常用急技术应用解剖

常用急救技术应用的形态学基础常用急救技术应用的形态学基础 气管切开术气管切开术人工呼吸术人工呼吸术胸外心脏按压术胸外心脏按压术 气管切开术气管切开术 TracheotomyTracheotomy 气管切开术是切开气管颈段前壁，插入一种特制气管切开术是切开气管颈段前壁，插入一种特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。解剖基础解剖基础气管以颈气管以颈V V切迹平面分为颈、胸两段，切迹平面分为颈、胸两段，3-53-5软骨环软骨环为为气管切开部位。气管切开部位。上上 环状软骨环状软骨 下下 胸骨上窝胸骨上窝颈段气管颈段气管 前前 皮肤、筋膜、甲状腺峡（皮肤、筋膜、甲状腺峡（2 4 环），环），无名动脉（无名动脉（78环）环）后后 食管食管 侧侧 甲状腺侧叶、喉返神经、颈动脉鞘及颈交甲状腺侧叶、喉返神经、颈动脉鞘及颈交 感干等内容。感干等内容。颈深筋膜颈深筋膜 deep cervical fascia 按位置分浅、中、深按位置分浅、中、深3 3层（名称层（名称*）1 1、浅、浅层层封套筋膜封套筋膜q封套筋膜形成的结构封套筋膜形成的结构2 2、气管前层、气管前层气管前筋膜气管前筋膜 两个肌鞘（斜方肌鞘、胸锁乳突肌鞘）两个肌鞘（斜方肌鞘、胸锁乳突肌鞘）两个腺鞘（下颌下腺鞘、腮腺鞘）两个腺鞘（下颌下腺鞘、腮腺鞘）两个间隙（胸骨上间隙、锁骨上间隙）两个间隙（胸骨上间隙、锁骨上间隙）贴于舌骨下肌群后面、甲状腺与气管颈部的前方贴于舌骨下肌群后面、甲状腺与气管颈部的前方 形成的结构有甲状腺鞘、颈动脉鞘形成的结构有甲状腺鞘、颈动脉鞘3 3、椎前层、椎前层椎前筋膜椎前筋膜贴于椎前肌、斜角肌、颈交感干等前方贴于椎前肌、斜角肌、颈交感干等前方 形成的结构形成的结构腋鞘腋鞘*气管颈部前方气管颈部前方由浅入深依次为由浅入深依次为 皮肤皮肤 浅筋膜浅筋膜 颈深筋膜浅层、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及其胸骨上间隙及其内的静脉弓内的静脉弓 舌骨下肌群舌骨下肌群 气管前筋膜气管前筋膜 甲状腺峡（平第甲状腺峡（平第24气管软骨前方）气管软骨前方）甲状腺下静脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉甲状腺最下动脉（平第（平第58气管软气管软骨前方）骨前方）气气 管管 切切 开开 术术 注意事项：注意事项：头应保持正中位置，并尽量后仰，使气管头应保持正中位置，并尽量后仰，使气管接近体表，以免伤及食管及周围的血管和神经；对幼接近体表，以免伤及食管及周围的血管和神经；对幼儿行气管切开时，应不低于第儿行气管切开时，应不低于第5气管软骨，以免伤及胸气管软骨，以免伤及胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等。腺、左头臂静脉和主动脉弓等。在颈深筋膜中层与气管颈段前面之间，有由颈脏器筋膜壁、在颈深筋膜中层与气管颈段前面之间，有由颈脏器筋膜壁、脏两层形成的气管前间隙，其中主要有甲状腺奇静脉丛、甲脏两层形成的气管前间隙，其中主要有甲状腺奇静脉丛、甲状腺下静脉，有时还有甲状腺最下动脉。作低位气管切开术状腺下静脉，有时还有甲状腺最下动脉。作低位气管切开术时，应注意此关系。在小儿，胸腺、头臂干、左头臂静脉甚时，应注意此关系。在小儿，胸腺、头臂干、左头臂静脉甚至主动脉弓均可于胸骨颈静脉切迹的稍上方越过气管前方，至主动脉弓均可于胸骨颈静脉切迹的稍上方越过气管前方，故施行小儿气管切开术时，更应注意上述解剖关系。故施行小儿气管切开术时，更应注意上述解剖关系。气管颈段的正常位置在近气管颈段的正常位置在近环状软骨处最浅，距皮肤环状软骨处最浅，距皮肤仅仅12cm；近胸骨颈静脉切；近胸骨颈静脉切迹处则可深达迹处则可深达34cm。但其。但其深、浅、长、短与头的俯深、浅、长、短与头的俯仰有密切关系：即头俯时，仰有密切关系：即头俯时，气管颈段位置深而较短；气管颈段位置深而较短；头仰时，其位置浅而较长。头仰时，其位置浅而较长。临床应用要点临床应用要点部位选择部位选择 施行横切口时，在环状软骨下方施行横切口时，在环状软骨下方23cm处，作一长约处，作一长约23cm切口。切口。施行直切口时，自甲状软骨下缘沿颈正中线至胸骨颈施行直切口时，自甲状软骨下缘沿颈正中线至胸骨颈静脉切迹。静脉切迹。横切口横切口纵切口纵切口体姿参考体姿参考 取仰卧头正中位。肩后垫枕，使头尽量后仰。取仰卧头正中位。肩后垫枕，使头尽量后仰。切开结构切开结构 切开皮肤、浅筋膜后，将颈前静脉牵开或切断结扎。切开皮肤、浅筋膜后，将颈前静脉牵开或切断结扎。可见颈白线，切开并分离两侧的舌骨下肌群，显露可见颈白线，切开并分离两侧的舌骨下肌群，显露甲状腺峡部，向上钩拉，暴露气管。沿颈中线切开甲状腺峡部，向上钩拉，暴露气管。沿颈中线切开第第35气管软骨环。插入套管并固定。气管软骨环。插入套管并固定。套管部件套管部件(1)(1)找不到气管找不到气管 术前将垫枕放置在肩背部，头应后仰并保持正术前将垫枕放置在肩背部，头应后仰并保持正中位置。术中力量要均匀对称，操作不要离开颈前正中线。中位置。术中力量要均匀对称，操作不要离开颈前正中线。(2)(2)切口周围皮下气肿切口周围皮下气肿 避免在浅筋膜层作过多地分离避免在浅筋膜层作过多地分离;切口不宜切口不宜缝合过紧。缝合过紧。(3)(3)纵隔气肿纵隔气肿 避免对气管旁组织不必要的分离。避免对气管旁组织不必要的分离。失误防范失误防范(4)(4)气胸气胸 切口不宜过低，避免损伤胸膜顶。切口不宜过低，避免损伤胸膜顶。(5)(5)出血出血 术中仔细寻我出血点，认真止血。术中仔细寻我出血点，认真止血。(6)(6)喉狭窄喉狭窄 手术切口不宜过高，应在第手术切口不宜过高，应在第2 2气笛软骨环以下，绝不气笛软骨环以下，绝不能切断环状软骨和第能切断环状软骨和第1 1气管软骨环气管软骨环(7)(7)损伤食管损伤食管 操作切勿偏离中线，切开气管时切勿过深，不要操作切勿偏离中线，切开气管时切勿过深，不要在病人咳嗽时下刀，最好采用弧形刀，向上挑开气管。在病人咳嗽时下刀，最好采用弧形刀，向上挑开气管。人工呼吸术人工呼吸术人工呼吸术是用人工方法维持和恢复肺通气的复苏技人工呼吸术是用人工方法维持和恢复肺通气的复苏技术，以抢救失去自主呼吸功能的病人。术，以抢救失去自主呼吸功能的病人。胸廓胸廓解剖基础解剖基础皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜胸廓外肌层胸廓外肌层胸廓与肋间肌胸廓与肋间肌胸内筋膜胸内筋膜组成组成:1212块胸椎、块胸椎、1212对肋、对肋、1 1块块胸骨和它们之间的连结胸骨和它们之间的连结胸壁层次结构胸壁层次结构肋间外肌肋间外肌肋间外膜肋间外膜肋间内肌肋间内肌肋间内膜肋间内膜肋间外肌肋间外肌肋间内肌肋间内肌肋间最内肌肋间最内肌一、胸膜腔与胸膜的概念 脏胸膜：脏胸膜：被覆于肺表面被覆于肺表面；壁胸膜：壁胸膜：被覆于胸壁内面、被覆于胸壁内面、纵隔侧面和膈上面。纵隔侧面和膈上面。3.胸膜腔胸膜腔 Pleural cavityPleural cavity：为脏胸膜和壁胸膜在肺根处相互延续，在左、右两肺周围分别形成的一个的两个潜在的、完全封闭的、呈负压、内有少量浆液的腔隙。1.1.肋胸膜肋胸膜2.2.膈胸膜膈胸膜3.3.纵隔胸膜纵隔胸膜4.4.胸膜顶胸膜顶:最高点可达锁骨内侧最高点可达锁骨内侧1/31/3上方上方23cm23cm。胸膜分部胸膜分部胸膜隐窝胸膜隐窝:胸膜腔在壁胸膜某些部分的返折处，留有一潜在性的间隙，即使在深吸气时肺缘也不会伸入其间，此间隙称。肋膈隐窝肋膈隐窝（肋膈窦）（肋膈窦）肋纵隔隐窝肋纵隔隐窝胸腔积液：胸腔积液：临床常在肩胛线或腋后线第临床常在肩胛线或腋后线第8 8 9 9肋间隙的下位肋的上缘穿刺。肋间隙的下位肋的上缘穿刺。穿刺层次：穿刺层次：浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜背阔肌背阔肌肋间外肌肋间外肌肋间内肌肋间内肌肋间最内肌肋间最内肌胸内筋膜胸内筋膜壁胸膜壁胸膜穿刺针进入：肋膈隐窝穿刺针进入：肋膈隐窝(costodiaphragmatic recesses)皮肤皮肤常选择在锁骨中线第常选择在锁骨中线第2 2、3 3肋间隙的中央穿刺。肋间隙的中央穿刺。穿刺的层次：穿刺的层次：皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜胸大小肌胸大小肌肋间外肌肋间外肌肋间内肌肋间内肌胸内筋膜胸内筋膜壁胸膜壁胸膜胸腔积气：胸腔积气：施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜胸壁肌胸壁肌肋间肌肋间肌 胸内筋膜胸内筋膜 壁胸膜壁胸膜胸廓运动与呼吸胸廓运动与呼吸膈肌膈肌Diaphragm Diaphragm 人工呼吸方法及体位：人工呼吸方法及体位：1 1、口对口人工呼吸法：患者仰卧，头后仰，托起、口对口人工呼吸法：患者仰卧，头后仰，托起下颌，将空气其口中到肺内，再利用肺的自动回下颌，将空气其口中到肺内，再利用肺的自动回缩，将气体排出。缩，将气体排出。2 2、举臂压胸法、举臂压胸法3 3、仰卧或俯卧压胸法、仰卧或俯卧压胸法临床应用要点临床应用要点口对口口对口人工呼人工呼吸吸1 1、口对口吹气应用左手轻按病人甲状软骨，以防、口对口吹气应用左手轻按病人甲状软骨，以防空气进入胃中；右手捏住病人鼻孔，以防鼻漏气。空气进入胃中；右手捏住病人鼻孔，以防鼻漏气。2 2、吹气时使病人上胸部轻度膨起即可，以防肺泡、吹气时使病人上胸部轻度膨起即可，以防肺泡破裂。破裂。3 3、操作宜有节奏，压力不可过猛，以防胸骨骨折、操作宜有节奏，压力不可过猛，以防胸骨骨折4 4、患者头部尽量后仰，托起下颌，以免舌后坠阻、患者头部尽量后仰，托起下颌，以免舌后坠阻塞呼吸道。塞呼吸道。失误防范失误防范胸外心脏按压术胸外心脏按压术 胸外心脏按压术也称为闭胸心按压术。它通过有节奏的将胸外心脏按压术也称为闭胸心按压术。它通过有节奏的将心挤压与胸骨与脊柱之间，使血液从心室排出，放松时胸廓借心挤压与胸骨与脊柱之间，使血液从心室排出，放松时胸廓借助弹性回缩加大了胸腔负压，静脉回心血量增加。如此反复按助弹性回缩加大了胸腔负压，静脉回心血量增加。如此反复按压，推动血液循环，恢复心的自动节律性。压，推动血液循环，恢复心的自动节律性。适应症适应症各种引起心跳骤停的原因：各种引起心跳骤停的原因：1.1.名种创伤、电击、溺水、窒息等突然的意外事件。名种创伤、电击、溺水、窒息等突然的意外事件。2.2.各种心脏病。各种心脏病。3.3.麻醉过深、药物过敏。麻醉过深、药物过敏。4.4.严重的酸中毒、高血钾或低血钾。严重的酸中毒、高血钾或低血钾。解剖基础解剖基础心的体表投影心的体表投影胸胸廓廓1.1.患者体位患者体位 患者仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，患者仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一硬板。则应在患者背部垫一硬板。临床应用要点临床应用要点在胸骨中下在胸骨中下1/3交界处。交界处。3.3.以手掌根部放在按压以手掌根部放在按压点上点上,另一手掌根部重叠另一手掌根部重叠在上在上4.双臂伸直双臂伸直,肩、肘、腕肩、肘、腕关节在一条直线上，用关节在一条直线上，用上身力量向下按压上身力量向下按压5.5.按压方向：向脊拄方向按压方向：向脊拄方向按压按压6.6.按压深度按压深度:胸骨前后径胸骨前后径1/31/2(1/31/2(成人成人45cm,45cm,儿童儿童34cm,34cm,婴幼儿婴幼儿2cm)2cm)7.7.按压频率按压频率:100:100次次/分分8.8.通气通气:按压比例按压比例:15:2:15:2心脏按压的有效指标心脏按压的有效指标l可触及大动脉搏动（颈、肱、股动脉）可触及大动脉搏动（颈、肱、股动脉）l瞳孔由扩大变缩小，对光反射出现瞳孔由扩大变缩小，对光反射出现l心跳复出心跳复出l口唇、甲床、面色转红口唇、甲床、面色转红l自主呼吸出现，肌张力增强或有不自主运动自主呼吸出现，肌张力增强或有不自主运动l心电监护上可见相应的心电波心电监护上可见相应的心电波失误防范失误防范 位置要正确，不能在心前区、位置要正确，不能在心前区、剑突下或左右胸腹部。剑突下或左右胸腹部。施术者站立姿势要适宜，用施术者站立姿势要适宜，用力要适度。力要适度。在施行心脏按压的同时，应在施行心脏按压的同时，应行人工呼吸及心内注射抢救行人工呼吸及心内注射抢救药物。药物。禁忌症禁忌症 1.明显的胸廓畸形明显的胸廓畸形 2.张力性气胸张力性气胸 3.心包积液心包积液 病人必须仰卧硬板床病人必须仰卧硬板床