血气分析调节呼吸机参数

如何根据血气分析结果调如何根据血气分析结果调节呼吸机参数节呼吸机参数北京医院呼吸内科北京医院呼吸内科 许小毛许小毛 血血 气气 分分 析析 血气分析血气分析（blood gas analysis）为什麽做血气分析？为什麽做血气分析？p判断呼吸功能判断呼吸功能p判断酸碱平衡判断酸碱平衡反映机体氧和指标反映机体氧和指标反映体液酸碱状态的主要指标反映体液酸碱状态的主要指标反映机体氧和指标反映机体氧和指标动脉氧分压（动脉氧分压（PO2)PaO2的临床意义的临床意义肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差（P(a)O2)血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2)95%80mmHg90%60mmHgP50 26mmHg95%80mmHg90%60mmHg75%45mmHg32%20mmHg动脉血氧含量（动脉血氧含量（aO2)临床意义临床意义p反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患者，患者，CaO2随随PaO2降低而降低，但降低而降低，但Hb正正常或升高；贫血、常或升高；贫血、CO中毒、高铁中毒、高铁Hb血症，虽血症，虽PaO2正常，正常，CaO2随随Hb的降低而降低。的降低而降低。p自自aO2vO2估测组织代谢状况估测组织代谢状况p根据根据Fick公式测心排血量（公式测心排血量（QT)p测肺内右左分流率测肺内右左分流率反映体液酸碱状态的主要指标反映体液酸碱状态的主要指标pH动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（PaCO2)碳酸氢根碳酸氢根（bicarbonate,HCO3-）实际碳酸氢根实际碳酸氢根（actual bicarbonate,AB)标准碳酸氢根标准碳酸氢根(standard bicarbonate,SB)AB与与SB剩余碱剩余碱（bases excess,BE）血气分析结果的判断及临床应用血气分析结果的判断及临床应用确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后 呼衰的病情分级及呼吸治疗呼衰的病情分级及呼吸治疗项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 60mmHg 50 80 80-40 40意识意识 清楚清楚 嗜睡，半昏迷嗜睡，半昏迷 半半-深昏迷深昏迷紫绀紫绀 +-+呼吸治疗呼吸治疗 一般吸氧一般吸氧 控制给氧控制给氧 机械通气机械通气 各型酸碱失衡各型酸碱失衡代酸酸碱平衡紊乱的诊断酸碱平衡紊乱的诊断p类型 pH pCO2 BE HCO3-p代酸 -p代酸代偿 -p代碱 -p代碱代偿 -p呼酸 -p呼酸代偿 -p呼碱 -p呼碱代偿 -呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节呼吸机常规参数设置呼吸机常规参数设置呼吸机参数的调定呼吸机参数的调定几种常用的通气方式几种常用的通气方式基本通气模式基本通气模式控制机械通气（控制机械通气（Controlled Mechanical Ventilation，CMV)p定义：患者接受与现已设定的定义：患者接受与现已设定的RR及及VT，患者的患者的吸气力不能触发呼吸机，呼吸机承担或提供全部吸气力不能触发呼吸机，呼吸机承担或提供全部的呼吸功。的呼吸功。p应用指征：应用指征：1 中枢神经系统功能障碍，自主呼吸减弱或消失。中枢神经系统功能障碍，自主呼吸减弱或消失。2 麻醉时麻醉时 3 重度呼吸肌衰竭重度呼吸肌衰竭 4 心肺功能储备耗竭心肺功能储备耗竭 5 对患者呼吸力学进行准确测定时对患者呼吸力学进行准确测定时pCMV的优缺点的优缺点 CMV时患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾时患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向的，向的，CMV则抑制患者的呼吸，此时可引起人机则抑制患者的呼吸，此时可引起人机对抗，增加呼吸功。长期应用可导致呼吸肌衰弱对抗，增加呼吸功。长期应用可导致呼吸肌衰弱和萎缩，造成撤机困难。和萎缩，造成撤机困难。辅助辅助/控制模式控制模式（Assist/Control Mode，A/C)p定义：呼吸机以预先设定的定义：呼吸机以预先设定的RR释放出预先设定的释放出预先设定的VT。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而通气机则负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功。完成其余的呼吸功。CMV与与A/C差别：差别：A/C时，患者自主呼吸能为呼吸时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。机感知，并产生呼吸。pA/C应用指征应用指征 1 呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸机衰竭不能完呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸机衰竭不能完成呼吸功。成呼吸功。2 呼吸中枢的驱动力正常，但由于呼吸功增加，呼吸中枢的驱动力正常，但由于呼吸功增加，呼吸机衰竭不能完成全部呼吸功。呼吸机衰竭不能完成全部呼吸功。3允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的正常的PaCO2。pA/C模式的优缺点：模式的优缺点：允许患者控制呼吸频率，保证最低的通气量和允许患者控制呼吸频率，保证最低的通气量和RR。与与SIMV相比，患者所作的呼吸功较少。相比，患者所作的呼吸功较少。缺点：患者在机械通气时常有焦虑、疼痛或神经缺点：患者在机械通气时常有焦虑、疼痛或神经精神因素，可导致呼碱，严重时抑制呼吸驱动力。精神因素，可导致呼碱，严重时抑制呼吸驱动力。另外，可影响血流动力学状态。另外，可影响血流动力学状态。同步间歇强制通气（同步间歇强制通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV)p定义：患者获得预先设定的定义：患者获得预先设定的VT和接受设置的和接受设置的RR，患者能触发自主呼吸，自主呼吸的患者能触发自主呼吸，自主呼吸的VT大大小与患者的吸气力量有关。小与患者的吸气力量有关。pSIMV的应用指征的应用指征 1 呼吸中枢正常，但呼吸肌不能胜任全部呼吸呼吸中枢正常，但呼吸肌不能胜任全部呼吸功。功。2 患者的临床情况已能允许设定自己的患者的临床情况已能允许设定自己的RR，以维持正常的以维持正常的PaCO2。3 撤离呼吸机。撤离呼吸机。pSIMV的优缺点：的优缺点：SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少人机对能与患者的自主呼吸相配合，减少人机对抗。抗。与与A/C相比，产生呼碱的可能性较小；对血流动相比，产生呼碱的可能性较小；对血流动力学影响小。力学影响小。缺点：缺点：1 若患者自主呼吸良好，会使若患者自主呼吸良好，会使SIMV频率增频率增加，超过预设频率；加，超过预设频率；2 同步触发的强制通气量，同步触发的强制通气量，再加上自主呼吸的再加上自主呼吸的VT可导致通气量增加；可导致通气量增加；3 若自若自主呼吸停止，可发生通气不足；主呼吸停止，可发生通气不足；4 自主呼吸存在自主呼吸存在可增加呼吸功。可增加呼吸功。压力支持压力支持（Pressure support，PSV)p定义：患者的自主呼吸再加上通气机释出预定吸定义：患者的自主呼吸再加上通气机释出预定吸气正压的一种通气。吸气时，通气机以预先设定气正压的一种通气。吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。定的压力。pPSV应用指征：应用指征：1 撤离通气机撤离通气机 2 降低人工气道和通气机管道相关的呼吸功，减降低人工气道和通气机管道相关的呼吸功，减少呼吸肌废用性萎缩。少呼吸肌废用性萎缩。pPSV的优缺点：的优缺点：优点：优点：1克服机械通气的相关阻力，降低耗氧量；克服机械通气的相关阻力，降低耗氧量；2 人机配合好；人机配合好；3 对对PaCO2和酸碱平衡的控制较和酸碱平衡的控制较好；好；4 平均气道压较低。平均气道压较低。缺点：缺点：1 VT多变，不能确保适当的多变，不能确保适当的VA。2 如有大如有大量气体泄漏，通气机不能切换到呼气相。量气体泄漏，通气机不能切换到呼气相。无创正压支持通气（无创正压支持通气（Noninvasive Pressure Positive Ventilation，NIPPV)p定义：也称双水平气道正压通气（定义：也称双水平气道正压通气（BiPAP)相相当于当于PSV+PEEP。为流量触发系统，不需建立为流量触发系统，不需建立人工气道。人工气道。VT、流速率和吸气时间均随患者流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设压力和肺的顺应性及气道阻的呼吸力量、所设压力和肺的顺应性及气道阻力而改变。力而改变。NIPPV治疗呼衰的机理pIPAP增加肺泡通气，改善呼吸机功能和降低呼吸增加肺泡通气，改善呼吸机功能和降低呼吸功耗从而纠正高碳酸血症。功耗从而纠正高碳酸血症。pEPAP能解除上气道阻塞，改善氧合及通过克服能解除上气道阻塞，改善氧合及通过克服（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸机疲劳。降低呼吸功，改善呼吸机疲劳。p除机械因素外，神经除机械因素外，神经-体液因素也可能发挥重要作体液因素也可能发挥重要作用。用。呼吸衰竭呼吸衰竭高碳酸血症高碳酸血症低氧血症低氧血症VT下降下降V/Q比例失调比例失调分流增加分流增加呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸功耗增加呼吸功耗增加IPAPEPAPEPAPpNIPSV的适应症：的适应症：1、慢性通气功能不全伴急性疾病发作造成的呼衰、慢性通气功能不全伴急性疾病发作造成的呼衰 2、慢性通气功能不全患者予以夜间呼吸支持、慢性通气功能不全患者予以夜间呼吸支持 3、SAS患者患者 4、有创、有创-无创序贯治疗无创序贯治疗 5、为避免气管插管或切开而提供通气支持、为避免气管插管或切开而提供通气支持p优点：优点：1 无须气管插管，可避免并发症无须气管插管，可避免并发症2 辅助吸气，减轻呼吸肌负荷辅助吸气，减轻呼吸肌负荷缺点：缺点：1 漏气漏气2 通气支持有限，不能帮助清除气道分泌物通气支持有限，不能帮助清除气道分泌物 临床事件分析及措施临床事件分析及措施低氧血症低氧血症p原因：原因：p1、管道脱落、漏气、管道脱落、漏气p2、吸氧浓度不合适、吸氧浓度不合适p3、痰液引流不畅、痰痂形成、痰液引流不畅、痰痂形成p4、呼吸机参数设置不合适：、呼吸机参数设置不合适：FIO2、PEEPp5、疾病因素、疾病因素机械通气时影响机械通气时影响PO2的因素的因素肺疾病肺疾病分泌物潴留、感染、气管痉挛、肺不张、分泌物潴留、感染、气管痉挛、肺不张、ARDS、心衰、液体过度负荷心衰、液体过度负荷心脏疾病心脏疾病混合静脉血混合静脉血PaO2降低降低药物药物血管扩张剂血管扩张剂气道压气道压平均气道压、平均气道压、PEEPFiO2纠正低氧血症的措施纠正低氧血症的措施目标：目标：FiO260mmHg，SaO290%1.增加增加FiO2，使使PaO2和和SaO290%达目标值以后，再逐渐减少达目标值以后，再逐渐减少2.加用加用PEEP，3.延长吸气时间，增加延长吸气时间，增加I:E，4.增加潮气量增加潮气量5.降低氧耗（退热、镇静）降低氧耗（退热、镇静）6.增加氧输送量（纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增增加氧输送量（纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增加心排量）加心排量）高碳酸血症高碳酸血症p原因：原因：p1 1、严重面罩漏气漏气（、严重面罩漏气漏气（NIV)NIV)p2 2、吸氧浓度过高、吸氧浓度过高p3 3、痰液引流不畅、痰痂形成、痰液引流不畅、痰痂形成p4 4、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管道漏气有无管道漏气p5 5、人、人-机对抗机对抗p6 6、通气不足、通气不足p7 7、疾病因素、疾病因素 通气不足措施通气不足措施