妇产科学课件：妊娠期、分娩期及哺乳期临床用药原理

妊娠期、分娩期及哺乳期临床用药原理妊娠期、分娩期及哺乳期临床用药原理 二、妊娠期和哺乳期患者安全用药二、妊娠期和哺乳期患者安全用药一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药Click to edit title style泌尿系统泌尿系统呼吸系统呼吸系统新陈代谢新陈代谢内分泌系统内分泌系统循环系统及血液循环系统及血液消化系统消化系统生理改变生理改变一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，妊娠期为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，妊娠期母母体内各系统发生了体内各系统发生了 一系列适应性的生理变化。一系列适应性的生理变化。妊娠期血容量逐渐增加，于妊娠妊娠期血容量逐渐增加，于妊娠68周开始增加，周开始增加，至妊娠至妊娠3234周达高峰。周达高峰。妊娠胎盘的灌注主要由子宫动脉及卵巢动脉供应，妊娠胎盘的灌注主要由子宫动脉及卵巢动脉供应，绒毛间隙的适宜血流灌注，随妊娠进展亦增加。绒毛间隙的适宜血流灌注，随妊娠进展亦增加。循环系统及血液的改变循环系统及血液的改变一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点孕妇及胎儿代谢产物增多，孕期肾脏负担加重。孕妇及胎儿代谢产物增多，孕期肾脏负担加重。肾血浆流量（肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（）及肾小球滤过率（GFR）于孕）于孕早期开始增加。早期开始增加。泌尿系统的变化泌尿系统的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点尿素、肌酐等排泄增多。尿素、肌酐等排泄增多。耗氧量增加，通气量增加耗氧量增加，通气量增加肺泡换气量增加，残气量减少肺泡换气量增加，残气量减少呼吸系统的变化呼吸系统的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点上呼吸道粘膜增厚，易发生上呼吸道感染。上呼吸道粘膜增厚，易发生上呼吸道感染。妊娠期胃液中游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少。妊娠期胃液中游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少。妊娠期胃肠平滑肌张力减退，蠕动减少，排空时间妊娠期胃肠平滑肌张力减退，蠕动减少，排空时间延长。但其吸收功能无改变，相反，对铁和钙的吸延长。但其吸收功能无改变，相反，对铁和钙的吸收反有增加。收反有增加。消化系统的变化消化系统的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点肝脏的血流有所减少，但肝脏功能无明显变化。肝脏的血流有所减少，但肝脏功能无明显变化。孕期雌激素、孕激素大量增加，孕期雌激素、孕激素大量增加，FSH及及LH减少。减少。妊娠妊娠7周开始催乳素增多。周开始催乳素增多。皮质醇、醛固酮明显增多，睾酮分泌亦增加。皮质醇、醛固酮明显增多，睾酮分泌亦增加。内分泌系统的变化内分泌系统的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点孕期甲状腺增大，同时肝脏产生甲状腺素结合球蛋孕期甲状腺增大，同时肝脏产生甲状腺素结合球蛋白增加，因此游离甲状腺激素浓度并无明显增加。白增加，因此游离甲状腺激素浓度并无明显增加。基础代谢率（基础代谢率（BMR）：妊娠早期稍下降，中晚期）：妊娠早期稍下降，中晚期渐增高。渐增高。体重：妊娠足月时体重平均增加体重：妊娠足月时体重平均增加12.5kg。新陈代谢的变化新陈代谢的变化一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高。孕妇对妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高。孕妇对蛋白质、钙、铁、磷及维生素蛋白质、钙、铁、磷及维生素D的需要量增加。的需要量增加。一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点乳房乳房1 1催乳素水平显著增催乳素水平显著增高，乳汁开始分泌高，乳汁开始分泌消化系统消化系统3 3胃肠肌张力及蠕动胃肠肌张力及蠕动减弱，消化能力减弱。减弱，消化能力减弱。循环系统及血液循环系统及血液2 2产后血容量急剧增产后血容量急剧增加，血液仍处于高凝加，血液仍处于高凝状态，于产后状态，于产后23周周恢复到未孕状态恢复到未孕状态泌尿系统泌尿系统4 4产后最初一周尿量产后最初一周尿量明显增多。明显增多。内分泌系统内分泌系统5 5产后雌激素及孕激产后雌激素及孕激素急剧下降，维持泌乳素急剧下降，维持泌乳及排乳的催乳素明显增及排乳的催乳素明显增加加哺乳期妇女的生理变化哺乳期妇女的生理变化 妊娠期和哺乳期妇女药动学特点妊娠期和哺乳期妇女药动学特点v妊娠期妇女各系统发生了一系列相应的生理妊娠期妇女各系统发生了一系列相应的生理改变，可能改变其药物动力学的规律改变，可能改变其药物动力学的规律v妊娠期或哺乳期妇女用药可能通过胎盘屏障妊娠期或哺乳期妇女用药可能通过胎盘屏障或乳汁影响胎儿及新生儿或乳汁影响胎儿及新生儿一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点妊娠期药动学变化妊娠期药动学变化药物吸收药物吸收药物分布药物分布药物排出药物排出妊娠期口服药物吸收妊娠期口服药物吸收可能延迟，而吸收的总可能延迟，而吸收的总量可能增加；量可能增加；妊娠晚期由于子宫压妊娠晚期由于子宫压迫，可能出现下肢血液迫，可能出现下肢血液回流不畅，影响药物经回流不畅，影响药物经皮下或肌内注射的吸收皮下或肌内注射的吸收效率效率。妊娠期间药物分布妊娠期间药物分布容积随母体血浆容量容积随母体血浆容量增加而随之增加，药增加而随之增加，药物稀释度也增加；物稀释度也增加；妊娠妇女血内游离妊娠妇女血内游离药物浓度增加，组织药物浓度增加，组织间药物及通过胎盘的间药物及通过胎盘的药物增多。药物增多。肾血浆流量及肾血浆流量及肾小球滤过率肾小球滤过率于孕早期开始于孕早期开始增加，药物从增加，药物从肾脏排出加速。肾脏排出加速。一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 被动扩散、易化扩散、主动扩散以及胞饮作用。受胎盘血流量及其有效膜面积、厚度影响；与药物的理化性质、脂溶性、解离度等有关。药物在胎盘的转运及代谢药物在胎盘的转运及代谢 胎盘中有细胞色素P450,具有氧化、还原、水解和结合等代谢形式的催化系统。21胎盘的药物胎盘的药物转运方式及转运方式及影响因素影响因素胎盘的药胎盘的药物代谢物代谢一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 药物可通过羊膜进入羊水后经胎儿皮肤或吞饮 羊水转运至胎体内。药物在胎体内分布至脑和 肝脏等重要器官较多。药物在胎儿体内的代谢药物在胎儿体内的代谢 胎儿药物代谢主要由胎盘转运，从胎儿重返母体，再由母体解毒排泄。一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 孕期母体用药对胎儿的影响与所用药的 性质、用药途径、剂量、持续时间、亲 和性及胎龄密切相关。药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响 药物的毒性作用通过影响胚胎分化 和发育，导致胎儿畸形和功能障碍。一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点 药物由血浆药物由血浆 到母乳的到母乳的 转运转运蛋白结合率低的药物，血浆游离药物浓蛋白结合率低的药物，血浆游离药物浓度高，更易进入乳汁度高，更易进入乳汁5乳汁中的药物浓度明显低于血浆浓度乳汁中的药物浓度明显低于血浆浓度4脂溶性高的药物更易由血浆向母脂溶性高的药物更易由血浆向母乳转运乳转运3非解离的药物更易通过细胞膜进入乳非解离的药物更易通过细胞膜进入乳汁汁2药物分子量愈小，愈容易扩散到乳汁药物分子量愈小，愈容易扩散到乳汁1一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点一、妊娠期和哺乳期妇女生理及药动学特点v女性避孕药物以甾体激素为主，大多由雌激素和孕激女性避孕药物以甾体激素为主，大多由雌激素和孕激素配伍组成。素配伍组成。v1.1.孕激素的避孕机制包括：抑制黄体生成素的分泌孕激素的避孕机制包括：抑制黄体生成素的分泌来阻碍排卵；增加宫颈黏液粘稠度，不利于精子通来阻碍排卵；增加宫颈黏液粘稠度，不利于精子通过；导致子宫内膜分泌不良，不利于胚胎种植；过；导致子宫内膜分泌不良，不利于胚胎种植；改变输卵管的正常分泌和蠕动，影响卵子或受精卵的改变输卵管的正常分泌和蠕动，影响卵子或受精卵的运输。运输。v2.2.雌激素通过抑制卵泡刺激素的分泌来阻止优势卵泡雌激素通过抑制卵泡刺激素的分泌来阻止优势卵泡的发育，与孕激素联用，对抑制排卵有协同作用。的发育，与孕激素联用，对抑制排卵有协同作用。Company Logo妊娠期患者安全妊娠期患者安全用药分类用药分类 A类：类：对照研究对照研究显示无害，显示无害，已证实此已证实此类药物对类药物对人胎儿无人胎儿无不良影响。不良影响。B类：对类：对人类无危人类无危害证据，害证据，动物实验动物实验对胎畜无对胎畜无害，但在害，但在人类尚无人类尚无充分研究。充分研究。C类：类：不能除不能除外危险外危险性，动性，动物实验物实验可能对可能对胎畜有胎畜有害或缺害或缺乏研究。乏研究。D类：类：有对胎有对胎儿危险儿危险的明确的明确证据。证据。X类：在动类：在动物或人类的物或人类的研究均表明研究均表明它可使胎儿它可使胎儿异常。这类异常。这类药物禁用于药物禁用于妊娠或将妊妊娠或将妊娠的患者。娠的患者。二、二、妊娠期和哺乳期患者安全用药妊娠期和哺乳期患者安全用药l妊娠期用药必须有明确的指征妊娠期用药必须有明确的指征l应严格参照美国食品和药物管理局应严格参照美国食品和药物管理局(FDA)(FDA)拟订的药物分类拟订的药物分类系统用药系统用药l根据孕妇病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物根据孕妇病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物l有些药物可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生有些药物可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应充分权衡利弊后使用命的疾病，则应充分权衡利弊后使用l根据孕周大小考虑用药。孕根据孕周大小考虑用药。孕3 3个月以前尽量避免用药个月以前尽量避免用药妊娠期患者安全用药原则妊娠期患者安全用药原则二、二、妊娠期和哺乳期患者安全用药妊娠期和哺乳期患者安全用药l严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药l尽量避免尽量避免“忽略用药忽略用药”。任何科医生问病史时勿忘询问患。任何科医生问病史时勿忘询问患者末次月经及受孕情况者末次月经及受孕情况l有急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗，待治愈后或在有急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗，待治愈后或在医生指导监护下妊娠医生指导监护下妊娠l如孕妇用了可能致畸的药物，应根据用药量，用药时妊娠如孕妇用了可能致畸的药物，应根据用药量，用药时妊娠月份等因素综合考虑处理方案。早孕期间用过明显致畸药月份等因素综合考虑处理方案。早孕期间用过明显致畸药物应考虑终止妊娠物应考虑终止妊娠妊娠期患者安全用药原则妊娠期患者安全用药原则二、二、妊娠期和哺乳期患者安全用药妊娠期和哺乳期患者安全用药l严格掌握药物适应证严格掌握药物适应证 l恰当掌握用药剂量、时间和给药途径恰当掌握用药剂量、时间和给药途径l正确把握治疗时机正确把握治疗时机l妊娠晚期、分娩期用药要考虑到药物对新生儿的影响妊娠晚期、分娩期用药要考虑到药物对新生儿的影响l尽量减少药物干预尽量减少药物干预围生期用药原则围生期用药原则二、二、妊娠期和哺乳期患者安全用药妊娠期和哺乳期患者安全用药l哺乳期用药必须严格掌握适应证，控制用药剂量，限制用哺乳期用药必须严格掌握适应证，控制用药剂量，限制用药时间药时间l尽量用药物代谢特点清楚，进入乳汁最少尽量用药物代谢特点清楚，进入乳汁最少l用药时间尽量选择于哺乳刚结束后，并尽可能将下次哺乳用药时间尽量选择于哺乳刚结束后，并尽可能将下次哺乳时间相隔时间相隔4 4小时或以上小时或以上l药物治疗剂量较大或疗程较长，可能对母儿产生不良影响，药物治疗剂量较大或疗程较长，可能对母儿产生不良影响，应检测血药浓度应检测血药浓度l哺乳期妇女必须用药，又不能证实药物对新生儿安全时，哺乳期妇女必须用药，又不能证实药物对新生儿安全时，应暂停哺乳应暂停哺乳哺乳期用药原则哺乳期用药原则二、二、妊娠期和哺乳期患者安全用药妊娠期和哺乳期患者安全用药Contents 引产及催产引产及催产1 防治产后出血防治产后出血2三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药 过期妊娠、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破未临产者过期妊娠、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破未临产者、死胎及严重胎儿畸形、严重的母体疾死胎及严重胎儿畸形、严重的母体疾病及胎盘功能不良等可予以引产。病及胎盘功能不良等可予以引产。当临产后出现宫缩不足而致宫颈扩张和胎头当临产后出现宫缩不足而致宫颈扩张和胎头下降停滞，在排除头盆不称后，可予催产。下降停滞，在排除头盆不称后，可予催产。三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药引产及催产的适应证引产及催产的适应证 头盆不称；胎位异常、初产臀位估计不能从阴头盆不称；胎位异常、初产臀位估计不能从阴道分娩者；严重疤痕子宫有可能子宫破裂者道分娩者；严重疤痕子宫有可能子宫破裂者孕妇患严重合并症及并发症；引产药物过敏孕妇患严重合并症及并发症；引产药物过敏者；需要在短时间内结束妊娠者。者；需要在短时间内结束妊娠者。三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药引产及催产的引产及催产的禁忌证禁忌证前置胎盘和前置血管；宫颈浸润癌；生殖道前置胎盘和前置血管；宫颈浸润癌；生殖道感染性疾病。感染性疾病。三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药l 作用机理作用机理 l 药代动力及药效学药代动力及药效学 l 用法及副反应用法及副反应缩宫素前列腺素前列腺素类药物类药物l 前列腺素前列腺素E2（地（地诺前列酮）诺前列酮）引产及催产引产及催产常用药物常用药物引产及催产药物引产及催产药物-缩宫素缩宫素作用机理作用机理药代动力学药代动力学用法用法通过作用于子宫平滑通过作用于子宫平滑肌上缩宫素受体诱发子肌上缩宫素受体诱发子宫平滑肌收缩宫平滑肌收缩,增加宫增加宫缩的频率和强度；缩的频率和强度；通过刺激蜕膜释放前通过刺激蜕膜释放前列腺素列腺素,溶解胶原纤维，溶解胶原纤维，改变宫颈细胞外基质成改变宫颈细胞外基质成分而软化宫颈分而软化宫颈静脉滴注缩宫素静脉滴注缩宫素3 3 5min 5min 后即可诱发宫后即可诱发宫缩缩,40min,40min 后血药浓后血药浓度达稳态。体内半衰度达稳态。体内半衰期一般为期一般为1 16min6min；缩宫素引发的子宫缩宫素引发的子宫收缩作用有明显的剂收缩作用有明显的剂量依赖性量依赖性将缩宫素将缩宫素2.5U2.5U加于加于0.9%0.9%氯化钠氯化钠500ml500ml内，使每滴溶液含内，使每滴溶液含缩宫素缩宫素0.33mU0.33mU，从，从4 45 5滴滴/min/min即即1 12mU/min2mU/min开始，根开始，根据宫缩强弱进行调据宫缩强弱进行调整整 三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药 缩宫素用药管理缩宫素用药管理缩宫素的副反应缩宫素的副反应 包括过强子宫收缩、包括过强子宫收缩、心血管作用及水中毒。心血管作用及水中毒。l应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压；l若10分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素；l使用缩宫素时需警惕水中毒的发生。三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药Contents 病因病因1临床表现及诊断临床表现及诊断2 药物治疗药物治疗3 预防预防4三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药（二）防治产后出血（二）防治产后出血l子宫收缩乏力子宫收缩乏力l胎盘因素：胎盘粘连、胎盘植入胎盘因素：胎盘粘连、胎盘植入l软产道裂伤：阴道手术助产、软产道组织弹性软产道裂伤：阴道手术助产、软产道组织弹性差而产力过强差而产力过强 l凝血功能障碍：引起产后切口及子宫血窦大量凝血功能障碍：引起产后切口及子宫血窦大量出血出血 产后出血病因产后出血病因三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药临床表现及诊断临床表现及诊断主要临床表现：胎儿娩出后阴道流血量多，严重者主要临床表现：胎儿娩出后阴道流血量多，严重者出现失血性休克等相应症状。出现失血性休克等相应症状。诊断：根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩诊断：根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药 产后出血药物治疗产后出血药物治疗治疗原则为针对出血原因，迅速止血；治疗原则为针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。染。药物治疗主要针对子宫收缩乏力及凝血功能障药物治疗主要针对子宫收缩乏力及凝血功能障碍。碍。（1）缩宫素）缩宫素（2）麦角新碱：增加子宫平滑肌节律收缩的张）麦角新碱：增加子宫平滑肌节律收缩的张力、频率与幅度。力、频率与幅度。（3）米索前列醇：可明显增强子宫平滑肌的收）米索前列醇：可明显增强子宫平滑肌的收缩作用缩作用（4）其他类型促宫缩药物：）其他类型促宫缩药物：5-甲基前列腺素甲基前列腺素F2；卡贝缩宫素；卡贝缩宫素三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药产后出血药物治疗产后出血药物治疗缩宫素缩宫素麦角新碱麦角新碱米索前列醇米索前列醇l用法为用法为10U10U肌内注射、肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，子宫肌层或宫颈注射，或者或者10 10 20 U 20 U 加入加入500 ml500 ml晶体液中静脉滴晶体液中静脉滴注；注；l不良反应及预防措施同不良反应及预防措施同前述前述l用法为经下腹部直用法为经下腹部直接在宫体肌壁内或肌接在宫体肌壁内或肌内注射内注射0.2-0.4mg0.2-0.4mg。l麦角新碱有较强的麦角新碱有较强的加强宫缩效应，其副加强宫缩效应，其副作用可导致产妇高血作用可导致产妇高血压、心律不齐、癫痫压、心律不齐、癫痫发作及脑血管意外发作及脑血管意外 l用法为米索前列用法为米索前列醇醇200g200g舌下含化舌下含化 三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药预防产后出血预防产后出血临床常在胎盘娩出后使用缩宫素加强宫缩，促进胎临床常在胎盘娩出后使用缩宫素加强宫缩，促进胎盘剥离面血管收缩。盘剥离面血管收缩。在第三产程口服米索前列醇以预防产后出血。在第三产程口服米索前列醇以预防产后出血。遇有产后出血高危因素的产妇，可在胎儿前肩娩遇有产后出血高危因素的产妇，可在胎儿前肩娩出时静脉滴注缩宫素。出时静脉滴注缩宫素。三、分娩期合理用药三、分娩期合理用药1案例分析案例分析孕妇杨某，孕妇杨某，G3P0，40+6周孕，目前无腹痛及阴道流血流液；周孕，目前无腹痛及阴道流血流液；无明显头盆不称，宫颈评分3分（不成熟）。该如何用药？孕妇李某，孕妇李某，G3P0，39+6周孕，阴道流液周孕，阴道流液12小时，小时，目前无腹痛及阴道流血；目前无腹痛及阴道流血；无明显头盆不称，宫颈评分7分（已成熟）。该如何用药？2案例分析案例分析孕妇张某，孕妇张某，G3P0，38+6周孕，规律腹痛周孕，规律腹痛3小时入院，小时入院，顺产过程中，胎儿胎盘娩出后持续阴道流血，按压顺产过程中，胎儿胎盘娩出后持续阴道流血，按压宫底不清晰，质地软；宫底不清晰，质地软；该如何用药？3案例分析案例分析