肩难产助产术课件

肩难产助产术肩难产助产术目目 标标 1认识肩难产的危险因素。认识肩难产的危险因素。2依照依照 HELPERR口诀处理肩难产。口诀处理肩难产。概念概念凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术称为肩难产。其术式称肩难产助产术（operations for shoulder dystocia）有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于等于或大于60秒钟秒钟 肩膀嵌顿肩膀嵌顿发生率发生率 25004000g 0.3l 4000g4500g 57 50发生于正常体重的新生儿。发生于正常体重的新生儿。危险因素危险因素 肩难产史肩难产史 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 过期妊娠过期妊娠 巨大儿巨大儿 孕妇个子矮孕妇个子矮 骨盆解剖异常。骨盆解剖异常。第一产程活跃期第一产程活跃期进展缓慢进展缓慢第二产程延长第二产程延长胎头原地浮露胎头原地浮露胎头吸引器或产胎头吸引器或产钳助产。钳助产。母体并发症母体并发症 软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤。软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤。产后出血。产后出血。子宫破裂。子宫破裂。耻骨联合分离。耻骨联合分离。胎儿并发症胎儿并发症 臂丛神经麻痹臂丛神经麻痹 720。患者多在患者多在612个月内痊愈，只有个月内痊愈，只有12会导致永久性损伤。会导致永久性损伤。锁骨或肱骨骨折锁骨或肱骨骨折 缺氧、神经系统损伤缺氧、神经系统损伤处理处理1-现场助手现场助手一旦诊断为肩难产，产房里要增加助手是一旦诊断为肩难产，产房里要增加助手是很重要的。要有一名助手负责记录各种事很重要的。要有一名助手负责记录各种事项，准备应有的器械物品，以及通知和记项，准备应有的器械物品，以及通知和记录下每项处理所用的时间，便于敦促医师录下每项处理所用的时间，便于敦促医师及时由一项操作转向另一项操作，而不停及时由一项操作转向另一项操作，而不停留在无效的操作上。留在无效的操作上。HELPERR HELPERR口诀是一个临床工具，它给接生口诀是一个临床工具，它给接生者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项，但总体来说它们提供了有效术优于另一项，但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议以要。每项操作所花的时间建议以3060秒之秒之间为合适。尽管间为合适。尽管35分钟用于操作似乎十分分钟用于操作似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；）增大骨性骨盆的功能尺寸；（2）减小胎儿的双肩径；）减小胎儿的双肩径；（3）改变双肩径与骨性骨盆的相对）改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。位置。操作的设计要满足下列三条之操作的设计要满足下列三条之一一1.H1.Helpelp 通知有关人员携带必要器械到产房。通知有关人员携带必要器械到产房。准备器械及有关人员是必需的。包括协助准备器械及有关人员是必需的。包括协助新生儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立新生儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立即可用上需要的药物。即可用上需要的药物。2.E=Evaluape估计是否要作会阴切开估计是否要作会阴切开 肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进人阴道进行阴道内增加空间，以供操作者的手进人阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用操作。由于大多数肩难产病例使用McRobert操操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，如果肩难产可能性很大，接生前应考虑先困难，如果肩难产可能性很大，接生前应考虑先行会阴切开。行会阴切开。3.L=Legs双腿双腿（McRobert操作）操作）McRobert操作由于简单而有效，被作为肩操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想选择。此操作是让产妇大腿屈难产的理想选择。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆人口径因此增大。产房里的护士及家属可人口径因此增大。产房里的护士及家属可帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为家属作示范有好处。家属作示范有好处。令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面（图升高耻骨联合以增大出口平面（图1），），有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。肩即可娩出。助产前腰助产前腰骶部情况骶部情况 助产时腰助产时腰骶脊柱弯曲骶脊柱弯曲度减少，耻度减少，耻骨联合抬高骨联合抬高屈大腿助产法屈大腿助产法4.P=Pressure耻骨上加压耻骨上加压 上述方法不奏效时，可由助手在产妇上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径（图肩周径（图2），同时接产者向下、向后），同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需与其它助产手法合用。常需与其它助产手法合用。McRoberts 操作与操作与 耻骨耻骨上加压上加压 5.Enter内部操作内部操作 oods操作法操作法 旋肩至斜径上旋肩至斜径上 旋肩法：接产者手旋肩法：接产者手伸入阴道，放在胎儿肩伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出肩得以松动娩出.E内部操作内部操作旋肩法旋肩法 反向反向oods操作法操作法后肩旋转后肩旋转180 也可将后肩旋也可将后肩旋180（图（图3）。旋转后肩娩出）。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。头，以免损伤臀丛神经。Woods法法反向反向 Woods 旋转旋转6.R=Remove the Arm 顺着后臂往下达到肘部顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨直接抓手并拉出会导致骨折折 握住胎儿后肩的手握住胎儿后肩的手 将胎儿后臂拉出产道将胎儿后臂拉出产道若胎儿背在右侧用右手，在若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手，助产者手顺骶左侧用左手，助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝，然后以尖放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘和手压后肘窝，使胎儿后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩阴道而娩出后肩7.R=Roll将产妇转成将产妇转成“四肢着床四肢着床”（趴位）的姿（趴位）的姿势势 这种这种“四肢着床四肢着床”或或“Gaskin”操作法，操作法，是处理肩难产的一种安全、快速而又有效是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法。病人需从原有的体位转为的操作法。病人需从原有的体位转为“四四肢着床肢着床”位。位。“Gaskin”操作法能缓解肩难操作法能缓解肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床四肢着床”位后，产科真结合径可增加位后，产科真结合径可增加达达 10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可，同时骨盆出口的矢状径增加可达达 20mm。在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作而后可试行所有阴道内操作 这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个措施安排要符合逻辑，使得每项所需花的措施安排要符合逻辑，使得每项所需花的时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤该使用的时间仅作为指南，临床判断永远该使用的时间仅作为指南，临床判断永远用于指导操作的进展。用于指导操作的进展。最后的方法最后的方法 如果经过几次尝试后，如果经过几次尝试后，HELPERR处理法均未成功，还有下处理法均未成功，还有下述几种所谓述几种所谓“最后一着最后一着”操作法：操作法：(1)锁骨折断娩出法锁骨折断娩出法(2)Zavnelli操作法操作法 胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它能复位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出能复位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出正好相反，然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎正好相反，然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班子，麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已要有手术班子，麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已钳夹并切断，不可尝试这一操作。钳夹并切断，不可尝试这一操作。(3)肌肉松弛肌肉松弛(4)经腹子宫切开经腹子宫切开(5)耻骨联合切开术耻骨联合切开术Zavanelli 操作操作还纳入腹内还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 记记 录录 肩难产的记录重点在于所使用的操作肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难产这样的术语，对于表明操作者对产肩难产这样的术语，对于表明操作者对产妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。记录还应包括在场的其他小组人员名单，记录还应包括在场的其他小组人员名单，如果可能，还要记录脐静脉及动脉血如果可能，还要记录脐静脉及动脉血pH值。值。如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解脱嵌顿。脱嵌顿。总总 结结 肩难产相对常见并危险，很难预测。肩难产相对常见并危险，很难预测。预计及准备是处理成功的关键。预计及准备是处理成功的关键。对于那些有高危因素的产妇，接生者应对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取采取“头肩手法头肩手法”使胎儿连续娩出，直使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。咽粘液。提倡制定本机构的计划提倡制定本机构的计划 HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排程序。逻辑地、冷静地安排程序。McRobert操作法加耻骨上加压，可解决操作法加耻骨上加压，可解决大多数肩难产。大多数肩难产。肩难产的记录应包括所使用的操作、所花肩难产的记录应包括所使用的操作、所花的时间、其他小组人员的操作，脐带血的时间、其他小组人员的操作，脐带血pH值、在哪只手臂上施用了任何一样的操作。值、在哪只手臂上施用了任何一样的操作。合并症处理合并症处理1.臂丛神经损伤臂丛神经损伤 椎孔内的臂丛神经根撕裂伤：上肢椎孔内的臂丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臂及前臂呈内旋畸形位，很难下垂，臂及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。活动患肢，以防止关节挛缩。合并症处理合并症处理 椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。臂丛损伤超过一年以上，若无明显臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节固进步时，常需作肌腱移位术或关节固定术，以改进其功能。定术，以改进其功能。2.锁骨骨折新生儿由于缺乏自诉能锁骨骨折新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢治疗仅用三角巾悬吊患肢12周，有周，有移位的骨折用移位的骨折用“8”字绷带固定字绷带固定12周。周。预防预防 先是助产者要掌握各种处理方法，先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应安顺序地选用由一旦发生肩难产，应安顺序地选用由易到难的解救方法，使胎肩娩出。虽易到难的解救方法，使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效，但也可能给然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害胎儿带来损害预测 1临床估计胎儿较大，应预计肩难产发生。临床估计胎儿较大，应预计肩难产发生。宫高加腹围宫高加腹围140cm，B型超声探测胎头双型超声探测胎头双顶径大于顶径大于10cm，股骨长度大于，股骨长度大于8cm，可作，可作为筛选巨大儿的指标之一；为筛选巨大儿的指标之一；B型超声探测：型超声探测：如胸径大于双顶径如胸径大于双顶径1.3cm，胸围大于头围，胸围大于头围1.6cm，肩围径大于头周径，肩围径大于头周径4.8cm，预计肩，预计肩难产。难产。2第二产程延长及困难的阴道助产术，均第二产程延长及困难的阴道助产术，均应警惕肩难产的发生，可行阴道检查，排应警惕肩难产的发生，可行阴道检查，排除脐带问题或胎儿畸形。除脐带问题或胎儿畸形。预测 3胎头较大，娩出后颈部回缩，胎儿颏部胎头较大，娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧贴会阴部，甚至助产者无法将吸引管插紧贴会阴部，甚至助产者无法将吸引管插人胎儿口腔吸出粘液，可能为肩难产的特人胎儿口腔吸出粘液，可能为肩难产的特征。征。糖尿病合并妊娠，尤其是轻型患者，糖尿病合并妊娠，尤其是轻型患者，常怀有巨大胎儿。常怀有巨大胎儿。操作简则操作简则 胎头在会阴部暴露而又回缩（通常称为胎头在会阴部暴露而又回缩（通常称为“乌龟征乌龟征”）时，说明可能发生了肩难产。时，说明可能发生了肩难产。避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反会导致母儿损伤，这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反会导致母儿损伤，同时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏同时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏效，则应该转入下一步操作以求娩出胎儿。要将诊效，则应该转入下一步操作以求娩出胎儿。要将诊断告知家属、护士并通过护士召集其他有关人员。断告知家属、护士并通过护士召集其他有关人员。就象抢救心跳骤停一样，主管接生的医师应指挥产就象抢救心跳骤停一样，主管接生的医师应指挥产房中的其他工作人员，所有人员服从他的指挥很重房中的其他工作人员，所有人员服从他的指挥很重要，这样才能使整个团队有条不紊地进行抢救。要，这样才能使整个团队有条不紊地进行抢救。负责记录者要注意时间进展，通知时间进程对抢救负责记录者要注意时间进展，通知时间进程对抢救是很关键的，以便当一项操作无效时及时地转为其是很关键的，以便当一项操作无效时及时地转为其他的措施。他的措施。ALSO课程网址 中文 http:/also.china- http:/ 英文 http:/www.aafp.org/also.xml THE ENDa1$SJAqh8-ZQGxof5(XNEvlc3&ULCsja0!SIzqh7-ZPGxne5*WNEulc2%UKBsj6)XOFvmd4&VMCtka1$SJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCtja1!SJzqh7-ZQGxoe5(WNEulc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri8+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtka1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-YPGxne5*WNDulc2%UKBsi90#RIzpg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKBri9+#RHypf6)YOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqg7-ZPGxne5*WNDulc2%UKBsi90!RIzpg7)YPFwne4*WMDukb2$TKBri9+#RHypg6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJArh8+#QHyof6(XOEvmd3&VLCtja1$SJAqh8-ZQGxof5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqh7-ZPGxne5*WNEulc2%UKBsi90!RIzpg7)YPGwne4*WMDukb2%TKBri9+#RHypg6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJAri8+#QHyof6(XOFvmd3&VLCtja1$SJAqh8-ZQHxof5(XNEvlc3&ULCsja0!SIzqh7-ZPGxne5(WNEulc2%UKBsj90!RIzpg7)YPGwne4*WMDulb2%TKBri9+#RIypg6)YOFwmd4*VMDtkb1$TJAri8+#QHyof6)XOFvmd3&VLCtka1$SJAqh8-ZQHxof5(XNEvmc3&ULCsja0!SJzqh7-ZPGxne5(WNEulc2%ULBsj90!RIzpg7-YPGwne4*WMDulb2%TKBri9+#RIypg6)YOFwnd4*VMDtkb1$TKAri8+#QHyof6)XOFvmd3&VMCtka1$SJAqh8+ZQHxof5(XNEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxoe5(WKAri9+#RHypf6)YOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-ZPGxne5*WNDulc2%UKBsi90#RIzpg7)YPFwne4*WMDukb2$TKBri9+#RHypf6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJArh8+#QHyof6(XOEvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxof5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqg7-ZPGxne5*WNEulc2%UKBsi90!RIzpg7)YPFwne4*WMDukb2%TKBri9+#RHypg6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJArh8+#QHyof6(XOFvmd3&VLCtja1$SJAqh8-ZQGxof5(XNEvlc3&ULCsja0!SIzqh7-ZPGxne5*WNEulc2%UKBsj90!RIzpg7)YPGwne4*WMDukb2%TKBri9+#RIypg6)YOFwmd4*VMDtkb1$TJAri8+#QHyof6(XOFvm90!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri8+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtka1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-YPGxne5*WNDulc2%UKBsi90#RIzpg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKBri9+#RHypf6)YOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+#QHyof6(XOEvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqg7-ZPGxne5*WNDulc2%UKBsi90!RIzpg7)YPFwne4*WMDukb2$TKBri9+#RHypg6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJArh8+#QHyof6(XOFvmd3&VLCtja1$SJAqh8-ZQGxof5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqh7-ZPGxne5*WNEul8+#QHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$SJArh8+ZQHxof5(XOEvmc3&ULCtja1!SJzqh7-ZQGxoe5(WNEulc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBsi90#RIypg6)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri8+#RHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtka1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%UKBsi90#RIzpg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKAri9+#RHypf6)YOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvm90!RIzpg7-YPGwne4*WMDulb2%TKBri90#RIypg6)YOFwnd4*VMDtkb1$TKAri8+#QHypf6)XOFvmd3&VMCtka1$SJAqh8+ZQHxof5(XNEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxoe5(WNEulc2%ULBsj90!RIzqg7-YPGwne1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqg7-ZPGxne5*WNDulc2%UKBsi90#RIzpg7)YPFwne4*WMDukb2$TKBri9+#RHypf6)YOFwmd4&VMDtkb1$TJArh8+#QHyof6(XOEvmd3&VLCtja1$SJAqh8-ZQGxof5(XNEvlc3#RIsj90!RIzpg7-YPGwne4*WMDulb2%TKBri90#RIypg6)YOFwnd4*VMDtkb1$TKAri8+#QHypf6)XOFvmd3&VMCtka1$SJAqh8+ZQHxof5(XOEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxoe5(WNEulc2%ULBsj90!RIzqg7-YPGwne4*WNDulb2%TKBri90#RIypg6)YPFwnd4*VMDtkb2$TKAri8+#QHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$SJArh8+ZQHxof5(XOEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZQGxoe5(WNEulc3%ULBsj90!RIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBsi90#RIypg6)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri8+#RHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$SJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCtja1!SJzqh7-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtka1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%UKBsi90#RIzpg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(XNEvl9+#RIypg6)YOFwnd4*VMDtkb1$TKAri8+#QHyof6)XOFvmd3&VMCtka1$SJAqh8+ZQHxof5(XNEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxoe5(WNEulc2%ULBsj90!RIzpg7-YPGwne4*WNDulb2%TKBri90#RIypg6)YOFwnd4*VMDtkb2$TKAri8+#QHypf6)XOFvmd3&VMCtka1$SJArh8+ZQHxof5(XOEvmc3&ULCsja1!SJzqh7-ZPGxoe5(WNEulc3%ULBsj90!RIzqg7-YPGwne4*WNDulb2%TKBsi90#RIypg6)YPFwnd4*VMDtkb2$TKAri8+#RHypf6)XOFvmd4&VMCtka1$SJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCtja1!SJzqh7-ZQGxoe5(WNEulc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGwne5*WNDulb2%TKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*VMDukb2$TKAri8+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtka1$TJArh8+ZQHxof6(XOEvmc3&ULCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJzqh8-ZQDulb2%TKBri9+#RIypg6)YLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(WNEvlc3%ULBsj90!SIzqg7-YPGxne5*WNDulb2%UKBsi90#RIypg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKAri9+#RHypf6)XOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+ZQHyof6(XOEvmc3&VLCtja1!SJzqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULBsja0!SIzqg7-YPGxne5*WNDulc2%UKBsi90#RIzpg7)YPFwnd4*WMDukb2$TKBri9+#RHypf6)YOFwmd4&VMCtkb1$TJArh8+#QHyof6(XOEvmd3&VLCtja1!SJAqh8-ZQGxoe5(XNEvlc3%ULCsja0!SIzqg7-ZPGxne5*WNDulc2%UKBsi90!RIzpg7)YPFwne4*WMDukb2$TKBri9+#RHypg6)YOFwmd4&VMDtkb1$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