慢性肾炎、肾病综合征

LOGO肾脏疾病营养肾脏疾病营养治治 疗疗 肾脏的基本结构肾脏的基本结构皮质皮质髓质髓质肾盂肾盂肾盏肾盏输尿管输尿管肾小囊肾小囊肾小球肾小球肾单位肾单位 肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗1、排泄功能、排泄功能尿生成的三个环节：尿生成的三个环节：肾小球的肾小球的滤过滤过作用作用肾小管和集合管的肾小管和集合管的重吸收重吸收作用作用 肾小管和集合管的肾小管和集合管的分泌分泌作用作用滤过滤过-当血液流经肾小球时，当血液流经肾小球时，血液中除血细胞和大分血液中除血细胞和大分子蛋白质外，其他成分子蛋白质外，其他成分如如水、无机盐类、葡萄水、无机盐类、葡萄糖、尿素、尿酸糖、尿素、尿酸等物质，等物质，都可以由肾小球过滤到都可以由肾小球过滤到肾小囊腔内，形成肾小囊腔内，形成原尿原尿 肾小囊微穿刺抽取液肾小囊微穿刺抽取液体分析发现体分析发现,除蛋白质除蛋白质外，外，所含的成分及其浓度与所含的成分及其浓度与血浆基本一致血浆基本一致,而且渗透而且渗透压和压和pHpH值也与血浆近似值也与血浆近似。滤过的实验证据原尿原尿=血浆的血浆的超滤液超滤液重吸收重吸收:原尿流经肾小原尿流经肾小管时，其中对人体有用管时，其中对人体有用的物质，如的物质，如大部分水、大部分水、全部葡萄糖、部分无机全部葡萄糖、部分无机盐盐等，被肾小管重新吸等，被肾小管重新吸收回血液；而剩下的废收回血液；而剩下的废物，如尿酸、尿素、一物，如尿酸、尿素、一部分无机盐和水分等，部分无机盐和水分等，则由肾小管流出，形成则由肾小管流出，形成尿液尿液。肾小管与集合管的重吸收特点和方式肾小管与集合管的重吸收特点和方式 血浆血浆肾小球、肾小囊肾小球、肾小囊超滤液（超滤液（原尿原尿）180L 肾小管肾小管小管液小管液 肾小管、集合管后肾小管、集合管后 终尿终尿 1.5L 选择性重吸收选择性重吸收 全部被重吸收全部被重吸收（100%）：葡萄糖、氨基酸；：葡萄糖、氨基酸；大部分被重吸收大部分被重吸收（99%）：水、电解质如：水、电解质如 Na、l、HCO3等等;小部分被重吸收：尿素；小部分被重吸收：尿素；完全不被重吸收：完全不被重吸收：肌酐肌酐、尿酸尿酸。分分 泌泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物或血液中的指小管上皮细胞将自身代谢产物或血液中的某些物质通过分泌或转运的形式排入管腔的过程。某些物质通过分泌或转运的形式排入管腔的过程。远曲小远曲小管和集合管和集合管分泌管分泌K K+、H+、NH3 其他其他物质的分物质的分泌：如肌泌：如肌酐、青霉酐、青霉素等通过素等通过肾小管上肾小管上皮细胞分皮细胞分泌。泌。当肾脏出现疾患时，排泄功能受影响，各种代谢当肾脏出现疾患时，排泄功能受影响，各种代谢废物及毒物就会在体内聚积，从而引起各种临床废物及毒物就会在体内聚积，从而引起各种临床症状。症状。肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗a a、调节水分平衡、调节水分平衡 尿多、尿少及水肿等症状。尿多、尿少及水肿等症状。b b、维持体内电解质代谢及酸碱平衡、维持体内电解质代谢及酸碱平衡 各种代谢各种代谢紊乱，酸碱紊乱紊乱，酸碱紊乱2、调节功能、调节功能肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏的生理功能肾脏的生理功能a、分泌促红细胞生成素、分泌促红细胞生成素 肾性贫血肾性贫血b、活化维生素、活化维生素D 肾性骨病肾性骨病c、分泌肾素、分泌肾素 肾性高血压肾性高血压3、内分泌功能、内分泌功能1慢性肾炎营养治疗慢性肾炎营养治疗一、概一、概 述述（一）定（一）定 义义v以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本临床表以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本临床表现，伴不同程度的肾功能减退，最终将发展为现，伴不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组慢性肾衰竭的一组肾小球疾病肾小球疾病。（二）病因（二）病因v 病因不明，多由原发性肾小球疾病发展而病因不明，多由原发性肾小球疾病发展而来，仅少数由急性肾炎发展所致（来，仅少数由急性肾炎发展所致（15-20）（三）发病机制（三）发病机制v原发病的免疫炎症损伤。原发病的免疫炎症损伤。慢性化机制与高慢性化机制与高血压血压、高血脂、大量蛋白尿、高血脂、大量蛋白尿等非免疫因素有关。等非免疫因素有关。（四）临床特点（四）临床特点v蛋白尿（必有表现）；蛋白尿（必有表现）；v血尿（镜下或肉眼）；血尿（镜下或肉眼）；v水肿（眼睑及双下肢轻中度凹陷性）；水肿（眼睑及双下肢轻中度凹陷性）；v高血压（见于高血压（见于90以上病人）；以上病人）；v贫血（贫血（EPO生成减少）；生成减少）；v 肾功能损害（诱因可致急剧恶化）肾功能损害（诱因可致急剧恶化）。贫血面容下肢水肿下肢水肿（五）实验室检查（五）实验室检查v尿液尿液不同程度的血尿、蛋白尿，不同程度的血尿、蛋白尿，RBC和颗粒管型。和颗粒管型。v血液血液Ccr下降，下降，Scr和和BUN升高；红细胞和血红蛋升高；红细胞和血红蛋 白降低；补体白降低；补体C3正常或持续降低正常或持续降低8W不恢复。不恢复。vB B超超双侧肾脏对称性缩小、皮质变薄。双侧肾脏对称性缩小、皮质变薄。v病理病理肾活检可确定病理类型。肾活检可确定病理类型。（六）诊断依据（六）诊断依据v蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压史史1年、无论有无肾功能损害，排除继年、无论有无肾功能损害，排除继发性肾小球肾炎（发性肾小球肾炎（SLE、高血压肾损害）、高血压肾损害）者，即可确立诊断。者，即可确立诊断。二、营养代谢特点二、营养代谢特点v肾小球滤过肾小球滤过 内生肌酐清除率内生肌酐清除率，血肌酐和尿，血肌酐和尿素素 氮质血症氮质血症 v肾缺血肾缺血促红素促红素v食欲不好食欲不好 铁、叶酸和蛋白摄入铁、叶酸和蛋白摄入 v长期蛋白尿长期蛋白尿血白蛋白丢失，血白蛋白丢失，v食欲食欲 胃肠消化和吸收胃肠消化和吸收肾性贫血肾性贫血低蛋白血症低蛋白血症肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗 v低蛋白血症低蛋白血症血胶渗压血胶渗压v有效循环血量有效循环血量 液体潴留组织间隙液体潴留组织间隙v肾缺血肾缺血肾素分泌肾素分泌 继发性醛固酮继发性醛固酮 肾小管对水、钠吸收肾小管对水、钠吸收 水钠潴留水钠潴留 水肿水肿高血压高血压（一）营养治疗目的（一）营养治疗目的 营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减轻肾脏负担，增强抵抗力轻肾脏负担，增强抵抗力三、营养治疗原则三、营养治疗原则肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(二二)营养治疗原则营养治疗原则(1)保证能量供给保证能量供给v 能量来源以能量来源以碳水化合物碳水化合物和和脂肪脂肪为主为主v供给量为供给量为 20002200 kcal；也可；也可3035 kcal/(kgd)肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(二二)营养治疗原则营养治疗原则(2)根据病情控制蛋白质摄入量根据病情控制蛋白质摄入量 v摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，1 g/(kgd)为宜。优质蛋白为宜。优质蛋白50%v病情恶化或急性发作：病情恶化或急性发作：0.5-0.8 g/(kgd)v氮质血症：氮质血症：0.5g/(kgd)肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(3)限制钠盐摄入限制钠盐摄入v水肿、高血压者，水肿、高血压者，23g/d；v水肿严重，水肿严重，1000ml/d，不限钾；，不限钾；v尿量尿量1000mL/d或有高钾者应用低钾饮食；或有高钾者应用低钾饮食；v对肾性贫血可用含铁高食物，必要时补铁剂、对肾性贫血可用含铁高食物，必要时补铁剂、VB12、叶酸。、叶酸。v食用新鲜蔬菜水果，补充维生素食用新鲜蔬菜水果，补充维生素A、C和和B族族肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(三三)营养治疗原则营养治疗原则(5)水水 v出现浮肿和高血压时，要严格限水，出现浮肿和高血压时，要严格限水，1000ml/d。v在排尿量正常时，入水量不限，用日常饮食即可。在排尿量正常时，入水量不限，用日常饮食即可。（6）其他）其他 v食欲较好，可以活动的病人，每天进食欲较好，可以活动的病人，每天进3餐，应与餐，应与家人共同进餐。家人共同进餐。v食欲差，体质弱的病人，每天可进食欲差，体质弱的病人，每天可进45餐。餐。v忌用酒精类饮料和刺激性食物。忌用酒精类饮料和刺激性食物。(三三)营养治疗原则营养治疗原则2肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗 一、概一、概 述述 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗1 1、定义、定义 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗原发性肾病综合征原发性肾病综合征（1）大量蛋白尿）大量蛋白尿NS必备必备发生机制发生机制 GBM 电荷屏障破坏电荷屏障破坏 选择性蛋白尿选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000)孔径屏障破坏孔径屏障破坏 非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿(Alb,IgA,IgG.)肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗2、病理生理改变、病理生理改变（2）低白蛋白血症）低白蛋白血症NS病生理改变的中心环节，诊断必备病生理改变的中心环节，诊断必备 直接导致：水肿、高脂血症直接导致：水肿、高脂血症 直接影响：血容量、药代动力学直接影响：血容量、药代动力学成因：成因：白蛋白丢失白蛋白丢失（尿、胃肠？）（尿、胃肠？）综合结果综合结果 白蛋白分解白蛋白分解 白蛋白合成白蛋白合成 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗（3）高脂血症）高脂血症继发性改变：继发性改变：低血浆低血浆Alb肝脂蛋白合成肝脂蛋白合成 脂质蛋白清除脂质蛋白清除NS脂类异常特点：脂类异常特点：TC(TG)；LDL、VLDL、Lp(a)，HDL/N 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗（4）水肿）水肿NS常见症状：常见症状：可凹性（指压性）可凹性（指压性）发生机制：水、钠潴留发生机制：水、钠潴留低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降水、钠向组织水、钠向组织间隙渗透间隙渗透水肿水肿血容量下降血容量下降抗利尿激素抗利尿激素、醛固酮醛固酮 加重水肿加重水肿 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗NS NS 病理生理病理生理大量蛋白尿大量蛋白尿低白蛋白血症低白蛋白血症致病因素致病因素肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加脂代谢紊乱脂代谢紊乱高脂血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血容量血容量蛋白质分蛋白质分解代谢解代谢水分转入间质水分转入间质水肿水肿钠水潴留钠水潴留ADH ADH 醛固酮醛固酮 利钠素利钠素 近曲小管吸收钠近曲小管吸收钠3、临床表现、临床表现水肿：常为就诊原因（可凹性）水肿：常为就诊原因（可凹性）-眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾）眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾）一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白，一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白，食欲减退食欲减退,腹泻腹痛腹泻腹痛,高血压等高血压等 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗4、诊断：、诊断：大量蛋白尿：大量蛋白尿：（NS水平蛋白尿）水平蛋白尿）定性：定性：Upro3+定量：定量：低白蛋白血症：低白蛋白血症：血浆血浆Alb5.72mmol/L(220mg/dl)一定程度水肿一定程度水肿 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗二、营养代谢特点二、营养代谢特点 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗1 1、补偿丢失的蛋白质，尤其是白蛋白。、补偿丢失的蛋白质，尤其是白蛋白。2 2、供给充足的热量，以确保所摄入蛋白质的有、供给充足的热量，以确保所摄入蛋白质的有效利用，防止体内肌肉的分解代谢。效利用，防止体内肌肉的分解代谢。3 3、减轻水肿。减轻水肿。三、饮食治疗原则三、饮食治疗原则 肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗（二）（二）营养治疗原则营养治疗原则1.根据病情调节蛋白质摄入量根据病情调节蛋白质摄入量v肾功能尚好：肾功能尚好：（）（）g/（kgd）24小时尿蛋白小时尿蛋白丢失量。丢失量。优质蛋白优质蛋白50%，氮热比，氮热比1:200。v肾功能不全：限制蛋白质摄入，但全天蛋白质摄肾功能不全：限制蛋白质摄入，但全天蛋白质摄入量不应低于入量不应低于50g。v儿童肾病综合征：蛋白质供给量应在儿童肾病综合征：蛋白质供给量应在2g/（kgd）的基础上再增加的基础上再增加50，以满足生长发育的需要。，以满足生长发育的需要。肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗2.供给足够能量供给足够能量 v卧床休息，能量供给以（卧床休息，能量供给以（3035）kcal/（kgd）为宜，总量为为宜，总量为20002500kcal。v碳水化合物应占每日总能量的碳水化合物应占每日总能量的65%70%。肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗3.限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入 v根据病人水肿和高血压的不同程度，可给予低根据病人水肿和高血压的不同程度，可给予低盐、无盐或低钠饮食。盐、无盐或低钠饮食。v在使用大剂量激素治疗时，应严格限制食盐的在使用大剂量激素治疗时，应严格限制食盐的摄入量。摄入量。v水摄入量水摄入量=前一日尿量前一日尿量500800ml。肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗4.适量脂肪适量脂肪 v宜多选含多不饱和脂肪酸丰富的植物油作为脂肪宜多选含多不饱和脂肪酸丰富的植物油作为脂肪来源。来源。v每日膳食脂肪供给量为每日膳食脂肪供给量为5070g，占总能量的，占总能量的20%以下。以下。v严重高脂血症严重高脂血症:限制脂类的摄入量，采用低脂、限制脂类的摄入量，采用低脂、低胆固醇饮食，胆固醇摄入量应低于低胆固醇饮食，胆固醇摄入量应低于300mg/d。肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗5.补充矿物质、维生素及膳食纤维补充矿物质、维生素及膳食纤维v 应选择富含铁、钙和维生素应选择富含铁、钙和维生素A、维生素、维生素D、维生、维生素素C和和B族维生素的食物。族维生素的食物。v增加膳食纤维的摄入量，有助于降低血氨。增加膳食纤维的摄入量，有助于降低血氨。肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗四、食物选择四、食物选择（一）宜用食物（一）宜用食物 各种谷类、蛋类、禽类、肉类、蔬菜类、各种谷类、蛋类、禽类、肉类、蔬菜类、水果类及植物油等均可食用。水果类及植物油等均可食用。（二）忌（少）用食物（二）忌（少）用食物 如病情需要限制钾、钠摄入量时，饮食应限如病情需要限制钾、钠摄入量时，饮食应限盐，忌用咸菜、含盐挂面、腌菜等及含钾量高盐，忌用咸菜、含盐挂面、腌菜等及含钾量高的蔬菜、水果。忌食动物油、辣椒、芥末、胡的蔬菜、水果。忌食动物油、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物。椒等刺激性食物。