内科学课件：第八章 炎症性肠病

炎症性肠病 inflammatory bowel disease,IBD第八章 炎症性肠病广义 以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，包括感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎等；狭义 是一种多病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（crohn disease,CD）是其主要疾病类型。第八章 炎症性肠病流行病学：第八章 炎症性肠病病因和发病机制：（一）环境 吸烟、饮食、卫生条件 我国以往少见，现在已成为常见病 发病率持续升高 第八章 炎症性肠病病因和发病机制：（二）遗传 单卵双胎可同患该病 白人 黑人 3:1，犹太人非犹太人 3-5:1 一级亲属普通人群 NOD2/CARD15基因突变 NF-kB活化 第八章 炎症性肠病病因和发病机制：（三）感染 可能与双链球菌、志贺菌、RNARNA病毒有关 免疫缺陷的IBDIBD动物模型，在肠道无菌环境中不发生肠道炎症 肠道菌群滞留易使CDCD进入活动期 使用微生态制剂对某些 IBD IBD患者有益 针对自身肠道菌群的异常免疫反应第八章 炎症性肠病病因和发病机制：（四）免疫 浆细胞数量增多 IgAIgG、IgM增多 肠道粘膜免疫屏障损伤 血清中出现CCA-IgG、p-ANCA Th1细胞激活，介导细胞免疫(CD)Th2细胞激活，介导体液免疫（UC）第八章 炎症性肠病病因和发病机制：环境因素感染因素遗传易感者NOD2/CARD15NOD2/CARD15肠道免疫和非免疫肠道菌群参与肠道菌群参与启动免疫反应和炎症病理生理改变临床症状并发症 外因 内因 相互作用 结果第一节 溃疡性结肠炎病理：部位：乙状结肠和直肠，可延伸至降结肠，甚至整个结肠；限于黏膜及黏膜下层，较少深达肌层 镜下特点：活动期：淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润、隐窝脓肿、溃疡形成 慢性期：隐窝结构紊乱、腺体萎缩、杯状细胞减少，出现炎性息肉 少数患者累及全层，发生中毒性巨结肠(急性穿孔)第一节 溃疡性结肠炎病理：黏膜充血、水肿隐窝脓肿浅表溃疡大片坏死穿孔畸形癌变增生性假息肉愈合愈合第一节 溃疡性结肠炎临床表现：起病缓慢、少数急性起病，偶发爆发性起病 病程缓慢发展，发作期与缓解期交替，少数进行性加重 饮食失调、感染、精神刺激、劳累可诱发 临床表现与病变范围、病型和病期有关第一节 溃疡性结肠炎临床表现：腹泻、粘液脓血便：糊状、严重者呈稀水样，次2-4次/日到10次/日 腹痛：阵发性痉挛性绞痛，位于左下腹或下腹部，可累及全腹。腹痛-便意-腹痛缓解 里急后重：直肠刺激，伴有骶尾部不适 其他：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 体征：左下腹轻压痛、重者压痛明显，甚至肠型；（一）消化系统表现第一节 溃疡性结肠炎临床表现：发热：活动期出现低至中度发热 营养不良：消瘦、贫血、低蛋白血症、水、电解质平衡紊乱（二）全身表现 第一节 溃疡性结肠炎临床表现：（三）肠外表现 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜炎、口腔溃疡 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎第一节 溃疡性结肠炎临床表现：（四）临床分型根据病程、程度、范围及病期综合分型（溃疡性结肠炎 全结肠 中度 初发型 活动期）初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性型临床类型 轻度 中度 重度 直肠炎 左半结肠 全结肠 活动期 缓解期临床严重程度病变范围病情分期第一节 溃疡性结肠炎临床表现：（四）临床分型腹 泻腹 痛全 身便 血血沉体重减轻血红蛋白脉 率体 温2-4次/日偶可发生、轻轻或无多、常为粘液血便一般正常100g/L6次/日持续性、重37.590/min6kg30mm/h第一节 溃疡性结肠炎并发症：肠道并发症 5%的重症UC中出现，横结肠最重 诱因：低钾、钡剂灌肠、胆碱药物、麻醉剂 临床表现：病情急剧恶化、毒血症明显，有脱水、电解质紊乱，出现肠型、腹部膨隆、肠鸣音消失；化验及检查：白细胞显著升高，X片结肠扩大，结肠袋消失；病理：病变广泛、累及肠肌神经丛、肠壁张力减弱、蠕动消失，肠内容物与气体大量聚集，结肠扩展（一）中毒性巨结肠(toxic megacolon)第一节 溃疡性结肠炎并发症：肠道并发症 大量纤维组织形成的瘢痕引起，多见于结肠远端（二）结肠狭窄和梗阻（三）结肠息肉 反复肠道炎症刺激、肠粘膜细胞增生、形成息肉 炎性息肉不需要摘除 腺瘤型息肉摘除（与结肠癌有密切关系）第一节 溃疡性结肠炎并发症：肠道并发症 病变范围广泛，幼年起病，病程超过20年 病程20年，7%，25年 7%-14%，35年 30%（四）直肠结肠癌变（五）其他 结肠大出血 肠穿孔第一节 溃疡性结肠炎并发症：皮肤、粘膜表现：结节性红斑、多型红斑、口腔溃疡 眼损害：结膜炎、虹膜炎 一过性游走性关节炎病 肝病：脂肪肝、慢性活动性肝炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎 血液系统：贫血、血栓性疾病 肾脏病变：肾盂肾炎、肾石病 儿童生长发育可受影响全身并发症第一节 溃疡性结肠炎实验室和其他检查：血红蛋白下降 白细胞数增加 血沉、C-反应蛋白增快 高凝状态 a1、a2球蛋白升高，r球蛋白下降血液粪便 肉眼可见粘液脓血 显微镜下可见红细胞及脓细胞第一节 溃疡性结肠炎实验室和其他检查：黏膜粗乱或颗粒状 多发浅溃疡 肠管短缩，铅管状X X线钡剂灌肠重型及暴发型不易钡剂灌肠！第一节 溃疡性结肠炎实验室和其他检查：黏膜血管纹理模糊、紊乱、消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物 弥漫性糜烂和多发浅溃疡 慢性病变黏膜粗糙、细颗粒状、炎性息肉和桥状黏膜肠镜第一节 溃疡性结肠炎实验室和其他检查：肠镜轻度（直肠）中度（直肠）重度（降结肠）第一节 溃疡性结肠炎实验室和其他检查：肠镜颗粒样改变多发性溃疡和糜烂不规则溃疡第一节 溃疡性结肠炎实验室和其他检查：肠镜黏膜桥息肉样病变第一节 溃疡性结肠炎诊断：典型的临床表现+结肠镜检查3个典型表现之一或隐窝脓肿不典型的临床表现+结肠镜检查3个典型表现之一或隐窝脓肿典型的临床表现或典型的既往史+无典型的结肠镜表现或隐窝脓肿疑诊诊断重 点治疗随访第一节 溃疡性结肠炎鉴别诊断：鉴别诊断：克罗恩病溃疡性结肠炎克罗恩病症状脓血便多见脓血便少见病变分布连续节段性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见、中心性多见，偏心性黏膜及溃疡溃疡浅、黏膜弥漫、充血水肿、颗粒状、脆性增加纵行溃疡、黏膜呈卵石样，病变间的粘膜正常组织病理固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽组织，黏膜下淋巴细胞聚集第一节 溃疡性结肠炎鉴别诊断：（二）急性慢性细菌性结肠炎（三）肠道阿米巴和血吸虫（四）大肠癌（五）IBS（六）其他第一节 溃疡性结肠炎治疗：（一）控制炎性反应 1、5-氨基水杨酸（5-ASA）：作用机制：（1）抑制肠粘膜的前列腺素合成和白三烯的合成 （2）清除氧自由基 （3）免疫抑制作用 （4）抑制白细胞粘附 （5）抑制细胞因子的合成 第一节 溃疡性结肠炎治疗：（一）控制炎性反应 1、5-氨基水杨酸（5-ASA）：（1）柳氮磺胺吡啶片：药理作用：5-ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，肠道崩解、吸收 副作用：胃肠道反应 过敏反应 第一节 溃疡性结肠炎治疗：（一）控制炎性反应 1、5-氨基水杨酸（5-ASA）：（1）奥沙拉秦：药理作用：2分子5-ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，肠道吸收 副作用：少 （2）美沙拉嗪：药理作用：乙基纤维素包裹5-ASA，碱性环境中释放5-ASA 副作用：少 第一节 溃疡性结肠炎治疗：（一）控制炎性反应 2、糖皮质激素：醋酸泼尼松、氢化可的松、地塞米松等 3、免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢素 第一节 溃疡性结肠炎治疗：如何选择药物？第一节 溃疡性结肠炎治疗：5-ASA，逐渐增加剂量至3-4g/d，分3-4次口服 如无效，选用地塞米松10mg保留灌肠 再无效，强的松口服30-40mg/d轻 度中 度重 度 5-ASA，逐渐增加剂量至3-4g/d，分3-4次口服 无效，强的松口服40mg/d 大剂量激素：甲基强的松龙48mg/d ivgtt 广谱抗生素使用 激素无效，同时短期使用环孢素 ivgtt第一节 溃疡性结肠炎治疗：糖皮质激素见效后维持1-2周在减量 2.5-5mg/7-10日 减至20mg后继续服用6-8周再逐渐减量 减量过程中家用5-ASA或免疫抑制剂、维持治疗1年（推荐长期治疗）巩固治疗第一节 溃疡性结肠炎治疗：（二）对症治疗 纠正水、电解质平衡、纠正贫血、补充白蛋白 慎用抗胆碱药物 （三）患者教育（四）手术治疗 第二节 克罗恩病（Crohn disease）定义：慢性肉芽肿性炎，多见于回肠末端和邻近结肠，但是从口腔到肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布，伴有肠外表现。第二节 克罗恩病（Crohn disease）流行病学：分布世界各地 欧洲白种人多见 男女无差别 20-30岁，60-70岁为两个发病高峰第二节 克罗恩病（Crohn disease）病理：部位：多累及回肠末端与邻近右侧结肠第二节 克罗恩病病理：大体形态：病变成节段性或跳跃性 溃疡早期呈鹅口疮样，后增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，黏膜呈鹅卵石样 累及肠壁全层后肠壁增厚变硬，肠腔狭窄 组织学特点：非干酪性肉芽肿 裂隙溃疡 肠道各层炎症第二节 克罗恩病病因：第二节 克罗恩病临床表现：腹泻：糊状，一般无脓血，2-6次/日 腹痛：痉挛性阵痛，多位于右下腹、脐周，可累及全腹 腹部包块：右下腹与脐周 瘘管形成：特征性表现，因透壁性肠炎累及肠壁全层 肛门周围病变：肛瘘、脓肿及肛裂（一）消化系统表现第二节 克罗恩病临床表现：发热：1/3表现为间歇性低热或中度热，重症或并发感染时出现高热 营养不良：体重下降、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏 其他表现：关节痛、口腔溃疡、结节性红斑、关节炎及眼病（二）全身表现腹痛、腹泻、体重下降第二节 克罗恩病临床表现：第二节 克罗恩病临床分型（蒙特利尔分型）：A1：40岁诊断年龄（A）病变部位(L)疾病行为（B）L1：回肠末端 L2：结肠 L3：全结肠 L4：上消化道 B1：非狭窄、非穿透 B2：狭窄 B3：穿透 P：肛周病变第二节 克罗恩病临床分型（BradshowBradshow标准）：第二节 克罗恩病并发症：肠梗阻：40%腹腔脓肿 急性肠穿孔 肛门直肠病变 瘘 管 中毒性巨结肠第二节 克罗恩病实验室和其他检查：窦道形成 木梳征 黏膜粗乱，鹅卵石样X X线钡剂灌肠第二节 克罗恩病实验室和其他检查：阿佛他溃疡、纵行溃疡 黏膜鹅卵石样改变 病变节段性、非对称性肠镜第二节 克罗恩病诊断：注：具有上述1、2、3者为疑诊，再加上4、5、6三者之一可确诊，具备第4项者，再加上1、2、3三者其二第二节 克罗恩病鉴别诊断：肠结核 小肠恶性淋巴瘤 溃疡性结肠炎 急性阑尾炎 其他第二节 克罗恩病治疗第五章 消化性溃疡 发生什么事情发生什么事情？入院后病情稍为缓解，自行外出吃麻辣火锅一次，回来后自觉头昏乏力、有便意，去厕所排出黄色软便，排便后起身，突然晕倒在地，家属发现患者面色苍白，周身冷汗，无大小便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。体温36.5C,脉搏120次/分，血压85/65mmHg,神志清楚，精神萎靡。结膜苍白，四肢湿冷，肺心无异常。腹平软，上腹轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，无气过水声。直肠指诊：指套上有柏油样黑粪。呕吐咖啡渣样物1500ml