食管胃底静脉曲张破裂并出血治疗

食管胃底静脉曲张出血治疗食管胃底静脉曲张出血治疗聊城市人民医院消化内科李森林2013年12月29日食管胃底静脉曲张出血治疗食管胃底静脉曲张出血治疗l食管胃底静脉曲张自然史l食管胃底静脉曲张出血危害l食管胃底静脉曲张治疗方法l如何防范或减少食管胃底静脉曲张出血的医疗纠纷肝硬化食管胃底静脉曲张肝硬化食管胃底静脉曲张自然史自然史l肝硬化病人中有50出现食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices GOV）；lGOV的病人中约有5060并发大出血；lGOV及出血的主要病因为门静脉高压；l肝功能储备和肝静脉压力梯度是决定GOV出血的主要因素；中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.肝硬化食管胃底静脉曲张肝硬化食管胃底静脉曲张自然史自然史l约40%的Child-Pugh A 患者和85%Child-Pugh C发生静脉曲张；l肝静脉压力梯度 正常值 3-5mmHg，若10mmHg，通常不发生静脉曲张；l较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉，有无红色征与静脉曲张增长关系密切；l静脉曲张出血的年发生率为5%-15%；中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.食管静脉曲张分级食管静脉曲张分级胃静脉曲张分级胃静脉曲张分级食管胃静脉曲张出血的危害食管胃静脉曲张出血的危害l失血性周围循环衰竭l发热、吸入性肺炎、继发感染、电解质紊乱l急性肾功能衰竭l肝肾综合征l腹水增加l肝性脑病l肝损害加重，乃至肝功能衰竭l食管胃静脉曲张出血平均死亡率大约32%食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗l综合治疗l药物治疗l三腔两囊管压迫止血治疗l胃镜下治疗 套扎、组织胶粘度、硬化剂注射l介入治疗 l外科手术治疗中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -综合治疗综合治疗l恢复血容量 维持血流动力学稳定，并使维持血流动力学稳定，并使HGB维持在维持在80g/L 以以上，上，血浆、白蛋白支持血浆、白蛋白支持l血容量充足的指征：收缩压90120 mmHg；脉搏40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神志清楚或好转、无明显脱水貌。中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -药物治疗药物治疗1降低门静脉压力药物 生长抑素、奥曲肽2质子泵 抑制剂、H2受体拮抗剂3抗生素应用喹诺酮类食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -三腔两囊管压迫止血三腔两囊管压迫止血食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -三腔两囊管压迫止血三腔两囊管压迫止血l可使出血得到有效控制,但出血复发率高;l只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。l注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死亡。l禁忌症：患者坚决不接受三腔两囊管压迫止血治疗，或患者神志不清，不能配合完成操作。食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -内镜下治疗内镜下治疗控制急性出血，并尽可能使静脉曲张消失或控制急性出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。减轻以防止其再出血。胃镜下胃镜下曲张静脉曲张静脉套扎术套扎术胃镜下组织胃镜下组织胶粘堵术胶粘堵术胃镜下硬化胃镜下硬化剂注射术剂注射术胃镜下食管静脉曲张套扎术胃镜下食管静脉曲张套扎术适应证适应证l急性食管静脉曲张出血；l外科手术后食管静脉曲张再发；l中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向(一级预防)；l既往有食管静脉曲张破裂出血史(二级预防)。禁忌症禁忌症l有上消化道内镜检查禁忌证；l出血性休克未纠正；l肝性脑病期；l过于粗大或细小的静脉曲张。以上观点来自2008年杭州指南，依据操作者经验可有不同选择！胃镜下食管静脉曲张套扎术胃镜下食管静脉曲张套扎术l原理：将食管粘膜及其以下曲张静脉一同结扎，直接阻断食管粘膜粘膜下曲张静脉，随后待套扎处坏死脱落形成浅小溃疡，不久生成致密瘢痕组织，附近曲张静脉内形成血栓闭塞。胃镜下食管静脉曲张套扎术胃镜下食管静脉曲张套扎术 -细节问题细节问题l操作中套扎的位置、数量；l同一平面可套扎不同的曲张静脉；l同一曲张静脉套扎点应相距2cm以上；l急诊内镜下套扎治疗食管曲张静脉破裂出血止血率可达90以上；l治疗次数少、较简便、疗程短、并发症少；胃镜下食管静脉曲张套扎术胃镜下食管静脉曲张套扎术刘某，30岁，胃镜下食管静脉曲张套扎术胃镜下食管静脉曲张套扎术 -术后处理术后处理l术后一般禁食24 h，观察有无并发症。术中出血(曲张静脉套勒割裂出血)、皮圈脱落(早期再发出血)、发热及局部哽噎感等l术后一般24小时后进流质无渣饮食；l术后减少脱痂期出血 术后7-10天 国内报道术后2周内出血风险11.2%l我们的体会：脱痂期大出血的发生率明显下降，暂未做统计学处理食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术 -脱痂期出血原因脱痂期出血原因l可能与操作有关的出血原因l 结扎静脉不完全l 结扎球提前脱落l 未结扎静脉出血l结扎球脱落后基底未愈合（为减少纠纷，可归纳为不可预测性，个体差异，与基础病有关等）l其他l 消化性溃疡l 门脉高压性胃病l 胃底静脉注射不完全食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术 -脱痂期出血预防脱痂期出血预防l结扎静脉球足够大l避开糜烂面l套扎时机：出血停止后12-24小时内l术后饮食l防止负压增高胃镜下食管静脉曲张套扎术胃镜下食管静脉曲张套扎术 -术后复查术后复查l1个月复查胃镜；l然后每隔3个月复查第2、3次胃镜；l以后每612个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。胃镜下硬化剂注射术胃镜下硬化剂注射术适应症适应症l急性食管静脉曲张出血；l外科手术后食管静脉曲张再发；l中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向(一级预防)；l既往有食管静脉曲张破裂出血史(二级预防)。禁忌症禁忌症l有上消化道内镜检查禁忌证；l出血性休克未纠正；l肝性脑病期；l伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时根据医生经验及医院情况而定。胃镜下硬化剂注射术胃镜下硬化剂注射术l原理：在曲张静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉，达到止血目的；静脉内注射聚桂醇后，可损伤血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，从而起到止血作用。l操作中有穿刺再出血风险；l目前应用较少：多用于食管静脉曲张急性出血；套扎治疗后的加固治疗。胃镜下硬化剂注射治疗胃镜下硬化剂注射治疗 秦某，男，73岁，内镜下治疗胃镜下硬化剂注射术胃镜下硬化剂注射术 -术后处理、复查术后处理、复查术后处理术后处理l禁食68 h后可进流质饮食；l注意休息；l适当应用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；l严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。术后随访术后随访l第1疗程一般需35次E1S。l建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、3次胃镜，612个月后再次复查胃镜。l如发现静脉再生，必要时行追加治疗胃镜下组织胶粘合剂注射术胃镜下组织胶粘合剂注射术l适应症：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史(二级预防)。l方法：三明治夹心法。l复查：1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞。l术后处理：同硬化剂注射。给予抗生素治疗57 d，注意酌情应用抑酸药。l风险：排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。胃镜下组织胶粘合剂注射术胃镜下组织胶粘合剂注射术l医用组织粘合剂包括氰基丙烯酸盐粘结剂、纤维蛋白胶以及凝血酶。l原理：在阴离子存在的条件下，发生聚合反应，其注入血管后，与血液接触后瞬时形成固化物，填塞血管腔。l方法：三明治夹心法。l适应症：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史(二级预防)。胃镜下组织胶粘合剂注射术胃镜下组织胶粘合剂注射术 -细节问题细节问题l组织胶的总量和点数取决于曲张静脉的形态、位置和大小；l注射部位应尽量避开有糜烂、红色征、血管壁薄弱或曾有近期出血的部位；l进针方向尽可能与注射面成垂直的角度，以便于操作。l助手动作要迅速、连贯、熟练。l注射完毕后要稍事停顿再退针：吴咏冬.食管胃静脉曲张出血内镜下治疗的几个细节问题J.中华消化内镜杂 胃镜下组织胶粘合剂注射术胃镜下组织胶粘合剂注射术陶某，男，49岁，2013年5月胃镜下组织胶粘合剂注射术胃镜下组织胶粘合剂注射术 -术后处理、复查术后处理、复查l复查：1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞。l术后处理：同硬化剂注射。给予抗生素治疗57 d，注意酌情应用抑酸药。l风险：排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。胃镜下治疗食管静脉曲张出血胃镜下治疗食管静脉曲张出血l选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医师经验和患者病情综合考虑。l治疗时机的选择 择期治疗 经过综合治疗病情稳定后防止再出血 经过保守治疗仍有活动性出血 急症治疗 具体时间的把握？食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -介入治疗介入治疗l经颈静脉肝内门一体静脉支架分流术(TIPS)；l与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术(栓塞静脉曲张)、并发症少等优点；lTIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达9099，但对于远期效果（大于1年）不满意；l影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月。中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -介入治疗介入治疗适应症适应症l食管、胃底静脉曲张破裂大食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗出血保守治疗(药物、内镜下药物、内镜下治疗等治疗等)效果不佳；效果不佳；l外科手术后再发静脉曲张破外科手术后再发静脉曲张破裂出血；裂出血；l终末期肝病等待肝移植术期终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处间静脉曲张破裂出血等待处理。理。禁忌症禁忌症l无绝对禁忌；无绝对禁忌；l谨慎或不推荐：谨慎或不推荐：1）肝功能肝功能ChildPugh C级，级，尤其是血清胆红素、肌酐和尤其是血清胆红素、肌酐和凝血酶原国际标准化比值高凝血酶原国际标准化比值高于正常值上限者，除非急诊于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行止血需要，不宜行TIPS；2）门静脉高压性胃病，经保门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者等守治疗无效者等食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -介入治疗介入治疗l谨慎或不推荐：3）重要脏器(心、肺、肝、肾等)功能严重障碍者；4）难以纠正的凝血功能异常；5）未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者；6）肺动脉高压存在右心功能衰竭者；7）顽固性肝性脑病；8）多囊肝或多发性肝囊肿(容易导致囊腔内出血)；9）肝癌合并重度静脉曲张；10）门静脉海绵样变性；11）存在门静脉血栓倾向的患者；介入治疗并不能有效解决介入治疗并不能有效解决远期食管胃静脉曲张远期食管胃静脉曲张出血，患者仍有再出出血，患者仍有再出血风险，仍需内镜下血风险，仍需内镜下治疗治疗食管胃静脉曲张出血治疗食管胃静脉曲张出血治疗 -外科治疗外科治疗l上述治疗措施无效的患者，可采用外科手术治疗；lChild-Pugh A级者行急诊分流手术；lChild-Pugh B级者多考虑实施急诊断流手术；lChild-Pugh C级者决定手术应极为慎重(死亡率50)。l有效止血，但增加肝性脑病风险；l且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。l肝移植是可考虑的理想选择，但肝源有限、价格昂贵、术后并发症多等。防患或减少食管胃静脉曲张出血防患或减少食管胃静脉曲张出血医疗纠纷的措施医疗纠纷的措施l积极的内科综合治疗和药物治疗，稳定生命体征；l有效的医患沟通；三个危险环节：术中、术后、脱痂或排胶期 二个理解：坚持：定期复查，坚持内镜下治疗，直至曲张静脉消失 复发：门脉高压持续存在l术中谨慎操作；l术后仔细护理、观察。