室性早搏的定位诊断与鉴别幻灯片

室性早搏的定位诊断与鉴别诊断室性早搏的定位诊断与鉴别诊断室性早搏室性早搏定义：定义：心室异位起搏点心室异位起搏点提早发放激动产生提早发放激动产生的早搏。的早搏。心电图特征：心电图特征：1.1.提前出现的提前出现的QRSQRS波群宽大畸形，时间波群宽大畸形，时间 0.12s 0.12s，其前无相关的心房其前无相关的心房PP波，波，T T波与主波方向相反。波与主波方向相反。2.2.多数伴完全代偿间歇。多数伴完全代偿间歇。室性早搏室性早搏SAA-VV=SAA-VV=代偿间期代偿间期联律间期联律间期2 2倍窦性间期倍窦性间期室早分类室早分类 根据起源部位不同而分类：根据起源部位不同而分类：（1 1）室间隔早搏）室间隔早搏 （2 2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 （3 3）右束支）右束支型型早搏早搏 （4 4）左束支）左束支型型早搏早搏 （5 5）左前分支）左前分支型型早搏早搏 （6 6）左后分支）左后分支型型早搏早搏 （7 7）心室前壁早搏）心室前壁早搏 （8 8）心室后壁早搏）心室后壁早搏室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:1.室间隔早搏室间隔早搏:早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRST波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRST波形大同小异，QRS时间小于110ms。2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。（二）发生机制发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRST波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。（三）心电图诊断目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRST波形基本相同。基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的QRS之前无相关的心房波。室间隔早搏室间隔早搏起源于室间隔上部，起源于室间隔上部，QRSQRS形态接近室上性形态接近室上性QRSQRS波群波群室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:2.右室流出道早搏右室流出道早搏（一）心电图特征：室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间120ms。（二）发生机制右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。（三）心电图诊断主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。右室流出道早搏右室流出道早搏室性早搏类似左束支阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。室性早搏类似左束支阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。IIII、IIIIII、aVFaVF导联高大导联高大R R波，波，V5V5、V6V6呈呈R R型型室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:3.右束支型早搏右束支型早搏:早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。（一）心电图特征室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。额面QRS电轴小于110。早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间120ms。（二）发生机制右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面QRS电轴正常或左偏。右束支型早搏右束支型早搏室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:4.左束支型早搏左束支型早搏（一）心电图特征室性早搏呈右束支阻滞图形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波宽钝；额面QRS电轴正常；室性早搏时间120ms（激动起自左束支主干近端）或120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。（二）发生机制由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:左前分支型早搏左前分支型早搏（一）心电图特征胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴110。（二）发生机制左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏110,呈左后分支阻滞图形。左前分支型早搏左前分支型早搏胸壁导联室性早搏呈右束支阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即胸壁导联室性早搏呈右束支阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I I、aVLaVL呈呈rSrS型，型，IIII、IIIIII、aVFaVF呈呈qRqR，电轴，电轴110110；室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:左后分支型早搏左后分支型早搏：（一）心电图特征1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形V1呈rsR型。V5、V6的S波宽钝不增深。2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45以上。（二）发生机制起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5导联S波增宽增深。QRS时间大于120ms，一般小于140ms。左后分支型早搏左后分支型早搏室性早搏电轴显著左偏，室性早搏电轴显著左偏，IIII、IIIIII、aVFaVF呈呈rSrS型，型，aVLaVL呈呈qRqR型；型；V1V1呈呈rsRrsR、rRrR型。型。V5V5导联导联S S波增宽增深。波增宽增深。QRSQRS时间大于时间大于120ms120ms，一般小于，一般小于140ms140ms。室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:心室前壁早搏心室前壁早搏（一）心电图特征胸壁导联V1V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主波向下。（二）发生机制发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。（三）心电图诊断依据V1V5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断。室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:心室后壁早搏心室后壁早搏：V1V6导联导联QRS波主波均向上。波主波均向上。（一）心电图特征V1V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。（二）发生机制发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1V5导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。（三）心电图诊断依据V1V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏室性早搏的鉴别诊断：室性早搏的鉴别诊断：室性早搏应与房性早搏伴室内差异传导室性早搏应与房性早搏伴室内差异传导进行鉴别。进行鉴别。室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传导进行鉴别。导进行鉴别。鉴别项目鉴别项目 房性早搏伴实相性室房性早搏伴实相性室内差异性传导内差异性传导 室性早搏室性早搏早搏前周期早搏前周期 较长较长 不一定，继发性室不一定，继发性室早可相对较长早可相对较长 P Ppp联率联率 短，短，pp波多在波多在T T顶峰顶峰或后支上或后支上无无p p 有关的逆有关的逆p p 常无常无 在在QRSQRS后，后，联率间期联率间期 短短不一定短不一定短 代偿间歇代偿间歇 多数不完全多数不完全 多数完全多数完全 前周期前周期-联律间期联律间期-代偿间歇关系代偿间歇关系 长长-短短-不完全不完全 不定不定-短短-完全完全 V1V1的的QRSQRS波形波形 多呈三相的右束支阻多呈三相的右束支阻滞图形（滞图形（rsRrsR）多呈单相或双相的多呈单相或双相的qRqR或或R R波波 QRSQRS时间时间 120140ms 120140ms 120140ms 120140ms QRSQRS波易变性波易变性 大大小（除外多源）小（除外多源）成对早搏成对早搏 往往第往往第1 1个早搏有差异个早搏有差异传导，第传导，第2 2个则无个则无 两个早搏均宽大畸两个早搏均宽大畸形形 室性融合波室性融合波 无无 可有（多发于舒张可有（多发于舒张晚期室早）晚期室早）房性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别房性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别成对成对APC-RBBB鉴别项目鉴别项目 交界性性早搏伴实相交界性性早搏伴实相性室内差异性传导性室内差异性传导 室性早搏室性早搏早搏前周期早搏前周期 较长较长 不一定，继发性室不一定，继发性室早可相对较长早可相对较长 提前出现提前出现有有P-波，波，P-R0.12S 无相关无相关P波波联率间期联率间期 短短不一定短不一定短 代偿间歇代偿间歇 不完全不完全 、完全、完全多数完全多数完全 V1V1的的QRSQRS波形波形 多呈三相的右束支阻多呈三相的右束支阻滞图形（滞图形（rsRrsR）多呈单相或双相的多呈单相或双相的qRqR或或R R波波 QRSQRS时间时间 120140ms 120140ms 120140ms 120140ms QRSQRS波易变性波易变性 大大小（除外多源）小（除外多源）同窦性同窦性QRS波起波起始向量始向量相同相同不同不同交界性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别交界性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别谢谢谢谢个人观点供参考，欢迎讨论部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！