松滋市中医院中医护理教学

中医望、问、闻、切中医望、问、闻、切 四四 诊诊 松滋市中医院护理部 张大美望而知之谓之神 （难经六十一难）问而知之谓之圣闻而知之谓之工切而知之谓之巧一、问诊：主要包括：一般情况、主诉现病史、既往史、个人生活史、家族史。现病史：起病情况、病情演变、诊治经过、现在症状 十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因。疼痛的性质：胀痛、刺痛、走窜痛、固定痛、灼痛、绞痛、隐痛、重痛、酸痛、挚痛、空痛二、望诊：是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的诊察以测知健康状况，了解病情的一种方法。（一）整体望诊：对全身的神、色、形态进行扼要的观察。神：指“精神”“神气”，是人体生命活动总的外在表现，具体反映在人的目光、面色、表情、体态、言语、意识诸方面。神藏于心外侯于目，目为五脏六腑精气之所在，内通于脑，为肝之窍，心之使。神的表现可分为：得神、失神、假神、神乱（二）望色：皮肤的颜色和光泽 我国人的正常面色：红黄隐隐、荣润光泽、为气血和平精气内含，荣光外发的表现。五色诊：赤、青、黄、黑、白五色五色命脏：青为肝、赤为心、白为肺、黄为脾、黑为肾。五色主病：赤主热证，白色主虚证、寒证、失血证。青色主寒证、痛证、瘀证及惊风。黄色主虚证、湿证。黑色主肾虚证、淤血证、水饮证。望色十法：浮沉、清浊、微甚、散转、泽夭（三）望舌：即观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。舌面脏腑部位分属图 心肺居上故舌尖侯心和肺 脾胃居中故舌中则侯脾胃 肝胆之脉布胁肋舌之两边侯肝胆 肾居于下焦则舌根以侯肾1、舌质：神、色、形、态 舌神：舌之神气，人的生命活动在舌上的集中表现，从舌之荣枯。荣者：即舌的运动灵活，舌色红润、鲜明光泽。枯者枯晦而无光彩，舌质干枯、晦暗无光。舌色：舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫四类。淡红舌：舌色淡红润泽，不深不浅，其形成由于心血充足，阳气旺盛，鼓动血液荣于舌而色赤，而胃中甘淡之气亦上薰于舌，舌色淡红，平人之侯，红者心之气，淡者胃之气。淡白舌：较正常浅淡，红色少而白色偏多，主虚证、寒证。舌淡白稍胖嫩，有齿痕多为阳气虚衰。红绛舌：舌色红于正常舌者为红舌，深红者为绛舌，一般认为绛红舌多为红舌进一步发展所致。多因阳热亢盛，气血上雍于舌或热入营血，耗伤营阴，血液浓缩。亦可阴虚水涸，虚火上炎。红绛舌主热证。舌尖红者主心火亢盛。舌边红，肝胆热，舌中红中焦热，舌淡白挟红，虚火内盛。青紫舌：全舌均匀青色或紫舌，多因热毒炽盛深入营血，营阴受灼，气血不畅；或阴寒内盛，气血不畅，血脉淤滞，亦暴力外伤，气滞不通，淤血内阻。青紫舌主病有寒热之分，但总体因气血不畅淤血凝滞所致。舌形：舌质的形华。苍老舌：舌质形色坚敛，纹理粗糙而不柔和者，主实证热证。胖嫩舌：舌体较正常舌大的为胖舌，舌质纹理细致，浮浅娇嫩的为娇嫩舌。嫩舌多兼虚胖故常称胖嫩舌。多因脾肾阳虚，水湿不化，水饮痰湿阻塞舌络所致。胖嫩舌主病因其舌苔不同而有主病的虚实寒热之别。瘦瘪舌：舌体较正常舌瘦小而薄者，阴血亏虚。裂纹舌：舌面上有明显的裂沟，沟中无苔覆盖者，主精血亏虚，阴津耗损舌体失养。芒刺舌：舌体上高起如刺，主热盛。齿痕舌：舌体边缘有牙齿压迫的痕迹，多因脾阳虚衰，水湿内停。舌态：舌体运动时的状态。痿软舌：舌肌软弱，伸缩无力。强硬舌：舌体失其柔和，屈伸不便或不能转动。震颤舌：舌体不自主地颤动，动摇不宁。歪斜舌：舌体不正，伸舌时偏斜一侧。吐弄舌：舌伸口外，不能回缩者，或舌在口中动如蛇舔，上下左右，掉动不宁。常见于小儿智能发育不良或动风之先兆。短缩舌：舌体卷短，紧缩不能伸长者。另有先天性舌系带长的。主寒邪侵袭，热盛津伤，筋脉挛急等，是危重症的反映。2、望舌苔：舌苔和苔色两方面变化。苔质：舌苔的质地。包括苔之厚薄、润燥、腐腻、剥落、有根无根等。厚薄苔：凡透过舌苔能隐隐见到舌体之苔称薄苔，又叫见底苔。不能见到舌体的称厚苔。厚苔常因胃气上升，挟食浊痰湿病邪滞积于舌所致。润燥苔：一般舌苔润泽有津，干湿适度，谓之润苔，湿润而滑谓之滑苔。苔面干燥少津，望之枯涸称为燥苔。苔干而粗糙，扪之涩手为糙苔。苔面起裂为裂苔。苔燥属热证伤津，滑苔寒湿内侵，阳气虚不能化水。腐腻苔：苔质疏松，颗粒较大，舌边舌中皆厚，刮之易去为腐苔。其状如豆腐渣堆积舌面；苔质致密，颗粒细腻，舌边苔薄，舌中苔厚，刮之难去者为腻苔，主湿浊内盛。剥落苔：舌本有苔，忽然全部或部分剥脱无苔的，胃气胃阳亏损所致。有根无根：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从里生者为有根苔，又叫真苔，反映胃气兴衰。苔色：即舌苔之颜色，一般分白、黄、灰、黑。白苔：一般为正常之苔。亦主表证和寒证。黄苔：有淡黄、深黄和焦黄之分，主里证、热证，苔色越黄邪热愈重，淡黄为热轻，深黄热重，焦黄热结。灰黑苔：苔色呈浅黑色，为灰色、深灰色为黑苔，根据色泽浅深分灰、棕黑、焦黑、漆黑四种。黑为肾之本色，反映肾阳虚衰，越深越重。舌诊意义：判断正气盛衰，辨别病位浅深，区别病邪性质，推断病程进退，估计病情预后。舌 象简 称主 病舌 质舌 苔淡 红薄白淡红舌 薄白苔健康人，风寒表证，病较轻浅舌尖红（白苔）舌尖红 白苔风热表证，心火亢盛白腻而厚淡红舌 厚白腻苔湿浊痰饮内停，食积胃肠，寒湿痹证白似积粉淡红舌 积粉苔瘟疫初起，内痛白腐淡红舌 白腐苔痰湿内停，胃浊蕴热薄黄淡红舌 薄黄苔里热轻证黄干无津淡红舌 黄干苔里热伤津化燥，津枯血燥，胃肠干结黄腻淡红舌 黄腻苔里有湿热，痰浊内停化热薄黄兼淡黄淡红舌 黄白苔外感表证将要化热传里灰黑湿润淡红舌 灰黑润苔寒证阳虚淡 白无苔淡白舌 无苔久病阳衰，气血俱虚边薄白，中无苔淡白舌 中剥苔气血两亏，胃阴不足白苔淡白舌 白苔中阳不足，气血虚弱白腻淡白舌 白腻苔脾胃虚弱，湿痰停聚灰黑润滑淡白舌 黑润苔阳衰内寒，痰湿内停鲜 红白而干燥红舌 白干苔邪热入营伤津薄黄少津红舌 薄黄干苔里热证，津液已伤厚黄少津红舌 厚黄干苔气分大热，阴液耗损黄腻红舌 黄腻苔湿热内蕴，痰热互结绛 红焦黄干裂绛舌 焦黄苔邪热深重，胃肠结热黑而干燥绛舌 黑干苔热极伤阴无苔绛舌 无苔热入血分，阴虚火旺青 紫黄燥紫舌 黄燥苔阴血枯燥，虚火内燔白润紫舌 白润苔阳衰寒盛，气血凝滞（四）望小儿指纹浮露于小儿两手食指掌侧前缘的脉络，是手太阴肺经的一分支，故以诊寸口脉意义相似。1、方法：医生用左手握住患儿食指末端，以右手拇指侧部蘸水后，从指端向手掌方向推小儿食指掌侧前缘数次，用力须适中，使指纹显露，便以观察。2、正常指纹：在食指掌指横纹附近，淡红略紫，隐隐显露。3、病理指纹及主病：从纹位、纹形、纹色三方面。纹位变化：纹位是指纹出现的部位。风关、气关、命关。纹色变化：红紫辩寒热，纹色鲜红，多属外感风寒，纹色紫红多主热证，纹色青主风证、痛证，青紫或紫黑色属血络闭郁，纹色淡白，多属脾虚。主要有红、紫、青、黑、白等色变化。纹形变化：浮沉分表里，淡滞定虚实。指纹的浅深、粗细等变化。浮而明显，主表，沉隐不显主病在里，纹细而色浅淡属虚，纹粗而色浓滞属实。总之望小儿指纹要点就是：浮沉分表里，红紫辩寒热，淡滞定虚实，三关测轻重，纹形色相参，留神仔细看。三、切诊：包括切脉和按诊两个部分。（一）切脉：1、切脉部位：独取寸口法。寸口分寸、关、尺三部。寸口即腕后桡动脉，鱼际至高骨为寸，高骨为关，关后一指为尺。寸口脉分属脏腑 左手：寸 心、小肠 关 肝胆 尺 肾、膀胱右手：寸 肺、大肠 关 脾胃 尺 肾、三焦、命门2、切脉方法：手臂布指：病人坐位或仰卧位，伸出手臂放平，掌心向上，与心脏同高，很自然地置于脉枕的上面，覆手取脉，左手诊右脉，右手诊左脉，将中指按在掌后高骨（桡骨茎突）隆起的地方以定关位，食指按关前以定寸位，无名指关后定尺位。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重曰寻。3、正常脉象：三部有脉，缓而和匀，不浮不沉，不大不小，不疾不徐，不长不短，应指中和，意思欣欣，悠悠扬扬，是胃、神、根在脉象上的具体表现。脉有胃气：人体营卫气血，脏腑经络等一切生机的有无取决于胃气的有无，脉的不浮不沉，不疾不徐，从容和缓，节律一致，便为有胃气。凡病理脉象不论浮沉迟数但仍带有从容和缓之象也为有胃气。脉贵有神：是心血气脉充盈的反映。指脉象有力中带莹泽润滑。脉的有胃气有神都是脉具有冲和有力，清轻稳厚于肌肉之间，有胃即有神，难以截然分开。脉贵有根：根指脉气形成脉象的根本。“肾间动气”、“守邪之神”，建中立本，育气固形，使诸邪不能伤其身，有守其内而卫于其外的抗邪作用，尺脉不绝，往来息匀，表明肾间动气犹存，为有根之征候。脉之沉侯为根。沉取为阴，使阴既绝。则为无根，主病的困、重、危。4、病理脉象 浮脉：轻取即得，重按稍弱，如水上飘木。主表证，有力为表实，无力为表虚。沉脉：轻按不应，重按始得，如石沉水底。主里证，有力为里实，无力为里虚。迟脉：一息三至，脉来去极慢。主寒证，有力为寒实疼痛，无力为阳损虚寒。数脉：一息六至，脉流薄疾。主热证，有力为实热，无力为虚热，为阳热亢盛，阴液亏损病变。虚脉：轻按大而迟缓，稍加重按松软无力，甚至有一种极度空虚之感。主虚证，如暑伤元气，心虚血少。气血不足则脉虚。实脉：轻取重按，脉大且长，坚劲有力。主实证，热蕴三焦。脉 象特 征相类脉浮脉类轻取即得，举之有余，按之不足洪脉脉形阔大，来盛去衰濡脉浮细而软散脉浮大无根芤脉浮大中空，如按葱管草脉浮而博指，边实中空沉脉类重按始得，重手按至筋骨乃得伏脉推筋着骨才能触到弱脉极软而沉细牢脉沉按实大而弦长 迟脉类一息不足四至一息三至，来去极慢缓脉一息四至，脉来缓怠涩脉细而迟，往来难结脉往来缓，时一止复来数脉类一息六至，脉流薄疾疾脉脉来急数，一息七八至促脉来去数，时一止复来动脉数见于关，无头尾，如豆大虚脉类迟大而软，按之无力细脉脉细如丝，沉沉应指微脉极细而软，按之欲绝代脉动而中止，不能自还，因而复动短脉应指而回，不能满部实脉类脉大而长，应指有力滑脉往来流利，应指圆滑弦脉端直以长，如张弓弦紧脉往来有力，如转索无常长脉过于本位，如揭长竿末梢