢失大量体液等渗溶液等渗溶液低渗性脱水低渗性脱水等渗溶液等渗溶液高渗溶液：高渗溶液：3%3%氯化钠溶液氯化钠溶液稀释性低渗状态稀释性低渗状态限水限水利尿利尿高渗盐水高渗盐水