盘状电极在院前急诊急救中的临床应用

盘状钢丝电极在院前急救抢救的临床应用作者：王晓舟（1）杨军（2）史继学（3）张雪勤 王晓娟（4）张晓莉摘要目的：研究盘状钢丝电极在院前急救中的应用，总结盘状钢丝电极的特点，探 索提高急救成功率的新方法。方法：对34例院前抢救患者于急救现场随机使用盘状钢丝电极 或钩状电极进行紧急经皮穿刺右心室心内膜下起搏术心脏起搏治疗，同时与钩状电极作对 照，观察两组相关起搏参数、起搏并发症及疗效。结果：两种电极组的起搏成功率均达100%, 但经改良的盘状钢丝电极在起搏时间上优于钩状电极组，具有更高的临床有效率及复苏成功 率。结论：盘状钢丝电极操作简单，能迅速成功地进行紧急心脏起搏，对心肌及心内膜损伤 小，适用于急诊室及院前心脏骤停的紧急抢救。关键词心脏起搏；院前急救；钢丝电极；心脏猝死；Clinic utilization of steel wire electrode with coiled tip in emergent cardiac pacing in pre-hospital careAbstract Objective： To observe the clinic features of the steel wire electrode with coiled tip in pre-hospital care. Method: Coiled or hooked tip steel wire electrode was used to carry out emergent cardiac pacing in 34 patients suffered with cardiac arrest and serious bradyarrhythmial. And the pacing parameter, complications and effective power were compared within the two groups. Result： The successful rates of effective pacing of the two groups were 100%. And coiled tip had better effective and shorter effective time. Conclusion： The coiled tip steel wire can be used in emergent cardiac pacing effectively with simple performance and less myocardial injury Key wordsCardiac pacing； artificial； Steel wire electrode院前急救是意外事故、急重症病人在未到医院前，即在院外得到及时有效的急救,包括家 庭在内的各种现场急救1。急门诊及院前急救会接诊大量的心源性猝死、心肺骤停和严重缓 慢性心律失常患者，现场抢救必须争分夺秒，经皮穿刺钢丝电极紧急心脏起搏被认为是能在 最短时间内建立心脏起博的重要方法2。其中经皮穿刺紧急起搏心脏中，大多采用钩状钢丝 电极3。我们将钩状电极进一步改进，研制出盘状钢丝电极，经初步临床应用，效果良好。 本临床观察中，对盘状钢丝电极和传统的钩状电极在临时心脏起搏的主要参数进行了比较及 评估。1.资料与方法1.1临床资料自2008年5月至2010年4月在本院急诊科院前抢救心搏骤停患者34例，男18例，女16例， 年龄4678岁，平均（61.53.6 ）岁，所有患者均有明显血流动力学障碍的临床表现，具备 临时心脏起搏的指征。心脏骤停原因：心源性猝死例、急性肺动脉栓塞4例、严重胸部闭合 性损伤12例、严重缓慢性心律失常（高度房室传导阻滞、3度房室传导阻滞、窦性停搏）10 例。所有患者先常规经锁骨下及/或颈内静脉途径紧急心内膜起搏，因穿刺静脉未成功或起 搏电极未进人右心室后，采取补救性经胸壁钢丝电极紧急心内膜心脏起搏。所有患者随机使 用盘状电极或钩状电极。盘状电极使用患者18例，钩状电极使用患者共16例。其中，盘状钢 丝电极是一种在传统钩状电极的基础上改造而成，具有特制的绝缘涂层及弹性盘状电极端。 1.2体外起搏器及参数设置使用MedtronieQDII型起搏分析仪。钢丝电极的末端通过联接线插人体外起搏器的阴极 插孔，起搏器的阳极与穿刺于左下胸皮下的普通针灸（或注射针头）相连接。盘状电极的中间 绝缘层部位涂抹上医用硅油或亲水涂层。起搏器参数没置：起搏方式VW，起搏频率70次/ min，输出电压5 V，脉宽1. 5 ms。感知灵敏度2. 5 mV。1.3经皮穿刺起搏的操作方法取剑突下偏左或胸骨左缘第四肋间外两厘米为穿刺点，将心脏穿刺针向右心室腔内穿 刺，一边进针、一边起博，当心脏穿刺针刺入心肌后，发现室性期前收缩（室早）或起搏样 心电改变现象，再进针少许到心室内，发现血液流入到穿刺针内现象，推前端块三厘米后， 把心脏穿刺针退出，盘状电极的特定的塑弯弹簧部位于右室内膜连接。可适当调整电极头端 位置，达到最佳起搏信号。钩状电极穿刺常规实施。穿刺成功后，用胶布固定好钢丝电极， 以VVI模式起搏，测定有关参数。1.4疗效评价疗效判断标准:起搏成功:起搏脉冲能夺获心室，心电图示脉冲信号后紧跟一个相关 QRS-T波;临床有效:起搏脉冲夺获心室，可触及大动脉搏动或测得血压;复苏成功:恢复有 效循环和自主呼吸，意识清楚。1.5观察内容分别记录2组患者记录患者建立有效起搏所需时间，相关起搏参数（起搏阈值、R波振幅、 电极阻抗），起搏并发症发生情况。1.6统计处理所有数据均以SPSS13.0统计软件包完成，计量资料以X s表示，均数比较采用配对设计的淞验，率的比较用X 2检验。2.结果2.1疗效比较34例患者均成功起搏，紧急起搏成功率达100%，但钩状电极组的临床有效率及复苏成功率不及盘状电极组。见表1。表1两组疗效评价的比较组别n起搏成功临床有效复苏成功钩状电极161652盘状电极181813*8*注：与钩状电极组相比，*P0.052.2起搏参数比较两组比较，盘状电极组在起搏时间上显著低于钩状电极组PV0.05)，但在起搏阈值、 R波振幅、电极阻抗等方面无统计学差异。两组起搏阈值均2.0mA、灵敏度23.5 mV、频 率7080 ppm。见表2。表2两组疗效评价的比较组别n起搏时间(S)起搏阈值(V)R波振幅(mV)电极阻抗(。)钩状电极1645.3113.161.82+0.2111.23+3.21632+72盘状电极1832.61+12.53*1.85+0.1813.12+4.38613+58注：与钩状电极组相比，*P0.052.3并发症及处理在抢救过程中患者均耐受良好，两种钢丝电极均未发生心包填塞、严重心律失常等严重 并发症，电极使用过程中，均未发生电极脱位及其他起搏并发症，但钩状电极使用患者有3 例拔出体外后头端折断于体内。3.讨论院前心肺复苏成功率是评估急救水平的重要指标之一，提高心跳呼吸骤停患者院前复苏 成功率在体现院前急救医疗水平方面起重要作用囹。院前急救中发生心脏骤停和严重心律失 常的急危重症患者，由于其病情危重，不能搬动，恢复、维持有效地心脏搏动至关重要，但 胸外心脏按压的时效性及临床结果极不令人满意，而实施开胸后胸内心脏按压方法，要求的 条件高，对操作者水平要求高，很难在临床中推广。经静脉途径实施紧急心腔内起搏可有效 的提高起搏成功率，如姜文兵报道的经右颈内静脉的临时起搏，李宜富回报道的经左锁骨 下静脉的临时起搏，但上述方法耗时长，一般需耍5分钟，对操作者素质要求高，因此，抢 救成功率低，死亡率高。经胸壁紧急心脏起搏法在抢救各种原因引起的心跳骤停、致命性缓 慢性心律失常等方面的作用正日益受到重视7。同时，各种心脏临时起搏电极应用日益广泛， 目前国内临床上多采用单极起搏钢丝法，但现行单极起搏钢丝头端呈钩状，且临床使用存在 诸多不足之处，如电极容易折断，容易损伤心肌等。我们在以往工作的基础上，将钩状钢丝进行改造，研制出盘状钢丝，行经皮紧急心脏起 搏取得良好临床效果。在与钩状钢丝电极对照的临床观察中，我们发现，盘状电极在起搏阈 值、R波振幅等起搏参数上与钩状电极相当，但在起搏时间上显著优于钩状电极(尸V0.05)， 更能显著提高患者的临床有效率和复苏成功率0V0.05)，且与传统钩状电极相比具有以 下优点：技术简单便捷，无需在皮肤处切口，减少了患者的痛苦，同时对操作者要求低， 一般在进行5例手术后，即可以单独操作。起搏电极植入后，其头端可置于穿刺针腔体内， 能明显减少心肌损伤和出血，减低了损伤冠状动脉及静脉的概率，并可减少钢丝电极折断的 可能性。起搏钢丝植入心脏后，其环状电极富有弹性，随心搏而动，不易损伤心内膜。 在取出钢丝电极时，不易引起心肌损伤。经胸壁穿刺盘状钢丝电极紧急床旁心内膜起搏器， 可快速、高效、安全的进行急诊抢救，提高了急诊心脏骤停患者的抢救成功率，明显改善病 人的预后及生存质量，值得进一步推广。参考文献1邵孝供，郎景和.急救与自救M.北京:华夏出版社.1990.3-4. KAUSHIK V, LEON A R, FORRESTER J S, et al. Bradyarrhythmias temporary and permanent pacingJ.CritCare Med,2000,28:N121-123.3 胡佳林，谢助坤.钢丝钩状电极紧急床边心脏起搏术的临床运用J.临床心血管病杂 志,2001,17(5):228-228.4 黄子通.提高我国心肺脑复苏水平的措施与对策J.中华急诊医学杂志,2004,13(3):153-154.5 李宜富，罗林杰,等.经左锁骨下静脉床旁紧急临时起搏33例J.中国心脏起搏与心电生理杂 志,2003,17(1):14.6 姜文兵，林加锋，等.床旁应用普通电极导管经右颈内静脉紧急心脏临时起搏54例J.浙江临床医学,2006,8(1):67-68.7 刘少稳.对经皮体外无创性起搏的再认识J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15:207-209.