2型糖尿病的临床药物治疗指导

2型糖尿病的药物治疗糖尿病的流行病学我国2型糖尿病患病率10.4%肥胖人群患病率升高2倍未诊断糖尿病比例达63%糖尿病的诊断和分型空腹血糖、随机血糖或OGTT后2h血糖是主要诊断依据，没有糖尿病典型症状者必须重复检测按病因分为：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病糖尿病的诊断2型糖尿病的综合控制目标2型糖尿病高血糖的治疗途径口服降糖药的分类口服降糖药的分类格列本脲格列本脲格列美脲格列美脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈米格列奈米格列奈二甲双胍二甲双胍罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮恩格列净恩格列净卡格列净卡格列净西格列汀西格列汀沙格列汀沙格列汀维格列汀维格列汀阿格列汀阿格列汀阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖米格列醇米格列醇双胍类二甲双胍二甲双胍适应证：适应证：症状轻、体型肥胖的症状轻、体型肥胖的型糖尿病患者型糖尿病患者抑制肝糖原异生，降低肝糖输出；增加周围组织对抑制肝糖原异生，降低肝糖输出；增加周围组织对葡萄糖的利用；抑制肠壁细胞摄取葡萄糖葡萄糖的利用；抑制肠壁细胞摄取葡萄糖不良反应主要为胃肠道反应：偶见恶心、呕吐、腹不良反应主要为胃肠道反应：偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、消化不良、乏力等泻、腹痛、腹胀、消化不良、乏力等禁忌症：肾功能不全（血肌酐男性禁忌症：肾功能不全（血肌酐男性132.6umol/L，女性女性123.8umol/L，或预估肾小球滤过率，或预估肾小球滤过率45ml/分）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受重大手分）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受重大手术者，造影检查使用碘化对比剂时停用二甲双胍术者，造影检查使用碘化对比剂时停用二甲双胍用法：口服，开始一次用法：口服，开始一次0.25g，一日，一日23次，以后次，以后根据疗效逐渐加量，一般每日量根据疗效逐渐加量，一般每日量11.5g，最多每日，最多每日 不超过不超过胰岛素促泌剂磺脲类磺脲类药物药物 格列本脲：长效强效格列本脲：长效强效 每次每次1.252.5毫克，每日毫克，每日13次，餐前半小时次，餐前半小时 口服，最大用量每次口服，最大用量每次5毫克，每日毫克，每日3次次 格列美脲：长效、双通道排泄、格列美脲：长效、双通道排泄、初始剂量为初始剂量为12毫克，每日毫克，每日1次，早餐前服，一次，早餐前服，一 般每日剂量为般每日剂量为14毫克，最大不超过毫克，最大不超过68毫克。毫克。格列齐特：中效格列齐特：中效 开始每日开始每日4080毫克，每日毫克，每日12次，餐前半小次，餐前半小 时口服，每日最大剂量为时口服，每日最大剂量为320毫克，分毫克，分23次服用次服用 格列齐特缓释片：每片格列齐特缓释片：每片30毫克，每日剂量范围毫克，每日剂量范围30120毫克，毫克，每日每日1次给药，早餐前服用次给药，早餐前服用胰岛素促泌剂磺脲类磺脲类药物药物 格列吡嗪：短效格列吡嗪：短效 每次每次2.55毫克，每日毫克，每日3次，餐前半小时服用，次，餐前半小时服用，每日最大剂量为每日最大剂量为30毫克，老年患者不超过毫克，老年患者不超过20毫克为宜毫克为宜 格列吡嗪控释片：每片格列吡嗪控释片：每片5毫克毫克 起始剂量为起始剂量为5毫克，每日毫克，每日1次，与早餐同服，常用剂量为次，与早餐同服，常用剂量为 510毫克毫克/天，最大剂量为天，最大剂量为20毫克毫克/天天 格列喹酮：短效、胆道排泄为主格列喹酮：短效、胆道排泄为主 每次每次30毫克，每日毫克，每日3次，每日最大剂量次，每日最大剂量180毫克。毫克。不良反应：严重的不良反应：严重的低血糖低血糖、体重增加、体重增加胰岛素促泌剂磺脲类磺脲类有轻度肾功能不全的糖尿病患者宜选用格列喹酮有轻度肾功能不全的糖尿病患者宜选用格列喹酮；老；老年人宜选用作用温和的降糖药如糖适平、达美康；对年人宜选用作用温和的降糖药如糖适平、达美康；对于年龄轻、血糖较高、经济不富裕的于年龄轻、血糖较高、经济不富裕的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，可以选用降糖效果好、价格便宜的优降糖；对一般磺可以选用降糖效果好、价格便宜的优降糖；对一般磺脲类药物失效的糖尿病患者，可换用最新第三代磺脲脲类药物失效的糖尿病患者，可换用最新第三代磺脲类的格列美脲，它具有独特的胰外降糖作用，对继发类的格列美脲，它具有独特的胰外降糖作用，对继发性磺脲类药物失效的性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者可能仍然有效。型糖尿病患者可能仍然有效。胰岛素促泌剂格列奈类格列奈类非磺脲类促胰岛素分泌剂，通过与胰岛非磺脲类促胰岛素分泌剂，通过与胰岛细胞膜上的细胞膜上的磺酰脲受体结合，刺激胰岛素分泌，从而有效地控制磺酰脲受体结合，刺激胰岛素分泌，从而有效地控制餐后高血糖餐后高血糖。药物药物 瑞格列奈瑞格列奈：每次：每次0.5mg，进餐前服药，进餐前服药(0-30分分)，不进餐不服，不进餐不服 药，最大单次剂量为药，最大单次剂量为4mg，最大日剂量不超过，最大日剂量不超过16mg 那格列奈那格列奈：每次：每次120mg，每日，每日3次，于餐前立即或餐前次，于餐前立即或餐前30分分 钟内服用，进餐服药，最大剂量为每日钟内服用，进餐服药，最大剂量为每日360mg 米格列奈米格列奈：通常每次通常每次10mg，每日，每日3次，次，餐前餐前5分钟内口服分钟内口服不良反应：低血糖、视觉异常、胃肠道反应、不良反应：低血糖、视觉异常、胃肠道反应、肝功肝功 酶指标升高酶指标升高噻唑烷二酮类增强机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛增强机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛细胞功能；具有延缓糖尿病进展的潜力细胞功能；具有延缓糖尿病进展的潜力适应症：通过饮食和运动、单用二甲双胍或磺适应症：通过饮食和运动、单用二甲双胍或磺脲类药物、单用胰岛素控制不佳的脲类药物、单用胰岛素控制不佳的2型糖尿病型糖尿病药物药物罗格列酮罗格列酮：初始剂量一日：初始剂量一日4mg，每日一次或分两，每日一次或分两 次口服，最大推荐剂量为每日次口服，最大推荐剂量为每日8mg吡格列酮吡格列酮：起始剂量：起始剂量15或或30mg，最大剂量为每日，最大剂量为每日 45mg，每日一次，早餐前服用，每日一次，早餐前服用不良反应：不良反应：肝毒性、水肿、加重心功能不全肝毒性、水肿、加重心功能不全-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制肠黏膜上的-葡萄糖苷酶，使淀粉分解为葡萄糖的速度减缓，减少和延缓小肠对葡萄糖的吸收，以降低血糖，对餐后高血糖的作用比较明显。常用药物阿卡波糖：50-100毫克，每日3次，与饭同服。伏格列波糖：0.2-0.3毫克，每日3次，与第一口饭 嚼碎同服米格列醇：50-100毫克，每日3次，与第一口饭嚼 碎同服。不良反应：腹胀、肠胀气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐二肽基肽酶4抑制剂 抑制肠道DDP-4，提高肠促胰岛素：胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的水平，以葡萄糖依赖的方式促进胰岛细胞分泌，抑制胰高糖素分泌常用药物西格列汀：西格列汀：100mg，每日，每日1次次沙格列汀：沙格列汀：5mg，每日，每日1次次维格列汀：每次维格列汀：每次50mg，早晚各给药，早晚各给药1次次阿格列汀：阿格列汀：25mg，每日，每日1次次利格列汀：利格列汀：5mg，每日，每日1次次不良反应：胃肠道反应、鼻咽炎、上呼吸道感染、头痛、皮炎、胰腺炎、肝肾功能损害钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂作用于肾脏近曲小管的SGLT-2，抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖常用药物恩格列净：恩格列净：早晨10 mg，每日1次，空腹或进食后 给药，如耐受，剂量可以增加至25 mg卡格列净：卡格列净：100mg，每日1次，晨服，如耐受，可 增至300mg，每日1次达格列净：达格列净：起始剂量5mg，每日1次，晨服，不受 进食限制，如耐受，可增加至10mg每日1次 不良反应包括：生殖系统霉菌感染、泌尿系统感染、容量不足、酮症酸中毒等。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂激动GLP-1受体，以葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能抑制食欲和摄食，延缓胃排空常用药物利拉鲁肽：利拉鲁肽：起始剂量每天0.6mg，1周后，剂量增 至1.2mg，每日剂量不超过1.8mg，皮下注射艾塞那肽：艾塞那肽：每次5ug，每日2次，在早餐和晚餐前 60分钟内，皮下注射；在治疗1个月后剂量可 增加至每次10ug，每日2次 不良反应包括：胃肠道反应、恶心呕吐等。胰岛素的常规治疗途径胰岛素的分类胰岛素的起始剂量胰岛素的起始剂量预混胰岛素预混人胰岛素和预混胰岛素类似物；每日1次预混胰岛素，起始剂量为：0.2U/kg.d，晚餐前注射，根据患者空腹血糖水平调整用量，3-5天调整一次，每次调整1-4U，直至空腹血糖水平达标；每日2次预混胰岛素，起始剂量为：0.2-0.4U/kg.d，按1:1分配到早餐前和晚餐前注射。胰岛素的常规治疗途径2型糖尿病合并心脑血管疾病：调脂治疗2型糖尿病合并心脑血管疾病：降压治疗2型糖尿病合并心脑血管疾病：抗血小板治疗老年糖尿病血糖、血压、血脂治疗建议