卒中后抑郁的几点问题课件

卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题卒中后抑郁的几点问题卒中后抑郁的几点问题卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题神经系统疾病中神经系统疾病中抑郁的发生率抑郁的发生率神经系统疾病神经系统疾病抑郁发生比例抑郁发生比例 说明说明脑血管意外脑血管意外15 15 60%60%（左半球额叶（左半球额叶)癫痫癫痫15 15 40%40%（额叶）自杀危险率是普通人群（额叶）自杀危险率是普通人群的的4-54-5倍倍脑肿瘤脑肿瘤52 52 78%78%尤以额叶部位多见尤以额叶部位多见脑外伤脑外伤18 18 66%66%帕金森氏病帕金森氏病20 20 60%60%多发性硬化多发性硬化6 6 63%63%自杀危险率是普通人群的自杀危险率是普通人群的1414倍倍吴文源 季建林 综合医院精神卫生卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题PSD的患病率的患病率 国外报道：国外报道：40%-50%（20%-79%）国内报道：国内报道：26.97%-61.74%不等不等 可能与调查工具、评定时间、诊断标准可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关不同有关卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题齐鲁医院齐鲁医院PSD的患病率的患病率 仅为仅为6.1%？得到治疗者得到治疗者4/5抽样复查后抽样复查后27.5%卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的机制额叶皮层下额叶皮层下-基底节环路基底节环路损害可能与损害可能与卒中后抑郁有关。卒中后抑郁有关。卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题各种假说各种假说 纹状体纹状体-苍白球苍白球-丘脑丘脑-皮质回路功能受损皮质回路功能受损 直接损害额叶、背外侧额叶、前扣带回通路直接损害额叶、背外侧额叶、前扣带回通路 损伤脑干上行到该回路的单胺类神经纤维损伤脑干上行到该回路的单胺类神经纤维 基底节损伤导致眶额通路和前额叶基底节损伤导致眶额通路和前额叶5-HT功能紊乱功能紊乱 皮层下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神经联系破坏皮层下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神经联系破坏 直接损伤神经递质的合成直接损伤神经递质的合成卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题PSD三种学说三种学说 NE与与5-HT神经纤维通路损伤神经纤维通路损伤 脑干脑干丘脑、基底节区丘脑、基底节区额叶皮层额叶皮层 病前侧脑室病前侧脑室/脑，第三脑室脑，第三脑室/脑比例增大（皮层脑比例增大（皮层下萎缩）下萎缩）为为PSD易感因素易感因素 社会心理因素心理生理平衡失调社会心理因素心理生理平衡失调 反应性抑郁状态反应性抑郁状态卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题 脑脊液检测：脑脊液检测：NE 5-HT DA 5-羟吲哚己酸（羟吲哚己酸（5-HI-AA)高香草酸（高香草酸（HVA)卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题卒中后抑郁的卒中后抑郁的病变部位病变部位 病变部位病变部位 额叶：额叶：注意力下降、记忆力减退、心境低落、注意力下降、记忆力减退、心境低落、思维阻滞思维阻滞 颞叶颞叶-边缘系统：边缘系统：恐惧、暴怒、攻击、防御恐惧、暴怒、攻击、防御 下丘脑：下丘脑：愤怒、沉静、疲乏、进食、性功能愤怒、沉静、疲乏、进食、性功能 蓝斑核：蓝斑核：睡眠、觉醒、情绪、记忆睡眠、觉醒、情绪、记忆卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题病变部位病变部位 病变部位病变部位 皮层合并皮层下梗死皮层下梗死皮层梗皮层合并皮层下梗死皮层下梗死皮层梗死死 皮层下梗死皮层下梗死 基底节区基底节区 侧脑室旁侧脑室旁 丘脑丘脑 多个梗死灶多个梗死灶 与面积大小无关与面积大小无关卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题病变部位病变部位 病变部位病变部位 大脑损伤的不对称性大脑损伤的不对称性 左侧大脑半球损伤左侧大脑半球损伤 前循环卒中前循环卒中卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题病变部位病变部位左半球损害左半球损害左前半球损害左前半球损害左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧我们的资料未发现左右有区别我们的资料未发现左右有区别卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题相关因素相关因素 神经功能神经功能缺损情况缺损情况 神经功能神经功能缺损程度缺损程度 性格因素性格因素 年龄年龄 性别性别 社会心理因素社会心理因素 早期康复治疗早期康复治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题PSD对卒中预后的影响对卒中预后的影响 大部分研究已经证明卒中后抑郁会导致大部分研究已经证明卒中后抑郁会导致更为严重的神经功能缺损更为严重的神经功能缺损 生活质量和满意度下降生活质量和满意度下降卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题预后预后 Paolucci:470例首次卒中后病人神经后遗症例首次卒中后病人神经后遗症的康复因素进行多元回归分析，结果表明的康复因素进行多元回归分析，结果表明卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，显著降低病人的显著降低病人的ADL。抑郁未愈者抑郁未愈者 ADL评分低于抑郁治愈者评分低于抑郁治愈者 卒中后卒中后1年时生活满意度差的患者在年时生活满意度差的患者在3年中很难年中很难恢复恢复卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题预后预后 脑卒中伴发抑郁状态的不良后果脑卒中伴发抑郁状态的不良后果 住院时间长住院时间长 死亡率上升死亡率上升 躯体疾病治疗复杂化躯体疾病治疗复杂化 增加残障机会增加残障机会 认知损害严重认知损害严重 语言康复差语言康复差 社会活动能力降低社会活动能力降低 不能重返工作岗位不能重返工作岗位卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题 在一个在一个10年的研究中，在控制了人口统计学因年的研究中，在控制了人口统计学因素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能与认知功能缺损等参数后，发现卒中后抑郁的与认知功能缺损等参数后，发现卒中后抑郁的患者死亡率是没有发生抑郁的患者的患者死亡率是没有发生抑郁的患者的3.5倍。倍。(Morris et al 1993).是增加脑卒中的病死率的一个独立的危险因素是增加脑卒中的病死率的一个独立的危险因素预后预后卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题治疗治疗 原发病的治疗原发病的治疗 心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题 在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对于卒中后抑郁是有效的。于卒中后抑郁是有效的。最近证明这些治疗不仅仅是改善病人最近证明这些治疗不仅仅是改善病人的情绪状态，而且促进其卒中后神经的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能与智力的恢复。功能与智力的恢复。卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题卒中后抑郁的治疗使卒中卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高患者生存率提高Log-rank test,P=0.004治疗治疗12周周除外血管病变本身的因素除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果疗的结果Jorge et al.Am J Psychiatry 2003(Oct):160:1823-29卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题1950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼苯乙肼 异卡波肼异卡波肼苯环丙胺苯环丙胺丙米嗪丙米嗪 氯丙米嗪氯丙米嗪去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 去甲丙米嗪去甲丙米嗪氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明 西酞普兰西酞普兰奈法唑酮奈法唑酮 米尔塔扎平米尔塔扎平文拉法辛文拉法辛马普替林马普替林 阿莫沙平阿莫沙平抗抑郁药物的发展抗抑郁药物的发展卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题卒中后抑郁用药选择卒中后抑郁用药选择 老龄病人老龄病人 多有高血压或动脉硬化病史多有高血压或动脉硬化病史 常伴心血管病变或心脏反应性病变常伴心血管病变或心脏反应性病变 常伴大小便功能障碍常伴大小便功能障碍 卧床多见卧床多见 常伴有认知功能障碍常伴有认知功能障碍 合并用药合并用药卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题卒中后抑郁药物选择卒中后抑郁药物选择 药物药物 三环类：三环类：心血管、抗胆碱能不良反应心血管、抗胆碱能不良反应 小剂量小剂量 四环类：可以应用四环类：可以应用 MAOI:高血压危象高血压危象卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题 SSRIs：开始就可以予有效剂量开始就可以予有效剂量 抗胆碱能副作用小抗胆碱能副作用小 无膜稳定性，减少心脏猝死无膜稳定性，减少心脏猝死 无无a2肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压 无三环类过量的心脏毒性无三环类过量的心脏毒性 脑电图无改变脑电图无改变 SNRIs：卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题SSRIs 氟西汀：氟西汀：半衰期长半衰期长 帕罗西汀：帕罗西汀：抗胆碱能作用，镇静作用抗胆碱能作用，镇静作用 氟伏沙明：氟伏沙明：镇静，对华法令有作用镇静，对华法令有作用 西肽普兰：西肽普兰：特异性强特异性强 舍曲林：舍曲林：特异性强，对华法令无明显影响特异性强，对华法令无明显影响卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：）：作用机制：作用机制：高度选择性抑制高度选择性抑制5-HT的再摄取的再摄取兴奋兴奋5HT2受体：性受体：性功能障碍、焦虑、失功能障碍、焦虑、失眠眠兴奋兴奋5HT3受体：胃受体：胃肠道症状肠道症状卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（取抑制剂（SNRIs）：）：作用机制：作用机制：抑制抑制5-HT的再摄取的再摄取 抑制抑制NE的再摄取的再摄取 温和抑制温和抑制DA的再的再摄取摄取卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题SNRIs 文拉法辛文拉法辛 度洛西汀度洛西汀卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题 疗程疗程 首次发病者首次发病者12个月个月 首次复发首次复发2-3年年 再次复发终生服药再次复发终生服药卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题心理治疗心理治疗 适用于轻型、缓解期患者适用于轻型、缓解期患者 良好的医患关系良好的医患关系 良好的治疗环境良好的治疗环境 积极暗示，建立康复信心积极暗示，建立康复信心 解释药物作用解释药物作用 适当的病情解释，减轻心理负担适当的病情解释，减轻心理负担 家庭成员教育，争取社会家庭的支持家庭成员教育，争取社会家庭的支持 认知行为治疗认知行为治疗卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题其他治疗其他治疗 祖国医药祖国医药 活血药物具备养血安神作用活血药物具备养血安神作用 针灸康复的帮助针灸康复的帮助 电惊厥治疗：电惊厥治疗：自杀、拒食、亚木僵自杀、拒食、亚木僵 高压氧治疗高压氧治疗 早期康复与回归社会早期康复与回归社会卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题结结 论论 卒中后抑郁很常见卒中后抑郁很常见 在这种情况下的抑郁可以治疗在这种情况下的抑郁可以治疗 新型抗抑郁药更为安全新型抗抑郁药更为安全 抗抑郁治疗可以改善卒中的预后抗抑郁治疗可以改善卒中的预后 家庭与内科医生应该认识到卒中后抑郁家庭与内科医生应该认识到卒中后抑郁并确认患者能够及时得到恰当的评估和并确认患者能够及时得到恰当的评估和处理。处理。卒中后抑郁的几点卒中后抑郁的几点问题问题