药物不良事件RCAppt课件

药物不良事件药物不良事件根本缘由分析与质量改良根本缘由分析与质量改良报告单位：医务处报告单位：医务处报告时间：报告时间：工程简介 事件类型：药物不良事件 冠状动脉CT造影剂过敏性休克 发生时间：发生地点：放射科 小组活动次数：6次RCA小组组长：主要成员：医务部：放射科：药剂科：急诊科：麻醉科：内科：一、事件详细描画时时 间间过程描述过程描述9:509:50患者及其家属到放射科前台，护士接待患者，测心率，填写基本信息，登记。患者及其家属到放射科前台，护士接待患者，测心率，填写基本信息，登记。10:0010:00医生询问患者病史和过敏史，患者在医生询问患者病史和过敏史，患者在CTCT冠脉造影检查知情同意书冠脉造影检查知情同意书确认签字。医生签字确认签字。医生签字并开医嘱（检查过程所需药物）。护士执行医嘱，静脉留置针。并开医嘱（检查过程所需药物）。护士执行医嘱，静脉留置针。10:1510:15患者进入患者进入CTCT扫描室；技师连接心电监护，向患者讲解检查流程及需配合事项；按医嘱准备扫描室；技师连接心电监护，向患者讲解检查流程及需配合事项；按医嘱准备造影剂、盐水，并将高压注射器延长管和患者静脉留置针进行连接、确认静脉通畅；患者造影剂、盐水，并将高压注射器延长管和患者静脉留置针进行连接、确认静脉通畅；患者舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg。10:2010:20开始开始CTCT扫描、高压注射造影剂欧乃派克扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml50ml，生理盐水，生理盐水40ml40ml，流速，流速4.5ml/s4.5ml/s，完成检查；，完成检查；患者扫描中的心率为患者扫描中的心率为62-6462-64次次/分。分。10:2510:25患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130130次次/分，血压测不到，分，血压测不到，意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩吸氧，静脉注射地塞米松吸氧，静脉注射地塞米松5mg5mg。心率逐渐下降到。心率逐渐下降到4040次次/分，遂行胸外按压，使心率维持在分，遂行胸外按压，使心率维持在70-8070-80次次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这我们这里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！”。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦无患者。急诊当班医师只有一人。无患者。急诊当班医师只有一人。一、事件详细描画时时 间间过程描述过程描述10:28 10:28 麻醉科值班医师携带急救设备跑到麻醉科值班医师携带急救设备跑到CTCT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到箱跑到CTCT室。发现室。发现CTCT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素备药。再次推注肾上腺素1mg1mg、地塞米松、地塞米松10mg10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120120次次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CTCT室。随后赶来的急诊科主室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。将患者转运至急诊科抢救室。10:33 10:33 患者转到急诊抢救室后，心率患者转到急诊抢救室后，心率120120次次/分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。1010：3838患者心脏骤停，给予心肺复苏、抗过敏、抗休克。急诊科主任、护士长，患者心脏骤停，给予心肺复苏、抗过敏、抗休克。急诊科主任、护士长，CCUCCU三名医生参三名医生参加急救。同时，急诊科主任报告医务部。医疗主管到场，抢救有序进行。加急救。同时，急诊科主任报告医务部。医疗主管到场，抢救有序进行。12:38 12:38 患者复苏成功，生命指征平稳，转入患者复苏成功，生命指征平稳，转入CCUCCU。药物不良反响报告制度不落实急救设备管理不到位缺乏急救培训和演练医患沟通不良阶段1、2阶段6-9冠脉CT风险告知患者了解不充分造影剂轻度过敏已延续发生数起，无记录，无报告抢救流程可操作性差急救呼叫流程不明确急诊医师只需1人，遇到急诊忙碌，难以及时到现场急救 急救呼叫用语混乱急救制度不健全，职责不明晰放射科医生和技师心肺复苏不熟练急救车备药管理不规范无固定平板车造 影造 影剂 过剂 过敏敏根本缘由分析系统原因系统原因近端原因近端原因1、急救制度不合理无法落实、急救制度不合理无法落实急诊医师只有急诊医师只有1人人急救呼叫用语混乱急救呼叫用语混乱急救呼叫流程不明确急救呼叫流程不明确2、急救设备准备不充分、急救设备准备不充分CT室急救车药品不足室急救车药品不足静脉通道无输液准备静脉通道无输液准备转送无平板车转送无平板车3、缺乏急救训练和演练、缺乏急救训练和演练放射科医生和技师心肺复苏不熟练放射科医生和技师心肺复苏不熟练4、医患沟通不到位、医患沟通不到位患者有过敏史，问病史不详细患者有过敏史，问病史不详细冠脉冠脉CT风险告知不全风险告知不全放射科医生询问病史不细致放射科医生询问病史不细致5、药品不良反应报告（、药品不良反应报告（ADR）无报告制度无报告制度实施方案组织心肺复苏培训与考试造影剂不良反呼应急预案培训和考核全院应急演练急救车备药月查患者充分告知抽查总结实施情况继续改良目的制定院内急救预案完善造影剂不良反呼应急预案全院急救车备药规范化管理实施进度方案表系统原因系统原因对策对策负责部门负责部门开始时间开始时间完成时间完成时间急救制度不健全，职急救制度不健全，职责不清晰责不清晰1.1.制定院内急救预案制定院内急救预案2.2.完善造影剂不良反应应急预案完善造影剂不良反应应急预案医务部医务部2019.7.232019.7.232019.8.12019.8.1药物不良反应报告制药物不良反应报告制度不落实度不落实造影剂过敏反应报告专人负责造影剂过敏反应报告专人负责放射科放射科2019.7.232019.7.232019.8.12019.8.1急救设备管理不到位急救设备管理不到位1.1.全院急救车备药标准化管理全院急救车备药标准化管理2.2.固定平车位置固定平车位置护理部护理部医务部医务部药剂科药剂科设备部设备部2019.7.232019.7.232019.8.312019.8.31缺乏急救训练和演练缺乏急救训练和演练1.1.组织心肺复苏培训与考试组织心肺复苏培训与考试2.2.全院应急演练全院应急演练3.3.造影剂不良反应应急预案培训和考造影剂不良反应应急预案培训和考核核人力资源人力资源医务部医务部放射科放射科2019.8.12019.8.12009.2.282009.2.28医患沟通不到位医患沟通不到位1.1.修订冠脉修订冠脉CTCT风险告知书风险告知书2.2.强化医生充分告知，病人完全理解强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择和自主选择医务部医务部放射科放射科2019.8.12019.8.12009.2.282009.2.28参与部门：医务部、护理部、信息部、急诊科、内一科、内二科、外科、麻醉科、车队、检验科测试目的：应急反响才干和时间时间：一、12启动紧急呼叫号码XXX，通知参与科室，到急诊科抢救。二、12：10集合终了。三、存在问题：内:科迟到5分钟；广电中心传呼效率有待提高。应急演练考核记录小 结工程选择：发生药物不良事件资料搜集：调查事件经过、搜集原始记录患者告知书、放射科用药记录、急诊抢救记录分析缘由：鱼骨图改良措施及效果：修订和完善规章制度：院内急救预案、造影剂不良反呼应急预案、冠脉CT风险告知书实施全院急救车备药规范化管理培训与考核：心肺复苏、造影剂不良反响急救、全院应急演练存在问题与继续质量改良患者充分告知需求进一步加强和改良谢谢！